 北京中医医院皮肤科 开放 共享 积极 共赢 每周一 12:00 聚友会微信群讲稿首发 专注中医·始终原创  - 作者介绍 - 李清峰，门诊部主任，中西医结合皮肤科主任，门诊医技党支部书记，医院中医馆负责人。主治中医师,毕业于河南中医药大学，主要致力于中西医结合治疗脱发、斑秃、荨麻疹、慢性湿疹、过敏性紫癜，面部激素依赖性皮炎，真菌性皮肤病如手、足癣、甲癣及病毒性皮肤病带状疱疹，扁平疣、痤疮、及皮肤瘙痒症等皮肤病，能为患者提供较长的治疗策略和建议，对皮肤外治法有较深的研究.2019年应邀到北京参加华北皮肤病学术年会中西医治疗斑秃经验做学术讲课。商丘电视台《名医直播间》特邀嘉宾。  凉血五根汤加减治疗过敏性紫癜体会  1.西医对过敏性紫癜的认识 过敏性紫癜是一种侵犯皮肤和其他器官细小动脉和毛细血管的过敏性血管炎，也是由于Ⅲ型变态反应引起的一种皮肤血管炎，相当于中医的葡萄疫。因皮疹颜色如葡萄而名。中医文献中又名紫斑、紫癜、斑毒、葡萄疫等称谓。该病好发于任何年龄，发病年龄多见于儿童及青少年男女。 过敏性紫癜的主要表现有哪些呢？在臀部，双小腿，还有脚腕、足背这些地方出现针尖到黄豆大小的瘀点、瘀斑为主，部分皮疹有融合的倾向，如果比较重的可波及到上肢躯干，往往都是对称的，压之不褪色。单纯性过敏紫癜往往没有自觉症状，偶有痒痛。可以累积到关节、腹部、还有肾脏。累及关节可以出现关节疼或者关节胀的感觉，如果累及腹部，叫腹型紫癜，累及关节叫关节型紫癜。腹型紫癜可以出现消化道痉挛，胃肠道疼痛，疼痛难忍，甚至便血的情况。如果是关节型紫癜可关节疼痛难忍，有的站都站不稳。累及到肾脏，我们称为紫癜性肾炎，主要表现为小便里有蛋白、红细胞，或者泡沫比较多等表现。甚至严重的可以出现肾功能异常，或者肾功能衰竭。特殊类型的紫癜可以引起大疱、血疱或者突然间爆发。前段时间遇到一例比较重的过敏性紫癜，双下肢散在的血疱，并且关节比较疼痛，最后住到我们医院儿科了。全身都出的爆发性紫癜，属于紫癜中的重症，需要及时的进行抢救治疗。 过敏性紫癜的常见原因，第一个，是由于人体自身的血管脆性增加导致。小血管过度的敏感，稍微一刺激，就会出现皮下出血。第二点，还可能由于一些继发免疫反应，继发感染等等引起，比如过敏性紫癜常见于我们感冒之后，扁桃体炎，咽炎等上呼吸道感染以后，患者常常会出现为发热、咽痛、恶寒等表现，数日后出现紫癜样的相关的皮损。第三点，多数过敏性紫癜发生于长时间的站立、行走或者是负重之后，当人体的毛细血管通透性增加，如果长时间站立、行走、或者是负重，大量的红细胞可能会从血管的缝隙里溢出，积聚在皮下，从而出现一些鲜红色的针尖到粟粒大小的出血点。第四点是遗传因素。第五点是饮食因素，有的患者吃了鱼虾蟹等一些食物引起的过敏，导致过敏性紫癜的发生。第六点是药物因素。由于服用一些激素类、抗生素等药物，引起过敏性紫癜的发生。最后一点，自身免疫力的因素，由于自身免疫力低下，也会导致过敏性紫癜的发作。  2.中医辨证论治 中医分型就是两大证型，一是从血论治，第二是从伤络论治。过敏性紫癜的分型一般情况下都是分五型，还有分为血热型和脾虚湿盛型两型，但是分为两型在临床当中还是比较少的，不符合临床的实际。认为七型的比较多一些，第一型风热伤络，第二型血热发斑比较常见，第三型淤血阻络型，第四型脾虚失摄型也比较常见，最后一型阴虚火旺型。 过敏性紫癜的初期，尤其是儿童，一般会出现紫癜的症状，同时往往伴有一些上呼吸道感染的症状，这也是由于感染因素导致的过敏性紫癜很多，会有嗓子疼，鼻塞流涕这些感冒的症状。口干、口苦、嗓子疼这些里热的表现。血热发斑型这型相对来说稍微严重一些，主要表现在皮肤出现的紫癜，出血比较重，而且有全身的一些不适症状，同时尿常规往往会有出血，大便往往也会出血，这就涉及到它不是一个单纯的皮肤型紫癜。常见的有肾型紫癜和腹型紫癜，同时伴有多系统的病变。一般会在紫癜的后期，时间久了之后血热血溢于脉外不能够回流，就会有淤血阻络这个情况。它的颜色往往比较深，色暗红，而且这个时候舌质往往也是比较暗的，在我们临床根据不同的证型我们选用不同的方药进行治疗，无论我们运用六经辨证、卫气营血辩证、脏腑辩证等等，如果辩证准确的话，都能够达到很好的效果。 下面我重点汇报一下，在临床当中运用凉血五根汤加减治疗过敏性紫癜的我个人的一点体会。凉血五根汤出自于赵炳南临床经验集，简明中医皮肤病学。我们都知道赵炳南老先生是我国的皮科泰斗，积累了大量的临床经验。五根汤是赵老一生的总结，组成主要由五根，有白茅根、瓜蒌根、茜草根、紫草根、板蓝根这五味药组成。功用是凉血、活血、化瘀、解毒消斑，临床当中主要是用于血热发斑，热毒阻络所引起的多形性红斑、丹毒初起、紫癜、结节性红斑及一些红斑类皮肤病的初期，并且偏于下肢。凉血五花汤也是赵老自创的一个非常好的经验方。本人临床主要用于血热证引起的过敏紫癜效果非常好。 中医认为血热证多因血热壅盛，迫血妄行，血不循经，溢于脉络，凝滞成斑。血热证临床表现主要表现突然发生，全身或者四肢可见点状或者斑块状出血点，皮疹可高出皮面，有时皮疹较重可以融合成片，亦可发生血疱，有的患者会自觉瘙痒，往往有伴身热、口干、咽痛。也可有关节疼痛或者腹痛，或者血尿等表现。舌质红，苔薄黄，脉数、弦滑或弦数，均为血热之象。热盛伤津耗液则口干、咽痛。热伤血络则出现血尿。辨血热程度，主要是看斑疹的颜色。血热大部分是颜色越红，血热有重。紫红则更重，紫红和暗红加在一起，是夹瘀的一种表现，同时还要辨别其夹风、夹湿的不同，可随症加减治疗。如果皮疹量比较多，颜色比较鲜红，说明血热比较重，可以根据情况选用槐花、地榆、栀子等清热凉血、清热解毒的药，也可以学习赵炳南老先生的经验加生地炭和银花炭，重的加大蓟炭、小蓟炭。大便干加大黄，胃肠出血者加大黄炭和生白芨。有肾损伤的先治肾，可以按照中医的血尿辩证进行治疗。     病例汇报 案例一：张某，男，15岁，2022年5月2日初诊。 主诉：双下肢出紫斑皮疹一周。 现病史：患者于一周前突然发现双下肢有大小不等的密集紫红点，不痛不痒，按之不褪色，未引起注意，以后逐渐增多。根据皮疹表现符合过敏性紫癜。食欲尚好，二便正常，自觉口渴。患者食欲尚好，二便正常，自觉口渴，舌苔薄黄，舌尖红，脉弦。 专科检查：双下肢伸侧面皮肤有散在针尖样至榆钱大小的紫红色斑疹。压之不褪色，皮损稍高出皮面，表面光滑。 化验检查：血尿常规无异常。 西医诊断：过敏性紫癜 中医诊断：葡萄疫 中医辨证：血热烁灼脉络，迫血妄行 治法：清热凉血活血，解毒消斑 处方：凉血五根汤加减 方药：白茅根30克、瓜蒌根15克、板蓝根9克、茜草根6克、紫草根6克、生地炭15克、生槐花15克、牡丹皮9克、地榆10克。 服上方六剂后，紫斑部分消退，汤药改为隔日一服，加炒白术 10克，茯苓12克。继服巩固治疗半个月，半月内未见新的出血点。患者为防止复发，后又在凉血五根汤的基础上随症加减服汤药1个月。3个月后电话随访皮疹没有再发。 按语：关于过敏性紫癜的疾病，从其临床特点来看，又可分为阴斑、阳斑两大类。中医首辨阴阳。我们根据皮疹辨阴阳，因此我把皮疹分为阴斑和阳斑。过敏性紫癜，偏于血热妄行，属于阳斑；血小板减少性紫癜，多为正虚脾不统血，血不归经，偏于血虚，属于阴斑。前者应以清热凉血，活血解毒为主；后者应以健脾养血为主，凉血活血化瘀为辅。本方清热凉血解毒化斑，为过敏性紫癜而设，验之临床，效果颇佳。方中紫草根、茜草根、白茅根凉血活血为主，佐以瓜蒌根养阴生津，板蓝根清热解毒。白茅根味甘性寒，善清肺、胃之热，兼有利水之功。茜草、白茅根它有凉血止血利水作用，能导热下行。板蓝根苦寒，清热解毒，凉血利咽。地榆酸苦微寒，沉寒入下焦。对血热证，赵炳南老先生强调“热不除则血不止，热既清则血自安”。地榆既能清降又能固涩，但清而不泄，涩而不滞，为凉血止血之要药。槐花为苦寒之药，能凉血止血，清肝明目。牡丹皮味苦性寒，清热凉血，活血化瘀。生地炭味甘苦性寒，具有清热凉血，养阴生津的作用，因为生地太滋腻不利于药物吸收，炒炭用有很好的止血作用。特别是下肢紫癜常可加减使用。紫草根凉血活血，凉血而不滞，活血而不散。加白术、茯苓能补气健脾。因为考虑到凉血五根汤，这五味药偏于寒凉，伤及脾胃，所以加重白术茯苓起到补气健脾的作用。全方共用清热、凉血、消斑、健脾之效。治疗过敏性紫癜效果好且复发率低。 案例2：代某，男，26岁，2020年2月25初诊。 主诉：双下肢出紫斑红点伴疼痛14天。 病史：14天前突然发现双下肢散在针尖至黄豆大小不等的紫斑红点伴疼痛，曾在当地综合医院皮肤科诊治。查尿红细胞较多，给予对症治疗，紫癜一直未完全消退。当地医院就诊，查尿红细胞较多，给予对症治疗，紫癜一直未消退。上肢皮肤散在针尖大小少量紫癜，自觉口干苦咽痛，纳差。大小便正常，望患者面赤，舌质红，苔白，脉弦滑数。 专科检查：双下肢散在针尖至黄豆大小不等的紫斑红点。 西医诊断：过敏性紫癜 中医诊断：葡萄疫 辨证：少阳阳明合病 治法：清热凉血，止血消斑，和解少阳 处方：凉血五根汤合小柴胡汤加减 方药：柴胡12克，黄芩10克，党参10克，姜半夏10克，甘草6克，桔梗10克，白茅根15克，瓜萎根12克，紫草根15克，茜草根6克，板蓝根10克，牡丹皮10克。生石骨45克。生姜15克，大枣4枚。 二诊：上方服7剂，紫癜减少，咽痛已，大便微溏一日3行，查尿红细胞如前。以上方为主减紫草根、瓜萎根、板蓝根、牡丹皮苦寒之药，恐久服伤及脾胃。加炒白术12克，茯苓10克，小蓟10克，下肢疼痛加络石藤10克，共煎服2周，下肢疼及紫癜全部消失，舌苔白微腻。查尿红细胞下降至10/hpf。患者以上方加减巩固治疗，至2020年4月25日，四肢紫癜消失，尿红细胞恢复正常。半年随访未复发。 按语：紫癜属于中医的出血性疾病，目前多数治疗方法以凉血、清热解毒为主，但应根据患者具体情况具体分析，有的患者是寒热错杂证、有的患者虚实夹杂证。本例患者，口干、口苦伴咽痛，舌红苔白微腻，脉弦滑数。按照六经辨证为少阳、阳明合病夹湿的表现。按照中医理论，该患者紫癜始发于阳明，阳明为多气多血之经，阳明气血有热则血不循经而妄行，溢出脉外，则为出血，在皮肤即为紫癜，在下则为尿血。患者面色红赤，舌红，苔白微腻。紫癜色鲜红，均为气血有热夹湿的阳证。故治疗以清热凉血止血，和解少阳除湿为法。以凉血五根汤为主，配以和解少阳方剂为小柴胡汤，清阳明热加生石膏，桔梗等药，加茜草清血热兼能化瘀生新，止中有散，则出血点易于吸收。国医大师朱良春使用茜草的用药经验一般是6克，朱老认为用6克既能凉血又能止血。如果活血的话，需要大剂量20-30克。小蓟凉血止血，善治尿血；白茅根凉血止血，清气分热而止尿血；紫草凉血透斑。络石藤清热通络而治下肢疼痛。患者首先紫癜治愈，此后下肢关节疼痛、尿血逐渐治愈。 这是我在临床中治疗过敏性紫癜治疗前治疗后的效果对比。紫癜也是我们皮肤科的一个优势病种。单纯的过敏性紫癜，其实我们完全不用西药，中药就完全可以把它解决。 过敏性紫癜治愈后，我们要注意哪些问题呢？一是从饮食上平时要注意远离过敏源的饮食，多补充维生素和营养，多吃新鲜蔬菜，多喝水。每天要保证2500-3000ml水就可以了，也不宜太多。过敏性紫癜的患者有可能有贫血，所以紫癜治愈后要多吃含铁的食物。比如说菠菜、瘦肉、动物内脏、肝脏等，要注意避免烟、酒、辛辣、坚硬不易消化的食物。如血热证的紫癜，一定要避免辛辣食物，以免它火上浇油。二是预防感染。过敏性紫癜治愈后，患者要注意保暖，预防感冒，控制感染。要明确感染灶，如扁桃体发炎、上呼吸道感染等，我们进行对症治疗。西医都是对症治疗，而中医要辨证治疗，辨证用药。三是定期随访。治愈后医院定期的随访，给予饮食，运动，预防感染等方面的指导。一个月以内每周检查一次，两个月以后每两周复查。三个月以后三周甚至一个月复查。检查的目的主要看有没有反复血尿，有没有其他的疾病发生。 总结 1、凉血五根汤是我国著名中医皮科泰斗赵炳南老先生经过一生临床总结出来的，是非常宝贵的经验。该方主要用于血热证，在临床当中运用凉血五根汤治疗多例血热证过敏性紫癜，取得的很好的治疗效果。 2、治疗单纯性过敏性紫癜可以完全不用西药，张志礼教授师承于赵炳南老先生，张志礼教授在运用凉血五根汤中，也积累了丰富的临床经验，如过敏性紫癜，张老根据患者所伴随的临床症状进行加减，如关节疼痛者，加豨莶草、络石藤、防己；腹痛者，加延胡索、木香、五灵脂、白芍等；血尿者加小蓟、蒲黄炭，藕节等。 3、凉血五根汤组成的药物均为寒凉之品，中病即止，不宜久服，反复发作的患者在巩固治疗时要在凉血五根汤基础上增加健脾补气药物，如茯苓、白术、炙甘草等。病程日久，气血耗伤，脾气虚统血失摄，则病情不稳，易于反复。张志礼教授以固本为主，方中加茯苓、白术、生薏苡仁健脾益气，使气血生化有源，助前药养血、止血、摄血，使血循脉道而行，以收全功。 4、研究表明，过敏性紫癜的发生常与上呼吸道感染(链球菌、病毒)有一定关系，皮疹为血管壁渗透性或脆性增高，导致皮肤及黏膜毛细血管出血所致。因此治疗本病过程中，控制感染灶十分必要。药理研究证明，紫草根、茜草根、板蓝根、金银花有抗病毒、抗菌作用，紫草根有解热功能，板蓝根可降低毛细血管通透性。张志礼教授选用这些中药治疗本病，既符合中医辨证施治的理论，又结合了现代医学的治疗思想，二者结合取得了很好的临床疗效。 5、凉血五根汤也可以在辨证的基础上和经方合方运用，如六经辨证为少阳阳明合病时，可以合上凉血五根汤，可提高治疗效果。 6、坚持研读赵炳南老先生及张志礼教授著作，可以大大提高临床水平。 7、最后一点反复久治不愈的过敏性紫癜，我们一定要检查患者的抗体和免疫。 文字稿整理： 0-19分：邓瑾-三门峡市中医院 19分-结束：陈焱华—密云中医院皮肤科 整理复核：任国维-北京市和平里医院 本期责任编辑：韩雪-北京市石景山区中医院 本文根据李清峰在北京中医医院皮肤科聚友会微信群的讲课录音，由志愿者整理而成，在北京赵炳南中医皮科流派微信订阅号首发。转载请注明讲者，整理者，出处。 |
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