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发热待查（FUO）是常规检查和治疗体温仍然不能恢复正常，诊断不能明确，称为发热待查。它是目前临床医生经常遇到的难题，由于引起发热疾病种类繁多，导致最终诊断比较困难。 健康人的体温是相对恒定的，当体温超过正常体温的最高限度时称为发热，就是平常人们所说的发烧。那么，人为什么会发热呢？在我们的体内有专门负责管理体温调节的部位(大脑皮质与丘脑下部)， 我们将其称之为体温调节中枢。它通过神经、体液等因素调节机体的产热和散热过程，使体温波动于正常范围之内， 所以健康人的体温就能保持相对恒定。一些外来的或内生的物质均可作用于体温调节中枢，破坏产热与散热之间的动态平衡，机体就表现为发热。 临床上较常见发热往往伴全身或局部皮疹，我们工作中须仔细观察皮疹的形态、分布、与发热出现的时间顺序以及症状等，结合病史、体检和实验室检查综合分析，将症状相似的疾病进行鉴别 , 做出正确诊断。常见的发热伴皮疹的疾病大致可分为 5大类。 1 病毒和细菌感染性疾病 2 变态反应性皮肤病 3 自身免疫性疾病 4 某些特殊性皮肤病 5 恶性肿瘤 病毒和细菌感染性疾病 风疹、水痘、麻疹、幼儿急疹、传染性单核细胞增多症这4种病均是病毒感染引起的急性发热性皮疹性传染病。 风疹 由风疹病毒感染引起。先有轻、中度发热及呼吸道症状，1～2d后皮肤出现粉红色小斑疹、斑丘疹，最早见于面部，1d内蔓延至颈部、躯干、四肢，分布稀疏，有轻微痒感。枕骨下及后颈部淋巴结肿大 , 白细胞总数降低 , 淋巴细胞先降低 , 继而增高。孕妇在妊娠早期感染风疹病毒 , 可引起胎儿畸形 , 因此 , 明确诊断很重要。 水痘 水痘多发于儿童 , 但也可见于成人 , 由水痘-带状疱疹病毒初次感染所致。起病急 , 发热 , 24h内出现皮疹 ,主要分布于头、面部及躯干 , 两鬓角和耳后较早出现皮疹。水痘的皮疹特征 : 变化快 , 初起为红色小丘疹 , 很快变成小水疱 , 部分水疱可继发脓疱 , 较大水疱或脓疱可见脐窝 , 继而点状结痂 , 在同一部位的皮肤上可同时见到这3期皮疹 , 并常常伴浅表淋巴结肿大。成人水痘症状重 , 高热、皮疹多。 水痘皮损特点：四代同堂（红斑、丘疹、水疱、结痂） “水痘”的皮疹特点可简单记为：“老少四辈，成双成对。”主要反映水痘皮疹，丘疹、水疱、结痂的快速演变过程，和陆续成批发生的特点。 麻疹 全身症状及皮疹均较风疹重。由麻疹病毒感染所致。初期高热、流泪、流涕、咳嗽，2～3d后口腔颊黏膜出现 Koplik斑 , 第4d开始出现皮疹 , 先见于耳后、发际、颜面 , 迅速蔓延到颈部、上肢、躯干、下肢 , 为一种玫瑰红色斑丘疹 , 压之褪色 , 分布较密 , 可相互融合。出疹时体温可达41℃, 颈部淋巴结肿大 , 肝、脾肿大 , 并可伴发支气管肺炎、中耳炎、脑炎等。血清乳酸脱氢酶升高。本病特点是体温高、卡他症状重，皮疹密集可融合，有 Koplik斑。 幼儿急疹 又称婴儿玫瑰疹。由人类疱疹病毒-6型感染引起,多发生在2岁以下婴幼儿。突发高热，体温39～40℃以上，持续3～5d后体温骤降 , 热退时全身出现淡红色斑疹、斑丘疹，肘、膝以下及掌跖等部位多无皮疹，经1～2d后皮疹消退，不留任何痕迹。患儿枕后及颈部淋巴结肿大。本病的特点是热退疹出。 传染性单核细胞增多症 由EB病毒感染所致。中度发热或高热，常持续5～10d；有弥漫性伪膜性扁桃腺炎 ，腭部有淤点，全身淋巴结肿大，脾肿大；约 1 /3患者在发病后 4～6 d出现皮疹 , 为躯干、上肢鲜红色麻疹样皮疹 , 少见猩红热样、疱疹样、多形红斑样皮疹。淋巴细胞增多 , 且有大量异常的淋巴细胞 , 占白细胞总数的 10%以上。本病的特点是发热、伪膜性扁桃腺炎、全身淋巴结肿大、有大量异常淋巴细胞。 病毒性出血热 是一组由虫媒病毒引起的急性传染病 ,包括流行性出血热、登革出血热等 , 以发热、出血及皮疹、休克少尿、肾功能衰竭为主要临床特征。发热多为双峰热或持续热；流行性出血热患者面、颈、上胸部皮肤充血潮红 , 眼结膜充血 , 呈醉酒貌 , 皮肤黏膜可见出血点、淤斑。登革出血热患者四肢、面部、腋下、软腭散在淤点、淤斑 , 并可出现红斑、斑丘疹、风团样皮疹。 猩红热 由乙型溶血性链球菌所致的急性传染病 , 主要发生于儿童 , 突然高热、咽痛、扁桃腺红肿 , 1 d后颈部、躯干、四肢依次起疹 , 均为弥漫性细小密集的红斑 , 可见帕氏线、口周苍白圈、杨梅舌 , 皮疹 48 h达到高峰 , 呈弥漫性的猩红色。病程 7～8 d, 皮疹依出疹先后顺序开始消退 , 伴糠皮样脱屑。早期白细胞总数及中性粒细胞增加。本病的特点是高热、扁桃腺红肿、全身呈弥漫性的猩红色皮疹。 丹毒 病原菌为 A族 B型溶血性链球菌。好发小腿、颜面 , 多单侧发病 , 足癣、鼻黏膜破损处细菌入侵是引起小腿及颜面丹毒的原因。发病急剧 , 先有恶寒、发热、头痛等全身症状 ; 继而患处出现水肿性红斑 , 境界清楚 , 迅速扩大 , 红斑上可出现水疱、血疱 ; 自觉疼痛、肿胀、灼热 , 有明显的触痛和压痛 , 局部淋巴结肿大 , 白细胞总数及中性粒细胞增多。本病的特点是发热、单侧小腿或面部皮肤红肿热痛。 变态反应性皮肤病 药物性皮炎 又称药疹 , 为药物进入体内后引起的皮肤、黏膜的不良反应。药疹形态多种多样 , 其中荨麻疹样型、多形红斑型、剥脱性皮炎型、大疱表皮松解型、泛发性脓疱型。药疹分布广泛 , 可有发热、头痛等全身症状。 临床应与发热性皮疹性传染病相鉴别。药疹的特点是 : 有明确的用药史 , 有一定潜伏期 , 初次用药 7～10 d后发病 , 再次用药数小时或 1～2 d发病。皮疹骤然发生 , 除固定性药疹外多呈全身对称分布 , 颜色鲜红 , 剧烈瘙痒 , 白细胞总数及嗜酸性粒细胞增多。临床诊断必须根据病史、特别是用药史与皮疹的关系综合分析判断。若感染性疾病用药后病情未能控制 ,又发生了药疹 , 这时治疗非常棘手 , 需权衡利弊 , 谨慎用药。 急性荨麻疹 全身大片皮肤出现红色风团 , 瘙痒剧烈。因急性感染等因素引起的荨麻疹 , 可伴有高热 , 白细胞和中性粒细胞均增高。临床需鉴别感染性与变态反应性荨麻疹 , 以便针对病因治疗。 重症多形红斑 突然起病 , 高热、头痛、乏力 ; 全身广泛分布水肿性红斑、水疱、大疱、血疱、淤斑 ; 口腔、鼻、咽、眼、尿道、肛门、呼吸道黏膜大片糜烂、坏死 ; 可伴支气管肺炎、消化道出血、肝、肾损害等 , 病死率达 5% ～15% ,需及时抢救。本病的特点是全身症状严重 , 短期内进入衰竭状态 , 口腔黏膜广泛受累。目前认为是严重的抗原抗体变态反应 , 变应原包括 : 微生物、药物、肿瘤等。 自身免疫性疾病 系统性红斑狼疮 多见于 15～40岁女性 , 临床症状多种多样 , 90%患者有不规则发热 , 95%患者有关节疼痛、肿胀 ,80% ～90%患者有皮肤损害 , 主要是 : 面部蝶形水肿性红斑、严重者可发展到整个颜面、颈前 V型区、四肢、躯干 , 日晒加重；指趾屈侧、大小鱼际、甲周有紫红色斑片 , 毛细血管扩张及点状出血 ; 四肢可出现皮下结节、多形红斑、紫癜、坏死结痂等血管炎皮损及网状青斑、雷诺氏现象 ; 黏膜亦可出现损害 , 如眼结膜炎 , 下唇、口腔、咽部黏膜红斑淤点、糜烂、溃疡 ; 同时伴发多脏器损害 , 如肾脏、心血管、呼吸、消化、中枢神经、血液系统损害。抗核抗体阳性、抗 ds - DNA抗体阳性、抗 ENA抗体阳性 ( Sm、RNP、Ro、La抗体等 )。临床上对原因不明的发热、皮疹患者特别是女性患者应及早做抗核抗体等特异性检查。 皮肌炎 本病很有特点 , 临床表现主要为以红斑、水肿为主的皮炎和以肌痛、肌无力为主的肌炎 , 常伴有不规则发热、关节肿胀、疼痛。皮损好发于面部 , 可累及颈部、上胸部V型区、肩背部、前臂、头皮 , 以上眼睑为中心的水肿性紫红色斑是本病的特征性损害。慢性皮损红斑上有干燥鳞屑、伴色素沉着及色素脱失。肌炎最常侵犯四肢近端肌群、颈部肌群、咽喉部肌群 , 表现为肌肉疼痛、压痛、无力 , 吞咽困难、声音嘶哑有鼻音 , 甚至呼吸困难、咀嚼困难、心肌炎等。实验室检查血清肌酶增高 , 肌电图为肌源性损害。成人皮肌炎在 40～60岁时高发 , 常并发恶性肿瘤。 血管炎性疾病 常见的有结节性红斑和变应性血管炎。 结节性红斑可能是一种免疫复合物性血管炎，病因与感染、药物、自身免疫病等有关。好发于小腿伸侧，突然发生对称性、疼痛性结节，略高于皮面，局部表皮紧张红肿、灼热；发病初期有低热，少数高热达38～39℃。 变应性血管炎常常表现为发热和皮疹 , 皮疹常常为多形性，四肢多见，有风团、红斑、紫癜样，有时还可形成血疱。多伴有关节肌肉痛、无力等全身表现。病理上可见白细胞破碎性血管炎改变。 某些特殊性皮肤病 脓疱型、红皮病型银屑病 脓疱型银屑病，急性发病 , 在银屑病的基本损害红斑鳞屑上及皮损周围 , 出现密集的无菌性小脓疱及小脓疱融合成的脓湖 , 伴高热、关节疼痛肿胀。白细胞增高、血沉增快。 红皮病型银屑病，原银屑病皮损迅速扩大至全身皮肤潮红、浸润明显、大量脱皮、掌跖角化 , 常伴发热、畏寒、头痛等全身症状 , 浅表淋巴结肿大 , 白细胞总数增高。 红皮病 又称剥脱性皮炎，是一种严重的皮肤病，常继发于银屑病、药物过敏、恶性肿瘤、湿疹皮炎等皮肤病。临床特点是全身皮肤弥漫性潮红、浸润、肿胀、大量脱屑 ；伴寒战、发热 ，水、电解质紊乱，低蛋白血症、内分泌紊乱，淋巴结肿大，肝、脾肿大，甲损害变形等。 恶性肿瘤 淋巴瘤 何杰金病是一种原发于淋巴结的恶性肿瘤。淋巴结肿大、间歇性发热、皮肤剧痒是本病的 3大表现。皮肤损害可分为特异性和非特异性两类，特异性皮损为结节、斑块、溃疡，常见于晚期患者；非特异性皮损较多见，有红斑、苔藓样变、麻疹样、结节性红斑、荨麻疹样及鱼鳞病样损害等。 患者有发热、盗汗、体重减轻等全身症状。及时做淋巴结或皮损组织病理检查有助于明确诊断。 红皮病性皮肤T细胞淋巴瘤 ( Sezary综合征 )也往往有发热表现 , 全身皮肤发红、脱屑、血中可有 Sezary细胞。 恶性组织细胞增生症 大多见于成年人 , 常急性起病 ,主要表现为发热、进行性衰竭、贫血、白细胞及血小板减少 , 肝、脾及淋巴结肿大。特异性皮损有红斑、丘疹、水疱、结节、肿块、溃疡和红皮病等，皮损局限于某一部位或全身分布。若患者发热顽固不退 , 伴皮疹、血细胞减少、淋巴结肿大，应及时做组织活检以明确诊断。 总之，皮疹是皮肤病的主要临床表现，也是很多全身性、系统性疾病的外在表现。发热伴发皮疹时，通过对皮疹的仔细观察、分析判断 , 有助于对疾病的诊断 , 临床切不可忽视。 参考文献：瞿幸 , 张建中 - 《中国全科医学》 - 2005 ————文末福利———— 发热后发疹性疾病的背诵口诀： 风、、水 、 、 仙 、、 花 、 、 莫 、 、 悲 、 、 伤 风疹、水痘、 猩红热 、 天花 、 麻疹 、 斑疹伤寒 、 伤寒 1天、1~2天 、 1~2天 、 2~3天 、 3~4天 、5天后 、 6天后 另一个版本： 风水一日游；两红三天麻；五斑六伤寒 风疹、水痘、猩红热、天花、麻疹、斑疹伤寒、伤寒
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