|
病例来自：张家港市第一人民医院 王闻静 胡翼江老师 病例一、 患者孙**，男，76岁。因“发现肿瘤指标升高一周”于2022年7月24日来我院就诊。 患者一周前体检发现肿瘤指标升高，具体不详；2022年7月30日于我院查腹部CT示胃小弯旁团块灶（与胃小弯关系密切），建议进一步检查；无恶心呕吐，无腹痛腹胀腹泻，无便血，无腹泻与便秘交替，无乏力纳差消瘦，无畏寒发热，今为求进一步治疗于我院住院治疗。病程中，患者食纳睡眠可，二便正常，近期体重无明显变化。 实验室检查： 隐血实验：弱阳性； 血清胃功能检测：胃蛋白酶Ⅰ：42.1（70-165μɡ/L）； 肿瘤指标：CEA：81.72 （<5 ng/mL） B型钠尿肽前体（PRO-BNP）：157.00（0-125 pɡ/mL）；WBC：10.82 ↑ 中性粒细胞：84.3% ↑ ；大生化、电解质未见明显异常。
病例二、 §患者男，58岁。因“黑便一周”于2022年08月04日来我院就诊。 患者一周前无明显诱因解柏油样黑便，每天1次，每次约100g，无腹痛，无反酸烧心，无呕血，今日感乏力明显，无心慌胸闷、出冷汗，来我院门诊，查血常规Hb61g/l ，今为求进一步治疗，拟“消化道出血”收住我院治疗。病程中，患者食纳睡眠可，二便正常，近期体重无明显变化。
影像解析 病例1：来自刘明露老师 娄底市人民医院（中国医学影像联盟） 如果怀疑神经内分泌肿瘤，应该CEA与胃泌素释放肽前体一起查查，这种组合敏感性、特异性就非常高了 病灶内大片的低密度区应该是出血、坏死，不像是蓄积的粘液 粘液湖中漂浮着实性的岛屿，边缘都充斥的黏液~这是黏液腺癌的特点 鱼塘的堤坝围着水洼，边缘实性成分为主~这是肿瘤出血、坏死的特点 黏液腺癌中富粘蛋白，好与钙盐结合而呈现满天星似地钙化，这在体积较大、时间较久的肿瘤中比较常见 所以综合来说更可能是神经内分泌肿瘤 轻度强化、延迟强化的神经内分泌肿瘤大多分化不好，即神经内分泌癌。 病例2：
没有发生坏死的实性成分更接近肌肉密度 这与含水量普遍较高的胃癌、胰腺癌、肝癌……不同 说直接点就是“肉质比较紧实” 比如富纤维的韧带样纤维瘤，比如平滑肌瘤，比如小圆细胞类的淋巴瘤……这些都属于比较紧实的肿瘤 具体到胃，常见的有平滑肌瘤、间质瘤等
溃疡、出血没有特异性，但溃疡后与胃腔相通含气，这个特点最常见于间质瘤 解题思路2：来自郑道练老师 福鼎市医院 病例1、 老年男性，大便隐血，CEA高
多发性病灶，视频上看，肿块胃左动脉供血，来自胃壁可能性大 小的结节也在胃壁的轮廓之内
肿瘤表面有光滑的黏膜线，说明黏膜破坏不明显，可见于： 1、黏膜底部或固有层的肿瘤，并往黏膜下生长：比如黏液腺癌、印戒细胞癌、胃底型腺癌、淋巴瘤（固有层淋巴组织丰富）等 2、黏膜下来源：比如间质瘤、神经鞘瘤、神经内分泌肿瘤、平滑肌瘤等
局部脐凹样，可见于： 1）溃疡，有隐血，可能性不小； 2）异位胰腺的开口； 3）内部纤维化牵拉凹陷；
肿瘤密度比较实，接近胰腺组织，黏液腺癌间质内超过50%的黏液、印戒细胞癌胞浆内大量黏液，胃底型腺癌也是富含水分，这类黏膜下生长的腺癌由于富水分，CT平扫密度比较低，可能性较小
内部中央坏死囊变，内部缺氧坏死合理，这个囊变可以是坏死后形成、可以是出血后囊变或者是分泌型囊变
实性部分轻中度延迟强化，造影剂渗透比较慢：1）、血管密度不高，造影剂想填充瘤体，需要多花一点时间；2）富含纤维组织或梭形细胞，细胞外间隙复杂、渗透距离加大；3）细胞间隙异常拥挤+少许的纤维组织或粘稠基质，也可以达到类似2的效果
小的结节相对而言强化比较明显，均匀；肿块边缘有些毛糙、没有包膜
临近胃壁增厚，提示有侵袭性生长的特点 这些结节在腹腔内，可能是增大淋巴结（转移）、也可能是腹膜播种早，强化也比较明显。都是一元论的话，胃壁黏膜下或黏膜固有层，多发的肿瘤、部分富血供特点，部分浸润性生长，而且明显的坏死囊变，伴有淋巴结的转移或腹膜的播种恶性肿瘤 单纯的普通类型的腺癌刚才分析一番，不是很符合，但是特殊的比如混合型腺神经内分泌肿瘤、肝样腺癌等不排除；还有癌肉瘤这类不是不可以，但是比较罕见和不典型；淋巴瘤一般质地和强化都比较均匀 间质瘤一般以膨胀性为主；神经内分泌肿瘤完全符合，多发，易淋巴结转移，可富血供，高级别易坏死囊变、浸润性生长等；其它罕见的肉瘤类所以膨胀为主，淋巴结转移罕见 病例2、
也是胃左动脉供血。 表面也有黏膜覆盖，不过溃疡的地方黏膜是破坏的。 这种肿块型的表面有黏膜线基本就是黏膜下或固有层来源的
明显有溃疡，局部坏死灶和溃疡缺口链接 这个是间质瘤的特点，鞘瘤也可有溃疡，但是小且比较浅
这个肿块形态不规则，分叶明显，显然不是受生长空间的影响 是因为内部肿瘤细胞增殖不一致，各个方向生长速度不一样导致的，增殖旺盛的地方长得就突出一些 这个间接反映了肿瘤内部细胞存在异型性，存在核分裂象
肿块整体是低密度的，低密度的地方时有延迟强化的，说明是富水分➕实性细胞的，不是坏死，不过有一些延迟不怎么强化的可能是坏死灶，密度这么低，平扫平均20，主要是基质内富水分，细胞内水分再怎么高也很难这么低（除了胞浆基本是黏液的印戒细胞癌） 最常见的几种基质富水分：微囊、水肿、黏液变性 常见的是黏液变性明显的鞘瘤、平滑肌瘤这类间叶性肿瘤，间质瘤也可以，但是很少见，不是不可以 但看密度和增强鞘瘤更符合 但是形态和坏死显然间质瘤更符合 相比之下间质瘤得分更多 黏液腺癌也富含黏液，但是是浸润性生长的，软 这种明显的黏液变性和延迟强化，在梭形细胞型间质瘤里可见 体积大，分叶明显，坏死明显，可定高危型间质瘤 诊断是高危型梭形细胞为主型的间质瘤 间质瘤是很少发生淋巴结转移的，淋巴管增生少，这是间叶性肿瘤的共同特点，看到淋巴结增大的话，鞘瘤和上皮性肿瘤更常见 但是SDH缺陷型的上皮样间质瘤是例外，相对容易发生淋巴结转移，年纪也轻，女性多见 可能是上皮样分化的细胞类似上皮性肿瘤，可以跟有明显淋巴管增生有关 |
|
|
