扬州市医疗保障政策问答：职工基本医疗保险篇

wfchengyzzs 2023-10-19 发布于江苏

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哪些人员参加职工医保？

A: 职工应当参加职工基本医疗保险。具有本市户籍、持有本市居住证或港澳台居民居住证的下列人员，均可以灵活就业人员个人身份自愿参加职工医保：（1）无雇工的个体工商户；（2）未在用人单位参加职工医保的非全日制从业人员、新业态从业人员；（3）自谋（自由）职业者；（4）其他灵活就业的人员。

职工医保缴费基数怎么规定？

A: 职工基本医疗保险（含生育保险）由用人单位和参保人员共同缴纳，缴费基数按照社会保险缴费基数执行。灵活就业人员参加职工基本医疗保险按照我市规定的缴费基数执行。

职工医保缴费比例是多少？2023年阶段性降低费率后，缴费比例是多少？

A:职工基本医疗保险（含生育保险）缴费比例为：用人单位8.5%，参保人员个人2%，同时用人单位按1%的比例、参保人员个人按6元/每月（包括在职、退休人员）缴纳大病医疗救助。灵活就业人员医疗保险按10%的比例缴费，其中9%为职工基本医疗保险，1%为大病医疗救助（退休人员个人按6元/每月）。

从2023年2月7日起，阶段性降低职工基本医保单位缴费费率1个百分点，费款所属期从2023年3月开始，实施期限为一年。职工基本医保单位缴费费率由8.5%降为7.5%，个人缴费费率 2%不变；灵活就业人员职工基本医保缴费费率由9%降为8%。

从2023年2月7日起，职工大病医疗救助单位缴费费率由1%调整为0.2%，灵活就业人员大病医疗救助缴费费率同步由1%调整为0.2%，费款所属期从2023年3月开始，实施期限暂定一年。

办理享受退休人员职工医保待遇，规定的缴费年限是多少？

A:职工依法办理退休手续、参加职工基本医疗保险的灵活就业人员达到国家规定的退休年龄时，参加职工基本医疗保险累计缴费年限（包含按照国家规定认可的视同缴费年限和实际缴费年限）男性满二十五年、女性满二十年的，按照规定享受退休人员基本医疗保险待遇；未达到规定年限的，可以继续按月缴费至规定年限后享受退休人员基本医疗保险待遇，继续缴费期间享受在职职工基本医疗保险待遇，也可以按照规定一次性缴纳至规定年限后享受退休人员基本医疗保险待遇。

办理职工医保退休因缴费年限不足，一次性费用补缴标准公式是什么？

A:补缴标准公式：办理享受职工基本医疗保险退休待遇手续时我市当期医疗保险缴费基数下限×用人单位职工基本医疗保险缴费比例8.5%×70%。补缴的医疗保险费全部进入统筹基金，不划个人账户，补缴年限只计算缴费年限，不享受医疗保险待遇。

确有困难的，经本人申请，可参照灵活就业人员标准按月继续缴纳职工医保至规定年限，在继续缴费期间，缴费基数和缴费比例按灵活就业人员标准同步执行，享受在职人员职工医保待遇，医保个人账户划账比例按在职人员的标准划入；继续缴费至规定年限，按规定办理职工医保退休手续后，享受退休人员职工医保待遇。

我市门诊报销待遇标准是什么？

A:扬州市职工医保普通门诊费用统筹保障（以下简称门诊统筹）政策，已于2023年1月1日实施，门诊统筹覆盖职工医保全体参保人员（含参加住院医疗保险或单建统筹人员），参保人员不需要另行缴费。参保人员在定点医院普通门诊以及在符合条件的定点零售药店门诊处方外配购药的政策范围内（国家和省基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围及支付标准）医疗费用，超过起付标准的，纳入门诊统筹基金支付范围按规定结算。

一个医保结算年度内，参保人员发生的政策范围内普通门诊医疗费用，统筹基金的起付标准、支付比例和最高支付限额按以下标准执行（单位：元）：

注：上表中一级医院含乡镇卫生院、社区卫生服务中心、18家农村区域性医疗卫生中心。

新的职工医保个人账户划账标准是什么？

A:一是在职职工。2023年1月起，在职职工缴纳的基本医疗保险费按月计入本人个人账户，计入标准为本人参保缴费基数的2%，单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金。

二是退休人员。分两步走，第一步：2023年1月1日起实行一年过渡期，退休人员个人账户按月定额划入，计入标准为2022年本人个人账户划入总额的月平均数；第二步：2024年1月1日起，根据省级层面制定的退休人员个人账户划入方案，稳妥实施全市统一的退休人员个人账户计入办法。

哪些门诊费用不纳入职工医保门诊共济保障支付范围？

A:（1）职工住院期间发生的门诊费用；（2）按职工医保门急诊、门诊慢性病、门诊特殊病、门诊医疗保障、“双通道”用药保障纳入政策支付后的个人自付费用；（3）其他不符合职工医保政策规定的医疗费用。

职工医保个人账户“家庭共济”如何办理？

A:办理步骤：

（1）下载并登录“江苏医保云”APP。

（2）点“我要办”栏的“更多”，再点击“家庭共济”。

（3）点“共济账户绑定”，按提示输入信息并签名提交。

完成后可在“共济账户授权记录查询”中查看家庭共济情况。

职工医保住院待遇标准和报销比例是什么？

A: （1）起付标准

（2）报销比例

职工基本医疗保险：一个医保结算年度内，政策范围内住院医疗费用起付标准至6万元部分由职工基本医疗保险基金按报销比例支付，报销比例分别为：

职工大病医疗救助：一个医保结算年度内，政策范围内住院医疗费用6万元以上至30万元部分由职工大病医疗救助基金按报销比例支付，报销比例分别为：一级医院92%、二级医院88%、三级医院86%。

职工医保门诊特殊病和门诊慢性病待遇标准是如何规定的？

慢性肾功能衰竭门特参保人员进行血液透析治疗的，一个医保结算年度内，门诊和住院的血液透析、血液滤过、血液透析滤过、血液灌流、无肝素血液透析基本医疗保险累计次数不超过157次，其中血液灌流累计次数不超过12次。职工医保参保人员血液透析每次400元、个人自付30元，血液透析滤过每次650元、个人自付100元，其他血液透析治疗费用报销比例按住院标准执行。

严重精神障碍门特参保人员，其政策范围内严重精神障碍医疗费用不设起付标准，报销比例按住院标准执行。

职工医保门诊慢性病、门诊特殊病定点医院包括哪些？

职工医保门诊保障病种待遇标准是如何规定的？

职工医保门诊慢性病、门诊特殊病、门诊保障相关病种办理流程是什么？

A:参保人员办理相应门特申请后，若需变更定点医药机构，可持社会保障卡、身份证或医保电子凭证，至扬州市门特定点审批医院或医保经办机构办理定点医药机构变更，一年最多可变更2次。

职工大病补充保险保障范围是什么，报销比例是多少？

A:在职工大病补充保险保障范围是：一个医保结算年度内，住院（含家庭病床）及门诊特殊病经基本医疗保险及大病医疗救助政策报销后，超过职工大病补充保险起付标准个人负担的合规医疗费用。职工大病补充保险合规医疗费用按费用分段确定报销比例，并实行累加补偿，报销起付标准定为1.5万元，不设最高支付限额。具体为：

参保职工按省、市规定享受特殊药品政策后，其特殊药品医疗费用个人自付部分不再纳入职工大病补充保险报销范畴。

哪些参保职工可以申请建立家庭病床，怎样申请，如何报销？

A: （1）符合以下条件之一，因住院治疗有困难而又适合在家庭治疗的参保人员，可申请建立家庭病床：

——严重心脑血管致肢体肌力在3级及以下者；

——骨折牵引固定需卧床治疗者；

——恶性肿瘤晚期且行动不便者。

（2）符合条件的参保人员可自行选择具有家庭病床服务资格的定点医疗机构，由本人申请，参保人员家属可持患者相关病史资料、社会保障卡、出院记录和相关检查报告，到所选择的家庭病床定点医疗机构申请收治。

定点医疗机构的家庭病床责任医师根据参保患者的病情确定需要建床的，提出初步意见，将参保患者真实资料（包括姓名、社会保险号码、病情、家庭住址及联系方式等）报医保经办机构核准备案，领取相应的《家庭病床服务卡》，办理建床登记手续，开设家庭病床。

（3）每一结算年度内第一疗程（一疗程一般不超过两个月）起付线为200元，以后每一疗程起付线为100元；建床期间发生的起付标准以上的符合医保政策范围的医疗费，由医保基金和个人按比例共同分担，起付标准以上个人支付比例为：一级医院8%、二级医院12%、三级医院14%，每一结算年度内符合医保政策范围的医疗费用封顶线为1万元。