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【作者】余晓丹 【单位】上海交通大学医学院附属儿童医学中心
【DOI】10.11852/zgetbjzz2023-0914 《中国居民营养与慢性病状况报告(2020年)》中指出，我国6岁以下儿童生长迟缓率达4.8%。本文重点就儿童体重偏离和主要营养素缺乏对身高(身长)的影响及早期干预措施进行讨论，以期为临床防治儿童生长迟缓提供参考。
2023年国家卫生健康委办公厅最新发布的《儿童青少年生长迟缓营养指南(2023年版)》中，生长迟缓（faltering growth）的定义为：由于膳食的蛋白质或能量、维生素、矿物质摄入不足等原因，导致身高低于筛查标准的年龄别身高界值范围，属于长期营养不良。
该指南推荐以《7岁以下儿童生长标准》（WS/T 423）和《学龄儿童青少年营养不良筛查》（WS/T 456）作为生长迟缓的依据：2~5岁儿童身高低于同年龄、同性别儿童身高2个标准差，6~17岁儿童青少年身高小于或等于相应年龄组、性别的生长迟缓界值范围则判定为生长迟缓[1]。WHO对于0~5岁儿童生长迟缓的定义为身高低于同年龄、同性别儿童身高2个标准差，而低于3个标准差为严重生长迟缓。
体重是反映儿童近期营养状态的重要指标，体重偏离可影响儿童身高(身长)。体重过低或过高，都会对身高造成影响。对学龄前儿童研究发现低体重、超重、肥胖儿童的平均身高均低于正常体重儿童[2]。超重肥胖儿童青春期身高增加少于正常儿童[3]。低体重由于营养摄入不足或吸收不良，使得生长发育所必需的三大能量物质、微量元素、维生素等缺乏而影响身高增长。而超重肥胖儿童，尤其是女童，易出现青春期提前，引起骨骼发育加速、骨骺过早闭合，最终影响成年身高，其机制可能与脂肪因子作用于下丘脑-垂体-性腺轴等相关[4]。
2岁以前是体格生长干预的“关键窗口期”，生长迟缓的低体重儿童应监测体重增长速度，发现影响生长的主要因素并尽早纠正，促进体重增长。出生体重正常、适于胎龄儿(appropriate for gestational age，AGA)的婴幼儿，影响体重增长主要考虑疾病和非疾病因素：从疾病因素来说，由于0~2岁为食物过敏的高发期，婴儿期喂养困难88%有食物过敏[5]，因此对低体重婴幼儿要排除是否存在食物过敏可能，并尽早发现明确诊断食物过敏，进行有效规范管理,减少过敏对生长的影响。对于非疾病因素引起的低体重儿童，根据口腔、胃肠以及神经发育特点，应加强对家长营养喂养知识的指导，重视6月龄后食物质地循序渐进增粗以及进食技能培养两大关键喂养问题。小于胎龄（small for gestational age, SGA）儿存在持续性身材矮小风险，典型的SGA在出生后12个月内会经历1个加速线性生长期，大多数追赶生长发生在第1年，到2岁时接近完成[6]。前6个月内未表现出显著追赶性增长，或在2岁时仍然矮小的SGA儿童，可能伴随其他限制生长的疾病，应当早期识别干预。建议年龄<2岁的婴幼儿使用“身长的体重”来诊断超重和肥胖，≥2岁的儿童青少年使用体质量指数(body mass index，BMI)来诊断超重和肥胖[7]。 儿童超重肥胖干预要坚持几个原则：首先，保持身高(身长)增长的同时，控制体重增长；其次，建立健康的饮食观念，控制高能量食物的摄入，保证运动；必要时辅以行为疗法(包括咀嚼疗法、记体重日记、量化食物等)、药物治疗、心理指导。注意超重肥胖儿童的体重干预不宜过快过量，因为儿童时期是生长发育的关键时期，必须有足够的营养物质满足生长发育的需求。
国内外研究已发现锌、钙、维生素D、维生素A等微量营养素与儿童生长关系密切，且生长迟缓儿童这些微量营养素水平普遍低于正常儿童。《中国居民营养与健康状况监测报告(2015—2017)》显示[8]，我国儿童多种微量营养素的摄入量普遍低于推荐摄入量。
锌参与细胞分裂和生长、体内多种酶的组成，锌缺乏可引起味觉障碍、生长迟缓。一项研究评估807名学龄前儿童的锌摄取情况及生长发育水平，发现62.9%的儿童锌摄入水平低于平均需要量，且相较于锌摄入量充足的儿童，锌摄入不足者中有较高比例的儿童年龄别身高评分<—2Z评分[9]。曹志茹等[10]发现血清锌缺乏儿童身高明显低于血清锌正常组儿童。此外，国内外多项研究证实了锌补充对身高的促进作用，一项Meta分析汇总了74项锌补充的随机对照研究，发现有中等质量的证据表明锌补充可增加儿童身高(MD=0.12，95%CI : 0. 09~0.14)[11]。人体的锌主要通过膳食获得，应坚持均衡膳食，进食含锌量丰富的红肉(牛肉、瘦猪肉、肝脏等)、牡蛎等，推荐摄入量可参考2017年发布的《中国居民膳食营养素摄入参考量》。见表1。
维生素D可促进肠道对钙的吸收，参与调节机体的钙磷平衡和骨质代谢，对儿童生长有促进作用。儿童由于生长速度快、阳光暴露不足等原因易造成维生素D不足，近年全国部分地区0~7岁儿童调查发现维生素D缺乏和不足[25(OH)D< 50nmol/L]检出率约为14. 0%[12]。血清25(OH)D及钙水平与儿童身高均呈正相关，与骨密度异常呈负相关[13]。血25(OH)D每增加10nmol/L，身高增长速度增加0.15cm/年，低骨密度率降低7%[(OR=0.93，95%CI : 0. 87~0.98)][14] ，提示维生素D对骨骼发育及身高的重要作用。多项研究已证实补充维生素D对高危人群身高的保护作用，在一项2 079名低出生体重婴儿的随机对照试验发现，补充维生素D有益于6个月时的身长增长[15]。维生素D可通过皮肤暴露阳光在体内合成，而在膳食中含量较低，除每天保持户外活动及日照外，推荐儿童每日补充维生素D制剂400U，推荐摄入量可参考表1。 维生素A参与细胞分化成熟，维生素A缺乏会影响钙的吸收，还可反馈性调节甲状旁腺素的分泌，使骨量下降，导致生长迟缓。据调查数据显示，我国儿童维生素A水平已明显改善，但维生素A边缘缺乏率仍处在较高水平，仍需关注儿童维生素A营养状况[16]。3~6岁健康查体儿童的研究发现，维生素A缺乏儿童的身高均数及Z评分均低于维生素A正常儿童，且维生素A缺乏是儿童生长迟缓的危险因素(OR=2.298，95%CI : 1.011~5. 224)[1]。徐伟等[18]对1 090名0~3岁婴幼儿维生素A水平与体格发育间关系进行研究，发现维生素A异常组身高发育评价较优者(年龄别身高及身高别体重Z值>2)的比例明显低于维生素A正常组，提示维生素A水平与身高发育水平的重要关联。推荐通过提高饮食中肝脏、蛋黄、深色绿叶蔬菜、深色水果及黄色蔬菜的摄入预防维生素A缺乏，并建议高危儿童补充维生素A制剂，但需要注意维生素A缺乏及过量均会影响人体健康，其安全摄入范围较小，推荐摄入量可参考表1。赖氨酸是人体必需的氨基酸之一，具有增加人体免疫功能、促进机体生长发育的重要生理功能，对处于生长发育期的儿童非常重要。由于人体自身不能自主合成赖氨酸，只能通过饮食摄入，但我国居民膳食多以赖氨酸含量较低的谷类食物为主，因此我国居民膳食中缺乏酪氨酸的情况较多，其中儿童群体更为普遍[19]。赖氨酸对儿童生长发育起重要促进作用。一项随机对照研究发现，饮食中添加赖氨酸可显著提升儿童体重及身高，提升儿童血微量元素水平，且儿童日常膳食中蛋白质、脂肪、碳水化合物摄入量均明显增加，整体改善儿童营养水平及体格发育水平[20]。
因此，6岁以下生长迟缓的儿童，不仅要关注其身高(身长)，更要关注这些儿童的体重增长情况，对于低体重或肥胖的儿童，要积极纠正体重的偏离，同时关注与生长相关的主要营养素膳食摄入状况，尽早给予干预或补充。来源：余晓丹. 6岁以下儿童生长迟缓的营养干预[J].中国儿童保健杂志，2023，31(10)：1048-1050. |
