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开放性骨折通常由高能量损伤所致，由于骨与深部软组织的暴露，感染风险较高。一旦感染将导致一系列严重并发症：骨不连、创面不愈合及骨髓炎等。所以开放性骨折的常规处理需包括抗生素的预防性使用。 开放性骨折时应尽快使用静脉抗生素，建议就诊即刻便开始应用抗生素，大量临床资料建议伤后3h之内（在伤后3h内给药感染率仅4.7%，而3h后给药感染率为7.4%），若迟于3h给药增加感染率。 手术时间较长者可追加2次使用。预防性使用抗生素的时间不超过72h。 开放性骨折抗菌药物预防方案推荐如下表。
推荐在Gustillo Ⅲ型开放性骨折中使用局部抗生素，结合全身静脉抗生素治疗，但不推荐单独用于开放性骨折的治疗。 开放性骨折局部抗生素的使用可在局部形成高浓度抗生素环境，有效预防细菌生物膜的形成，常用的有骨水泥或硫酸钙等。 将抗生素与聚甲基丙烯酸甲酯（PMMA,俗称骨水泥）混合制成药珠，置于骨缺损处，在下一次手术（二次清创或植骨术）时取出。推荐抗生素载药浓度为10%。 载抗生素硫酸钙置于清创后骨缺损部位，具有以下优点： 对开放性骨折行急诊手术治疗已是无可争议的原则。6h 内手术的原则基于动物实验的结果，这些研究表明，对软组织污染的伤口，若在 6h 内行清创术，感染率较低。 临床应用研究也证实了这一原则的可靠性。不进手术室清创，初期很难依外表准确判断开放骨折的严重程度。准确判断损伤程度往往是在手术室清创之后。 较为一致的意见是：彻底的清创术是对各种类型开放骨折的标准治疗方法。虽然对轻型开放骨折行正规清创术可能受益不明显，但仍必须在手术室行正规清创术，以便对损伤进行正确分类，指导进一步治疗。 开放骨折若未进行适当的探查或彻底的清创术，会导致对损伤程度判断失误，为下一步治疗增加困难。 清创的时机应在手术室人员和器材准备充分，术者和助手以及 X线人员准备就绪，在病人全身情况稳定的前提下，宜早不宜晚，但不必恪守“6h内原则”。 如果不具备早期手术的条件，则应关注手术质量，在伤后24h内让经验丰富的医师及团队负责手术治疗。 开放骨折治疗的目的是：认真细致的清创以预防感染，促进骨折愈合，最大限度地降低伤残率，提高功能恢复程度。而清创术中对伤口的冲洗是重要环节。 1.冲洗液用量 伤口冲洗可以去除伤口内的碎屑、异物、凝血块，同时减少细菌伤口内的细菌量。伤口冲洗不应在急诊室进行，而应在手术室进行，有利于对伤口探查和分类。 因为污染程度和软组织被挤碾的情况在急诊室易于忽视，影响对开放骨折类型的准确判断。伤口冲洗是开放骨折后预防伤口感染的重要步骤，依 Gustilo 和 Anderson 提出的开放性骨折分类方法∶GustilloⅠ型、Ⅱ型、Ⅲ型骨折分别至少使用3L、6L、9L生理盐水冲洗。 2.冲洗液种类 （1）生理盐水：是最常用的冲洗液，可单独使用，也可加入碘附、氯己定、苯扎溴铵、抗生素、肥皂液等。其目的是清除细菌，而不是杀菌。 对比性实验研究的结果表明，抗生素液与生理盐水冲洗伤口的效果无明显差异，肥皂液对清除泥土类物质很有效，而且对破骨细胞与骨母细胞的功能影响最小。 （2.）洗涤液：抗生素溶液和洗涤液冲洗伤口的效果比较发现，使用洗涤液冲洗伤口效果更佳。 抗生素溶液冲洗开放骨折伤口的优越性还没有超出洗涤液冲洗伤口效果，而且可能会增加伤口愈合方面的问题。 灭菌橄榄皂（castile soap）或苯扎氯铵这类洗涤液由于其表面活性，可有效减少骨骼肌肉表面的细菌数量，通过破坏疏水和静电力的作用，清洁液能抑制细菌黏附于软组织和骨。 相关体外实验显示，用橄榄皂液冲洗可去除来自钢板、螺钉、肌肉和骨的细菌，优于用抗生素溶液或生理盐水冲洗。 单独用新苯扎氯铵冲洗的伤口有较高的伤口裂开和破溃的风险，有作者提出了一个伤口连续冲洗方案，方法是先用橄榄皂，再用生理盐水，然后用苯扎氯铵，最后用生理盐水冲洗。 这种方案比单用生理盐水冲洗更有效，没有发生用新苯扎氯铵冲洗伤口而出现与冲洗液有关的伤口并发症。 （3）庆大霉素液：为了预防伤口感染，应用庆大霉素液冲洗开放骨折伤口的方法较为普遍。 但近年来，Ince等的实验结果表明：庆大霉素局部浓度为12.5～800mg/ml时，持续应用48h，对细胞数虽无明显影响，但对碱性磷酸酶和成骨细胞的活性却受到明显的影响，局部较高浓度的庆大霉素会影响骨的修复与骨愈合的能力。 因而，应用庆大霉素液冲洗开放骨折伤口的方法被认为是一种不适当的冲洗方法。 （4）联合应用抗生素溶液：相关研究用一种抗生素（环丙沙星）冲洗液和 Cefamandole 联合庆大霉素冲洗液用于各类开放骨折的伤口冲洗的结果表明：单独应用或联合应用抗生素液冲洗Ⅰ和Ⅱ型开放性骨折，两组无明显差异，而对Ⅲ型开放性骨折冲洗却有明显差异。 因而，他不主张单独应用环丙沙星冲洗Ⅲ型开放性骨折的伤口，联合应用抗生素时，可选用氟喹诺酮类（Fluoroquinolones）替代氨基糖苷类药物。 （5.）肥皂液：相关研究用橄榄皂（在 3 L 液体中含橄榄皂液 80ml）与枯草杆菌素（bacitracin）（在3L 液体中含枯草杆菌素 10 万 U）冲洗开放性骨折。 冲洗量依骨折类型而有所不同（I型用 3L，Ⅱ型用6L，Ⅲ型用9L）的结果表明：在手术部位感染率或骨延迟愈合等方面的差异无统计学意义，但是用枯草杆菌素冲洗伤口的病人伤口愈合不良率（9.5%）明显高于肥皂水冲洗者（4%）。 与用抗生素液冲洗相比，肥皂液冲洗有利于去除有机物，且可减少伤口愈合的问题。 鉴于这些研究结果，目前不推荐在开放骨折伤口冲洗液中添加任何物质，还是推荐应用生理盐水。 3.冲洗方法 高压脉冲清洗：近年来，在临床应用脉冲式冲洗方法较为普遍。争论的焦点是采用多高的脉冲式压力冲洗能更有效地清除创口内细菌量与污染物。 压力70lb/in²，脉冲1050次/min为高压脉冲，压力14lb/in²，脉冲550次/min为低压脉冲。 有资料表明，高压脉冲清洗会增加局部骨组织损伤，甚至可能会影响骨愈合，应引起人们重视。 脉冲冲洗后肌肉组织中，同样也发现相似的细菌扩散。相关体外实验发现高压和低压脉冲洗可清除3 h内污染的细菌，超过了这个时间范围，则高压脉冲冲洗清除细菌比低压脉冲冲洗更有效。 同时，与橡皮球负压冲洗相比，高压脉冲冲洗也被证实会增加肌肉的损伤，但高压脉冲冲洗却比低压脉冲冲洗或皮球注射器冲洗能去除伤口内更多的碎屑。 使用低压至中等压力冲洗既可减少骨和软组织损伤，又能去除细菌和颗粒物质。 总之对于开放性骨折，预防应用抗生素，足量生理盐水，低压力，多次冲洗是促进伤口合及预防感染的最佳方式。 作者：孙小六 排版：海藻 参考文献 1.Kevin D Tetsworth , Henry G Burnand, Erik Hohmann , Vaida Glatt （2021）.Classification of Bone Defects: An Extension of the Orthopaedic Trauma Association Open Fracture Classification.J Orthop Trauma. 2021 Feb 1;35(2):71-76. doi: 10.1097/BOT.0000000000001896. 2.张伯松,顾航宇, 孙志坚, 等. 加速康复外科理念下开放性骨折诊疗规范专家共识. 中华骨与关节外科杂志, 2020, 13(1): 89-96. 3.中国开放性骨折诊断与治疗指南(2019版) 4.骨折治疗的AO原则第三版 5坎贝尔骨科手术学第13版 6.第九版外科学 7.成人破伤风急诊预防及诊疗专家共识（2018） 8.Stephen L Kates，Olivier Borens, ，Principles of Orthopedic Infection Management[M] Switzerland，2017:123-135 9.Özdemir, Güzelali; Yılmaz, Barış; Kömür, Baran; Şirin, Evrim; Karahan, Nazım; Ceyhan, Erman (2017).Treatment preferences in Turkey for open fracture of the tibial diaphysis. 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