胡希恕大柴胡加生石膏汤医案

【组成】柴胡24g，黄芩9g，生姜9g，大黄6g，白芍9g，大枣4枚，半夏12g，枳实12g，生石膏45~120g。

【功用】攻逐内热，表里两顾。

【适应证】寒热往来，口苦烦躁，咽干口渴，胸胁苦满，心下痞硬拒按，大便干燥，舌苔黄，舌质红，脉弦数。

【胡希恕医案与临证心得】此方证多见于肺炎3~4天，更多见于强行发汗而热不退者。与前方相比，同是三阳合病，此是阳明里实热明显者。病初传少阳，势须人参、生姜、甘草等补中益气，既防邪侵入里，又助正祛邪于外。但已并于阳明，则须大黄兼攻里，人参之补，甘草之缓反非所宜，故去之。又因里热明显而再加生石膏。若再见口渴甚者，可更加麦冬、干地黄。若大便秘结甚者，加芒硝12g冲服。

【解读赏析】小柴胡汤加生石膏主要是用黄芩、生石膏清热的，没有多少水，津液虚，宜清热。大柴胡加生石膏证是湿热，不能用人参助湿，湿病讲究分利，宜将湿热分隔，使湿热不能相互为用，易为各个击破。

伤寒热是无形的，湿是有形的，热附于湿，无形加诸于有形湿热当然是有形的，那就是实热证了，那么连湿带热一起攻就是了，大黄攻下，大黄不仅下热，也下痰，釜底抽薪。患者大便干时，怎样区别是小柴胡加生石膏证还是大柴胡加生石膏证，无论是小柴胡加生石膏证还是大柴胡加生石膏证都是太阳阳明同病，都有口渴的可能性，胡先生那要看有没有其他的证候，小柴胡加生石膏证大便干是因为津液虚，这是阳微结，阳微结是带阴证转机的，所以通常患者没有大热，也没有大汗，而大柴胡加生石膏证大便干往往就是阳明内结，有潮热，手足汗出，这是区别所在。

一次，一位颌下淋巴肿大的患者，胡先生给予了小柴胡汤加生石膏，学生不解其意问道：“该患者无口渴为什么加生石膏啊?”因诊务忙，胡先生只是说：“这里的生石膏不但起清热作用，而且还有解凝作用。”何为解凝?遗憾未听胡先生亲授，但从临床治验病案中可窥其大概。大凡急、慢性疾病，如见红肿热痛、淋巴肿大者胡先生常用生石膏。如急性腮腺炎常用小柴胡汤加生石膏60~90g(二两至三两)；急性化脓性扁桃体炎常用小柴胡汤加生石膏、蒲公英、桔梗等；急、慢性睾丸肿大常用小柴胡汤加生石膏、陈皮、生薏苡仁等，所用治例皆收捷效。由此可看出，其所说解凝，当指因热而形成的凝结，也即阳明热结。前人也有类似的论述，如张锡纯认为“石膏之性，又善清咽喉之热”，遇“其颌下连项，囊肿异常”之蛤蟆瘟，用生石膏120g(四两)主治而愈。一般而论，关节疼痛不得屈伸，多为寒凝气滞肌筋挛缩，而张锡纯认为亦有阳明热甚者，他特意转载两例治验说明，一例为吴鞠通治验：何叟年62岁，手足拘挛，用生石膏240g(八两)为君，治疗3个月能行走；另一例是杨华轩经治：“同邑某氏室女，周身拘挛，四肢不能少伸，年余未起床矣。诊其脉，阳明热甚，每剂药中必重用生石膏以清阳明之热，共用生石膏四斤，其病竞愈。”张锡纯又椐“本经谓石膏能治腹痛”用生石膏为某君治愈了经月、甚至3年的腹痛。显而易见这里的手足拘挛、周身拘挛、长期腹痛不是寒凝，而是热结，生石膏能消除这种热结。

关于生石膏用必见“三大”即大热、大汗、大渴之说，胡先生断然否定。一者《神农本草经》未提到，二是《伤寒论》无说明。《神农本草经》谓生石膏：“味辛，微寒。主中风寒热，心下逆气，惊喘，口干舌焦，不能息，腹中坚痛，产乳，金疮。”并未提到口渴。《伤寒论》用生石膏的条文、方证也未见口渴。胡先生特别强调了这一点。