围术期发生高血压，应考虑哪些因素？

围术期高血压定义

围术期高血压是指从确定手术治疗到与本手术有关的治疗基本结束期间内，患者血压升高幅度大于基础血压的30%，或收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg。围术期高血压会增加手术患者急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性脑血管病、急性肾损伤、手术出血增加等事件的发生，增加手术并发症，危及患者生命，应当引起重视，严重的围术期高血压为高血压急症之一。

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喉镜与气管插管

在血压正常的患者中，喉镜暴露声门与气管插管引起的交感神经反应通常可使体循环血压升高20~25mmHg。高血压患者在这种情况下的血压升高幅度明显更大。为缓解交感神经反应并预防急性高血压发作，应给予充足剂量的短效催眠药（如，丙泊酚1mg/kg，必要时每次再静脉推注0.5mg/kg），也可联合使用静脉用麻醉药（如，芬太尼1~3μg/kg、利多卡因1~2mg/kg）或强效吸入性麻醉药（如，七氟烷）。

此外，也可预先给予降压药，如艾司洛尔10~20mg或可乐定1μg/kg。一些医生还会在直接喉镜操作前局部应用利多卡因来麻醉咽喉部。值得注意的是，使用声门上气道（SGA）设备引起的交感神经刺激比喉镜与气管插管时更轻。

如果喉镜和气管插管引起的高血压反应呈重度或持续存在，可额外再给予降压药物。

02

外科刺激

麻醉深度不足时，疼痛性外科刺激或其他刺激常导致血压升高，这在慢性高血压患者中可能更加明显。增加麻醉深度可有效缓解术中血压升高，例如增加挥发性吸入麻醉药的浓度，追加使用氧化亚氮（N₂O），或者给予静脉用药（如，阿片类药物、右美托咪定、利多卡因）或使用局部麻醉药（如，通过椎管内或区域性神经阻滞，或直接用于手术部位切口浸润麻醉）。

如果在控制疼痛和气管拔管后高血压反应仍呈重度或持续存在，则给予降压药。

03

低氧血症和/或高碳酸血症

低氧血症和/或高碳酸血症可通过刺激交感神经而引起高血压和心动过速。治疗包括提高吸入氧分数（FiO₂），和/或提供或改进辅助通气或控制通气来增加每分钟通气量，以降低动脉血二氧化碳（CO₂）含量。

高碳酸血症尤其常见于需要向胸腔或腹腔充入CO₂的外科手术中。在某些病例中，治疗高碳酸血症时可能需要暂时中断CO₂充气。

04

血容量过多

对于长期高血压患者，血容量过多难以评估。若留置了动脉内导管测压，最好利用动脉压波形的呼吸相变异情况来评估血管内容量状态，或者通过即时超声或经食管超声心动图检查（TEE）定性评估左室腔大小。测量中心静脉压（CVP）可提供一些补充数据，但是对液体反应性的预测作用不大。

平时服用利尿剂的慢性高血压患者，尤其是如果术晨没有使用利尿剂，应警惕血容量过多。在某些操作期间（如，经尿道前列腺切除术、宫腔镜操作），若使用了大量灌洗液，也可发生血容量过多。这些情况下，可在术中静脉给予5~10mg呋塞米或0.5~1mg布美他尼。

05

降压药撤药

若手术当日中断了患者的降压药，应尽可能给予漏服药物的等效静脉用制剂来治疗持续性术中高血压。如果漏服药物是β受体阻滞剂或可乐定，这一点尤其重要。

06

苏醒与拔管

在苏醒期，疼痛与苏醒兴奋造成的交感神经兴奋可能加剧抽吸和拔管时机体对气道反射刺激的反应，从而引起高血压和心动过速。确保苏醒前有充分镇痛往往能控制这些血流动力学改变，例如通过给予全身性阿片类药物，或经椎管内或区域性导管给予局麻药。

07

其他原因

持续性或顽固性术中高血压的较少见原因包括：膀胱扩张（由于没有留置导尿管或导尿管扭曲打结）、颅内压（ICP）升高、酒精或苯二氮卓类药物戒断综合征，或者近期应用可卡因或苯丙胺。重度持续性高血压偶尔也可由5-羟色胺综合征、甲状腺危象或恶性高热引起。

在极为罕见的情况下，患者可能因之前未被怀疑的嗜铬细胞瘤而发生重度高血压，通常伴有心动过速、心律失常和/或心血管衰竭。如果之前未能诊断出嗜铬细胞瘤，患者的死亡率和并发症发生率会非常高。

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