源来如此 | mNGS助力临床病原学诊断人型支原体脑脓肿

无明显诱因突发意识不清，伴大汗，竟确诊为人型支原体脑脓肿？mNGS助力临床探究病因！

脑脓肿是脑实质内局灶性脓液积聚，可能是多种感染、创伤或手术的并发症。脑脓肿的表现较为隐匿，保持高度警惕是诊断的关键。对于中枢神经系统感染是一种常见的、疑难的危重病治疗，具有较高的病死率和致残率。专家共识指出，对于病因不明、经验治疗效果不佳、重症、免疫缺陷（抑制）的脑脓肿患者，建议送检脑脊液宏基因组二代测序（ｍNGS）。mNGS作为一种无需培养、无偏好性的病原检测高通量测序技术，ｍNGS检测可提高中枢神经系统感染的检出率，缩短诊断时间，及时有效的为患者实现精准诊断与治疗提供科学依据，在中枢神经系统感染的治疗中具有重要意义。

诺禾致源PD-seq^TM案例分享

病史摘要   

患者基本信息

患者，男，66岁，脑出血锥颅术后20天，颅内感染10余天，入院。

现病史

患者缘于20天前无明显诱因突发意识不清，伴大汗，无恶心呕吐，无大小便失禁，急送当地县医院行头颅CT示：丘脑出血破入脑室，行双脑室穿刺置管术，术后12h患者意识逐渐恢复，一周后拔除头部引流管，10余天前患者出现发热，最高达38.8℃，考虑颅内感染，行腰大池引流术，并给予患者美罗培南 万古霉素抗感染治疗，4天前患者出现意识不清，考虑患者病情危重于2022年5月8日就诊于我院。

既往史

既往高血压病史6年，口服利血平及阿司匹林治疗。

入院检查   

体格检查

患者中昏迷，双侧瞳孔直径约3mm，对光反射灵敏，颈抵抗，双肺呼吸音粗，可闻及痰鸣音，心率80次/分，律齐，未闻及明显心脏杂音，腹软，压痛无痛苦表情，四肢肢体肌力查体不合作，左侧巴氏征阴性，右侧巴氏征阳性，背部腰大池引流管1根。

初步诊断   

1. 多发脑脓肿

2. 脑出血锥颅术后

3. 腰大池引流术后

4. 高血压3级（极高危）

常规检测结果(部分) 

1. 脑脊液常规检查

2. 微生物检验

脑脊液培养：阴性

3. 影像学检查

（1）头颅MRI示右侧额叶及左侧额顶叶、胼胝体及基底节区多发脑脓肿形成，合并含铁血黄素沉积，不除外脑室炎。

（2）颅内MRA示符合脑动脉硬化

进一步检查与治疗   

1. 病原宏基因组检测

（1）5月10日，脑脊液mNGS病原宏基因送检结果：人型支原体

（2）5月12日，复测脑脊液mNGS病原宏基因结果仍提示：人型支原体

DNA流程宏基因组检测结果：

2. 影像学检查

5月13日，头颅CT:

颅内感染置管术后改变，左基底节区、双额顶叶、脑干低密度，右侧基底节低密度，中线结构右移1.2cm。

3. CSF支原体培养及药敏：

（1）CSF培养结果：人型支原体阳性

（2）药敏结果：人型支原体阳性

（3）耐药类型：

4. 调整治疗方案

静点头孢曲松钠

口服可利霉素

口服米诺环素

鞘注替加环素

5. 脑脊液常规检查

6. 影像学检查

5月27日，头颅CT：

原左额叶-基底节-脑桥-左侧小脑置管此次未见，其走形区积血积气较前稍减少；左额叶、放射冠及基底节区散在斑片状高密度影，范围较前增大；颅内脑室系统积气较前减少，左侧侧脑室受压变窄，中线移位0.6cm；双侧额叶、左侧颞顶叶、左侧半卵圆中心低密度影。

进一步治疗与预后   

1. 调整治疗方案

2. 预后

（1）体格检查

患者神清，双侧瞳孔直径约3mm，对光反射灵敏，颈抵抗，双肺呼吸音稍粗，可闻及痰鸣音，心率75次／分，律齐，未闻及明显心脏杂音，腹软，无压痛、反跳痛，左侧肢体肌力V级，右侧肢体肌力0级，左侧巴氏征阴性，右侧巴氏征阳性。

（2）影像学检查

头颅MRI：右额叶、左额顶叶、胼胝体及基底节区多发脑脓肿，大部分较前减小；新见颅脑硬脑膜及软脑膜强化，不除外脑膜炎。

3. 治疗前后对比

（1）脑脊液常规检查

（2）影像学检查

经验与分享 

经验

根据《中枢神经系统感染性疾病的脑脊液宏基因组学第二代测序应用专家共识》推荐意见：对于病因不明、经验治疗效果不佳、重症、免疫缺陷（抑制）的脑炎、脑膜炎和脑脓肿患者，建议送检脑脊液mNGS。

该患者临床表现为无明显诱因突发意识不清，伴大汗，行双脑室穿刺置管术后出现发热，最高达38.8℃，考虑颅内感染。对于怀疑CNS感染性疾病患者的致病性病原体鉴定，包括病因未明的脑炎、脑膜炎（包括脑炎与脑膜炎叠加的脑膜脑炎）和脑脓肿等疾病的患者适用于脑脊液mNGS。通过送检脑脊液mNGS宏基因组学检测，24小时内结果提示检出人型支原体。经过治疗方案的调整，病情逐步得到控制。

分享

人型支原体是泌尿生殖系统中的定植微生物，引起泌尿系统感染较常见，而因支原体脑脓肿导致的中枢神经系统感染极为罕见。由于脑脓肿死亡率及致残率较高，因此应尽早进行病原学检查，早发现，早诊断，并及时有效地给予针对性治疗。

人型支原体导致的中枢神经系统感染病例很少，临床医师通常在缺乏微生物学证据的情况下很少考虑此类感染。另外，人型支原体缺乏细胞壁，革兰染色无法着色，显微镜下无法肉眼识别，且人型支原体体外培养通常需要特殊培养基，在普通血琼脂平板上生长较为缓慢。在临床中，由于缺乏特异的临床表现和影像学特征，很难区分支原体引起的脑脓肿或脑膜炎与细菌或病毒引起的脑脓肿或脑膜炎。人型支原体感染的真实发病率可能被低估，或诊断延迟，这可能导致临床延误抗菌治疗并造成严重的临床后果。因此，当革兰染色显示有大量中性粒细胞而无细菌时，在此期间的经验抗感染治疗效果不佳，应怀疑是否有人型支原体感染。通过进一步精准的病原学检查（如mNGS）、抗生素治疗或者必要的手术治疗，大部分患者的感染能得到控制。

mNGS作为一种高敏感性、无偏移广覆盖的检测方法,其检测支原体的敏感度和特异性均高于传统病原学检测技术。mNGS不依赖传统的微生物培养，通过检测样本中的DNA或RNA序列进行高通量测序，与数据库比对分析样本中的所有微生物种类及序列数量，从而得到精准病原诊断，为抗菌药物的正确选择提供理论依据，具有积极的临床诊疗意义。

PD-seq™

诺禾致源PD-seq™—Pathogen Detection 基于高通量测序平台对疑似感染患者样本中微生物和宿主的核酸进行高通量测序，可以无偏倚地检测22000 种病原微生物（包括细菌、真菌、病毒和寄生虫），2600 种耐药基因和500 种毒力因子，通过与微生物基因组数据库对比和智能化的生物信息学分析，形成专业客观的报告，与患者临床症状相结合，可辅助临床医生对患者的感染情况进行诊断，为临床精准诊疗提供依据。