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四逆散是由柴胡、白芍、枳实、炙甘草等四味药物配伍组成，具有调和肝脾、宣通肠胃、和解表里的作用，常用来治热厥、胸胁脘腹痛、胃纳欠佳、大便不正常或泄利下重，是临床常用方剂。现根据个人体会，分述其辨治释疑、方义和临床应用。 辨治释疑 四逆散出自《伤寒论》少阴病篇，为“少阴病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者”主方。“四逆”是以大汗出、四肢厥冷为主证，又称厥逆。四逆散不是少阴药，但为何“少阴病，四逆”不用四逆汤而用四逆散？因为“厥逆”分“寒厥”和“热厥”两种不同的证候。 “寒厥”是阴寒过盛、阳气衰微，症见大汗出、四肢厥冷、口舌俱淡、白滑苔、脉微细，治以温阳救逆固脱为主，用四逆汤、白通汤之类。“热厥”是肝脾失调，热邪积郁在中下二焦，压抑脾阳，而脾主四肢，脾阳不振，则不能外达四肢，表里不和，因而构成“热厥”，症见大汗出、四肢厥冷、口干苦、舌质红、苔黄、脉弦细而数。在治疗上，如果温阳救逆，则内热更炽，用苦寒清其内热，则脾阳更受压抑。因为“热厥”是以表里不和、脾阳不能外达为主要矛盾，应该和解表里，使脾阳外达才可解决问题。那用何法才可和解表里，使脾阳外达？脏腑经络相互依存、相互制约。六经之中，少阳长于转枢，能代偿转枢诸经。其他五经中，任何一经的经气转枢功能受到障碍，少阳即可起到代偿的作用。脾为太阴，太阴转枢功能受到障碍，便可借少阳转枢以促进脾阳外达。小柴胡汤是转枢少阳、和解表里的主方，其主要用于热邪郁聚胸肋，证见“往来寒热，胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕”。而“热厥”为热邪郁聚于中下二焦，没有“寒热往来”等小柴胡汤证的表现。病位和证状不同，故“小柴胡汤不中与”。既然小柴胡汤“不中与”，可否用大柴胡汤？大柴胡汤虽是用于“热结在里”（中下二焦），但“热厥”没有“呕不止，心下急，郁郁微烦”“往来寒热”以及“心中痞硬，呕吐而下利”等大柴胡汤证，病位虽同而症状不同，所以大柴胡汤也“不中与”。 大小柴胡均“不中与”，那如何能促进少阳转枢使脾阳外达？《伤寒论》（赵本）原文第101条指出“伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具”。本证和小柴胡汤的七个加减法中的“腹痛”“心下悸，小便不利”“若咳者”等证相似，已经超过了加减法中柴胡证的半数，不只一证了。因此，变通小柴胡汤的加减法组成本方，直取柴、甘两味调和肝、脾、三焦、心包，通畅胃肠结气，仍可以保存小柴胡汤的转枢以及和解的作用。但还嫌柴、甘之力较缓，未能达到转移脾胃结气的目的，乃仿照小柴胡汤中“腹痛，去芩加芍药”的加减法，配入白芍，以柔肝和通解太阴脾的结气，又仿照大柴胡汤用枳实通降胃肠实邪之法而配入枳实，以通降阳明胃肠结气。四味配伍，便能调和肝脾、宣通胃肠，使邪热得泄、表里调和、脾胃功能恢复，则脾阳自然外达四肢，“厥逆”自除。 方义分析 本方之要旨在于“疏肝”。疏肝是指疏泄肝经郁滞之气，使气机通畅。肝气郁滞是指肝胆和胃肠等多种脏器疾病带有的症候群，很可能是由于肝胆的功能障碍，导致胃肠的蠕动和分泌功能减弱，同时对全身状况和精神状态有一定影响，而四逆散具有改善肝胆功能和胃肠活动的作用，故能治疗肝气郁滞。 本方以柴胡为主药，因其善于疏理肝胆和胃肠间的滞气，故人称柴胡为肝胆之药（亦有人称之为胃肠之药）。现代药理研究显示，柴胡具有解热、镇静、抗菌、抗病毒、健胃、护肝等作用，故能治疗肝胆感染，解除或减轻肝气郁滞的症状。 枳实的作用也十分重要，其能宽胸止胁痛，理气消积滞，促进胃肠蠕动，故能辅助柴胡，加强疏肝作用。白芍则善于柔肝镇静、解痉镇痛，配合柴胡、枳实，在理气的同时又能调理肝阴，不致疏泄太甚。甘草具有缓和及解毒的作用，柴胡、甘草配合，护肝之力更胜，芍药、甘草配合，镇痛作用更好。实验证明，白芍与甘草的有效成分配合后，彼此有相互增强的协同作用。 本方具有解热、镇静、护肝、消炎等作用。山西医学院（现山西医科大学）曾针对柴胡与甘草配合而成的甘柴合剂的作用做过一些实验研究，结果如下：①护肝。甘柴合剂具有阻止脂肪在肝内蓄积、抑制纤维增生和促进纤维吸收的作用，且能减轻肝脏的变性和坏死。②降转氨酶。用甘柴合剂治疗急性传染性肝炎，有助于降低血清转氨酶。甘柴合剂能降低实验性肝损伤动物体内谷丙转氨酶的活力。 临床应用 本方临床主要用于治疗肝郁气滞、肝脾失调所致的多种病证。应用本方的基本指征是：四肢不温、心胸烦热、胁腹胀满或疼痛、不欲饮食、舌红苔黄、脉数。临床上广泛用于治疗表述为上述症状的肝病、胆道疾患、胃肠道疾病、乳房炎等。 治肝病 特别适用于有胁痛和转氨酶增高的急性传染性肝炎、慢性肝炎和早期肝硬化。四逆散有助于护肝、减轻胁痛和降低转氨酶，并能有效改善其他症状。治疗时以四逆散为基本方随证加减。针对急性传染性肝炎者，常加茵陈、郁金、麦芽，以协助退黄、健胃、止胁痛；慢性肝炎伴有失眠多梦、口干苦、舌红、少苔、脉弦细数者，常加旱莲草、女贞子、珍珠母、糯稻根等以加强养阴和镇静作用；早期肝硬化伴有腹胀、牙龈出血、尿黄、大便秘结、舌红、苔薄黄、脉弦细数者，常加首乌、旱莲草、鳖甲、牡蛎、川楝子等；浮肿、便溏者，加茯苓、苍术、穿山甲。 治胆道疾患 适用于急慢性胆道感染、胆石症、胆道蛔虫病等，症见寒热往来、右胁及上腹疼痛、恶心呕吐、口干苦、舌红苔黄等。急性胆道感染者，多加茵陈、郁金、穿心莲、竹茹以加强利胆、消炎和镇吐之效；慢性胆道感染者，加地骨皮、糯稻根、石斛、党参、生牡蛎等清热养阴、增强体质；胆石症者，则加金钱草、茵陈、郁金、鸡内金等以加强利胆排石作用；胆道蛔虫病者，则加乌梅、槟榔以助驱虫。 治胸膜炎及肋间神经痛所致胁痛 胸膜炎之胁痛常伴有寒热往来或低热、四肢不温、胸闷、咳嗽，可用四逆散解热止痛，并加香附理气、解郁、镇痛、镇咳；肋间神经痛之胁痛，易枳实为枳壳，加郁金、薤白、瓜蒌皮等加强理气宽胸止痛的作用。 治胃脘痛 适用于肝郁型胃、十二指肠溃疡病，症见胃脘疼痛、四肢不温、嗳气吐酸、口干苦、舌质淡红、苔黄、脉弦数，常加川楝子、郁金、两面针或左金丸等加强理气止痛作用。本方对胃脘部痉挛性疼痛而左右腹直肌较紧张者有更好的效果。 治急、慢性乳腺炎 乳汁由气血所生化，脾胃为气血生化之源，乳房又为肝经循行所经之部位，故乳腺炎与肝气郁滞而致的脾胃失调有关，宜用四逆散疏肝解郁。急性者加蒲公英、紫花地丁、野菊花等加强清热解毒消炎作用；慢性者则加麦芽、山楂之类的消积回乳药以及穿山甲、王不留行之类的软坚散结药。 治月经不调 月经先后无定期，量或多或少，色紫或质稠有血块，经前小腹或乳房胀痛，失眠多梦，心烦易怒，证属肝郁，治宜疏肝解郁，用四逆散加川楝子、香附治之。 治子宫脱垂及可回纳疝气 四逆散合补中益气汤可加强升提作用，四逆散方中枳实能提高子宫平滑肌的张力，增强其收缩，又能增强胃肠蠕动，加入补中益气汤能提高对子宫脱垂及可回纳疝气的疗效。有报道谓，以四逆散加荔枝核等为基本方治疗小儿疝气有一定疗效（冬天效果较好）。 治腹泻、痢疾 本方不是治疗腹泻的通用方，多用于湿热和食滞泄泻，脾胃虚寒泄泻应慎用，或配合温药同用。该方治泄泻的适应症为泻下稀烂便，或夹有黏液，腹部胀痛，饱闷不欲食，里急后重，无往来寒热、口干苦、舌质红等表现。如下利清谷、腹部不胀痛、口舌俱淡，则不属本方的适用范畴。加减应用：里急后重者，加薤白；腹痛较剧者，配白芍、冬瓜仁（打粉），白芍柔肝运脾止痛，配合甘草治筋肉挛急、腹痛，冬瓜仁调理胃肠湿热，可治疗腹痛；泻下量少、频急、肛门灼热者，为湿热偏胜，选加葛花、槐花、鸡蛋花、木棉花、冬瓜仁之类以治理大肠湿热；小便短赤者，选加茯苓、薏苡仁、滑石之类以运脾利湿；泻下较稀、口淡者，为寒湿偏胜，合平胃散加藿香、蒄仁以助运脾燥湿；食滞者，选加消食化滞药，如布渣叶、莱菔子、六神曲、山楂之类。湿热痢疾初起，本宜清热解毒为主，白头翁汤为常用方，但痢疾是由脾胃运化功能失常、复感湿毒邪气所致，故在清热解毒的基础上，需矫正胃肠功能，用白头翁汤合本方，加火炭母、冬瓜仁提高疗效，缩短疗程。如赤痢频数者，再加苦参、地榆。（邱健行 广东省第二中医院） （注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。） |
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