 45 病案45 女，28，最近每天早上醒来，头上都是汗，久久不退，口渴，不欲饮，不喜冷饮，偶有怕冷恶寒，偶有忽冷忽热，大便一天一次，小便基本正常，饮食可，若吃的稍凉或者刺激，会腹痛胸满，舌右侧长年有水泡，左侧一直是白厚，曾用小柴胡，效果一般，这几天来月事，少腹疼痛，艾灸后缓解，昨天在柴胡汤加了泡附也没有大的效果，只是稍微汗少了一点点，但舌苔还是这样，舌边有齿痕，舌胖大，自觉上半身会比较热，脚是凉的。
这种舌头的照片在临床当中不是太多见，它是左半边几乎没有胎，或者说胎很薄，而右半边苔却很厚，而且白腻。患者说是自拍的，所以说方向是反的，所以舌苔应该是左边白厚，右边薄少。舌头是胖大的，旁边很明显的有齿痕，然后舌的两侧分布有一些红点点。 我们先分析他的病情，然后再来分析这个舌苔，我们从多个方面分析一下，为什么他吃那些中药效果不理想，而他又哪些地方不对呢？ 每天早上醒来头上都是汗，久久不退，说明这个汗是在她睡眠状态下流的，只要是在睡眠状态下流的，我们称之为盗汗。但是它其他地方又没有，只是头部会有汗，也就是说它是一种特殊的盗汗，一般的盗汗是全身都会出现。 如果说盗汗是全身性的话，那么和只在头上倒那完全是不一样的。如果盗汗是全身性的盗汗的话，极有可能是阴虚盗汗，滋阴降火就可以了，肾阴虚引起的用六味地黄丸就可以，但是这种由肾阴虚引起的盗汗会有腰膝酸软等肾阴虚的表现。但是她不是，她是头上，而且她也不是舌红少苔这种典型的肾虚的表现他头上盗汗，后面又说上身热下身凉，从寒热的症状来讲的话，它其实是一个上热下寒的体质。当然，这仅仅是从寒热的症状上讲，如果简简单单的上热下寒就能解释他身体所有的一切，那未免太儿戏了，那中医也就太容易了，为什么一个优秀的中医大师，甚至百年难得一遇。就是表面上很简单的东西，其实际上没那么简单。所以接下来我们逐一的分析，为什么它并不是非常简单的上热下寒，而是夹杂了其他很多其他因素在内。 一般来说，口渴不欲饮，有的阴虚会口渴不欲饮，有的湿热会口渴不欲饮，有的是体内淤血太重而口渴不欲饮。比方说很多癌症晚期的都是痰瘀太久，但欲嗖，就是只是想把口嘴巴打湿一下，并不想吞下这口水，这个叫口渴不欲饮的，口渴不欲饮的原因有很多种。左边的舌苔是厚腻的，所以体内是有痰湿，湿大于热者，渴不欲饮。因为湿大于热，舌苔可能是白腻，热大于湿舌苔可能是黄腻，有热就想喝，但是体内湿又过重，所以又想喝又不想饮，所以叫渴不欲饮。所她应该是湿热体质，至少上焦是湿热。偶有怕冷恶寒，又偶有忽冷忽热。 由于她不是专业的医生，所以说她的表述并非正确。怕冷恶寒的“恶”字不能随便用，应该叫畏寒，因为恶寒是外感表证的专有表述。畏寒怕冷是阳虚，或者体内有寒。因为如果说真的是恶寒，那么一定外感了。而她这种恶寒并非是真的感冒了，而是畏寒就是怕冷。怕冷勿寒证明有阳虚，舌边有齿痕是脾虚，脚又是凉的，脾阳虚久了可以导致肾阳虚，所以她应该是脾肾阳虚，肾阳虚可以导致宫寒。于是她来月经之后就会痛经，痛经可以用艾灸之后缓解。 偶有忽冷忽热好，什么叫忽冷忽热，比方说更年期的妇女，她会忽冷忽热，比方说少阳证的外感，就是半表半里之症的忽冷忽热，那是小柴胡汤。忽冷忽热究竟代表了多少信息？有的人说天气太冷了，我穿了好多衣服，有点热，我把衣服又脱了，我有点冷，这叫不叫忽冷忽热？这根本不叫忽冷忽热。由于你穿的衣服而把对你体温的保护出现了屏障性的问题，而出现了寒热症状。忽冷忽热是人在衣服没有多加，也没有多减，有时候热，有时候冷的一种表现，与外在的衣服是没有关系的。忽冷忽热无论是什么情况，什么年龄段，我们基本上都可以把它类比于少阳症。但是类比成少阳症之后，你不一定是用小柴胡汤原方，小柴汤虽然是少阳证的原方，但是它有一个方系列，所以不一定是用原方。而忽冷忽热，为什么把它归为小柴胡汤证的大方向，哪怕就更年期忽冷忽热，都可以用小柴胡汤来加减变化。用原方得口口干口苦，忽冷忽热，那叫寒热往来。但是她并不是完整的小柴胡汤证。为冷代表阴，热代表阳。什么情况下才叫一会儿阴一会阳？那肯定是阴阳之间，寒热之间，它在阴阳之间转换，寒热之间往来。阴和阳之间，如果有一道门槛的话，她这个状态就类似一只腿在阴，一只腿在阳，有时候把腿收回来到阴这边，有时候把腿伸出去到阳那边，那就是寒热往来，忽冷忽热。那么什么情况下才能够一只腿在阴那一边，一只腿在阳那边？只有少阳证，所以少阳在阴阳之间，半表半里之间，而表为阳，里为阴，半表半里即为少阳。也就是说她还具有少阳证的体质，体内又有湿热，上热下寒，脾肾阳阳虚。 舌头右侧常年有水泡，为什么有水泡？因为脾虚了，脾虚生了湿气没地方跑，就到处窜，窜到了舌头上就长水泡，窜到肾上，肝上就是囊肿，窜到子宫里面就是卵巢囊肿，窜穿到皮肤上就是脂肪瘤或者剑鞘囊肿，这就是湿气的表现形式。正所谓脾为生痰湿之源，生的痰湿会储存在肺，肺为储痰之器，就是吐出来的痰。你看不到的痰，它就变成了各种病理产物。所以不健脾，水泡肯定是斩草不除根，春风吹又生。 左侧一直是白厚的，右侧为什么不是？难道左边没有牙齿，右边有牙齿出现的吗？不是，她牙齿应该很好。为什么一半白厚一半不白厚呢？她用了小柴胡，效果一半，当然效果一半了。小柴胡只能治疗少阳证，湿气去了吗？上热下寒解决了吗？脾肾阳虚兼顾了吗？都没有。 因为理法方药，如果连道理都不懂，你怎么下方药？那不是瞎猫子碰死耗子吗？道理都没搞清楚，所以我们先得分析清楚之后，再来指出用药的不足之处，以及该怎么用药。 在小柴胡汤里加附子，那是不能解决问题的，如果治疗这一个由宫寒引起的痛经，我们一般可以选用艾附暖宫丸、温经汤、少腹逐瘀汤等等的加减。但是也要加减，不能用原方。痛经可以灸关元，灸三阴交，灸太溪，灸命门，灸八髎 ，都可以。这只是针对痛经，也就是把宫寒解决就行了。而宫寒的解决方法其实就是温下焦之寒，补下焦之阳。我记得在《医门推敲》第一部里面有清上温下汤，在我的公众号张胜兵中医里面也有一篇文章记载了清上温下汤，她上热下寒，可以用清上温下汤，忽冷忽热可以用小柴胡汤类方加减。 清上温下，引火归源，就能把上面的热引到下面来，补脾肾之阳，但是这还不足够，还要去湿气，才能够把她头部的盗汗解决。 吃凉的就会腹痛，证明脾阳虚，这种情况用附子理中丸、理中丸之类的，还有的用建中汤、小建中汤，黄芪建中汤之类的。 但是这么多方子加减，她又不是一个专业医生，怎么能做到呢？所以这个很难。 解释一下什么叫舌苔，大家就会明白为什么她会半边有舌苔，半边没有了。舌苔本是胃阴上升至舌面所致，如果有地方有舌苔，有地方没有舌苔，我们称为剥落苔。而她这个不完全是剥落苔，她这种舌苔我们称之为偏苔，就是偏于一边的叫偏苔。 剥落苔会根据剥落的地方、大小不同，提示身体内部的一些问题的不同。比方说有的舌头是前半边脱，称为前剥胎，有的是中边中间脱，我们称为中剥胎。根部脱，我们称为根剥胎。舌苔多处脱落，称为花剥苔。如果舌苔又不规则的脱，有边缘突起，界限清楚，像地图一样，我们称之为地图舌。舌苔全部脱光了，称为镜面舌，也叫光滑舌。舌苔剥落处舌面不光滑，仍然有新生的胎质颗粒可以见到，称之为类剥胎。 剥落苔的形成是由于胃气匮乏，不能上熏于舌，或者胃阴损伤不能上朝于舌。由于导致胃气、胃阴亏损的原因，损伤的程度都不相同，所以就形成了各种各样的剥落苔。 总之，它的直接原因是胃气和胃阴的亏损，而为什么会导致胃气和胃阴的亏损，损伤的程度的不同，说明了这个剥落苔它对应的病因。比方说舌红苔薄，视为阴虚，舌淡苔薄或类剥苔多为血虚，或者气血两虚。镜面舌，如果舌质红绛为胃阴枯竭，这种一般都是癌症晚期或者将死之舌，属于阴虚重症。如果说舌面光洁如镜，甚至毫无血色，那是营血大虚，阳气虚衰，这种也近于癌症晚期。如果舌苔部分脱落，未脱落处仍有腻苔者，多为正气亏虚，而痰浊还没有完全被化掉。如果说剥落的范围不同，那么根据大小的不同，就与气虚、阴虚或者气血不足的程度相关。 而剥落的部位多与舌面脏腑所分布相应，两边是肝胆，中间是脾胃，根部为肾，前面为心肺。而地图舌多见于儿童，有地图舌与心天禀赋有关，随着年龄的增长，气血阴阳的充足，慢慢的就可能会好。 总之一句话，舌苔的有无和剥落的这些变化不仅能够测之胃气胃阴，还可以反映正邪的虚衰，能够判断疾病的愈后。 舌苔从全到薄是胃气、胃阴不足，正气慢慢衰退的表现。舌苔剥落后，如果苔慢慢的又出现了，是邪气去，而正气盛，是胃气慢慢恢复的好现象。当然了，舌苔的剥落还应该与先天性剥落有关，有一些人先天性就是剥落苔，但是他却没有什么病理现象。 什么情况下会出现偏胎？偏胎是舌苔的分布偏于前或者后，或者左或者右。舌苔偏于哪些地方，就常常会提示哪一个区域所对应的脏腑有邪气停据。舌苔如果偏于舌尖部，证明邪气还在上焦，没有深入，但是胃气却已经伤了。如果舌苔偏于舌根部，证明它外邪虽然退了，但是胃气壅滞还是存在。如果舌苔近于舌的中间是痰饮食滞停于中焦。如果舌苔偏于左或者右，因为左右两边对应的是肝胆，常常会提示肝胆湿热之类的疾病。 她是半边有舌苔厚，我刚才已经讲过了，她有湿热，而且是湿大于热。一般来说偏向于一边的，是属于肝胆的，我们就可以内推她肝胆湿热，但是湿大于热。如果肝胆湿热是热大于湿，舌苔就黄腻了。肝胆湿热是不是都是这种舌苔？非也。有的肝胆湿热不是表现在半边舌苔上，而是表现在脉象上，比如说脉象弦滑，然后又出现了口苦口干，这个情况也是肝胆湿热。她这个情况是肝胆湿热，湿大于热。 一般来说，如果热大于湿的话，都会出现口苦口干，但是湿大于热，还不一定会出现口苦口干，因为湿重一般会口中粘腻或者乏味。再从另外一个角度看偏苔，我们刚才说过了，一半阴，一半阳，视为少阳，那么舌苔也是这样的。一半有一半无。有是阳无是阴的话，那它也在阴阳之间，也为少阳。所以大家千万不要片面的去理解阴阳和少阳，一定要在有和无之间，阴和阳之间去寻找规律。单凭偏苔就一定是少阳，只是它是少阳的哪一种而已，希望大家能深刻理解这句话。 我们真诚邀请大家积极参与，多评论、多转发。让我们一起共建一个充满互动和分享的中医学习平台，为更多人带来健康和福祉。  张胜兵 武汉名中医 |
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