 蛛网膜下腔出血及血管痉挛 · 一名55岁女性因突然发作的剧烈头痛、呕吐和畏光来急诊就诊. · 查体：神志不清，嗜睡，无局灶性神经功能障碍。自动睁眼，遵嘱运动。 · 急诊给予患者行头部CT检查。   头颅基底池轴位CT扫描 右侧正位颈动脉造影 1.描述上图头颅CT扫描检查（首张头颅CT）。 2. 根据临床表现及影像检查结果提出你的诊断。 3.描述你诊断的两个临床评分。这个病例的评分是多少? 4. 给出一个你诊断的放射学分级系统及其预后意义。本病例的分级是什么？ 5. 你的治疗方案是什么？ 6.描述上图所示的脑血管造影 患者被送入重症监护室(ICU)，并接受了以上血管造影的治疗程序。6天后，患者出现左侧偏瘫(左腿弱于左臂)。头部CT扫描显示右侧额叶内侧低密度伴轻度水肿。 7. 最可能的诊断是什么?你学习到了什么？ 8.描述下图所示的脑血管造影。 9.这种情况的病理生理学是什么？ 10. 现阶段，哪些额外的考虑因素对你的治疗有帮助？ 11.血管造影时可能采取哪些干预措施？ 12. 你将如何从医学上对待这种情况？除轻度左偏瘫外，患者经上述治疗后病情有所好转。她出院了。四周后，她因中度至重度头痛来到急诊，头部CT平扫如下图。 13.描述下图CT扫描检查(末张头颅CT) 14. 说出你的治疗方案。   治疗后右侧颈动脉造影 头部侧脑室轴位CT 1.描述上图头颅CT扫描检查。（首张头颅CT）。 有广泛的蛛网膜下腔出血(SAH)，包括前半球间裂、双侧Sylvian裂和脚间池。侧脑室颞角扩张。 2. 根据临床表现及影像检查结果提出你的诊断。 蛛网膜下腔出血（SAH），最可能继发于动脉瘤破裂。 3.描述你诊断的两个临床评分。这个病例的评分是多少? 两种最常用的评分系统是亨特（Hunt）和赫斯（Hess）评分系统(H&H)和世界神经外科学会联合会(WFNS)评分系统。 亨特和赫斯分级： 。1:无症状或轻度头痛(H/A)和轻微颈部僵硬 。2:脑神经麻痹，中度至重度H/A，颈强直 。3：轻度局灶性缺陷、嗜睡或意识不清 。4：麻木，中度至重度偏瘫，早期去大脑僵直 。5:深度昏迷，去大脑性僵直，濒死外观 - WFN'S 评分2: 。1:格拉斯哥昏迷评分(GCS) 15分，无严重局灶性缺损 。2:GCS评分13至14，无严重病灶缺损 。3:GCS评分13至14，有严重的病灶缺损 。4:GCS评分7到12，伴有或不伴严重的病灶缺损 。5:GCS评分3-6，伴有或不伴有主要局灶性缺陷。 ·该患者H&H评分3级，WFNS评分2级。 4. 给出一个你诊断的放射学分级系统及其预后意义。本病例的分级是什么？ ·修正费雪量表（Modified Fisher scale）3： - 0: 没有蛛网膜下腔出血（SAH）或 自发性脑室出血（IVH） - 1:局灶性或弥漫性薄层蛛网膜下腔出血（SAH），无自发性脑室出血（IVH） - 2:局灶性或弥漫性薄层蛛网膜下腔出血（SAH），伴有自发性脑室出血（IVH） - 3:存在厚层蛛网膜下腔出血（SAH），无自发性脑室出血（IVH） - 4:存在厚层蛛网膜下腔出血（SAH），伴有自发性脑室出血（IVH） ·修正Fisher量表在预测预后方面更为敏感。此病例为修正Fisher量表3。 ·蛛网膜下腔血的量与血管痉挛的风险相关。 ·分级4预后最差。 5. 你的治疗方案是什么？ 治疗包括以下步骤 -入住重症监护病房（ICU） -中心静脉置管。通过中心静脉压(CVP)监测某些近期动脉瘤性SAH (aSAH)患者的容量状态是合理的，用晶体或胶体液体进行体积收缩治疗也是合理的(ll级推荐;B级证据) -监测收缩压(SBP)和平均动脉压(MAP)。在aSAH症状发作至动脉瘤栓塞期间，应使用可滴注药物控制血压，以平衡卒中和高血压相关再出血的风险，并维持脑灌注压(I级推荐;B证据);降低再出血风险的血压控制程度尚未确定，但将收缩压(SBP)降至<160mm Hg是合理的(ll级推荐;C级证据)； -给予苯妥英(苯妥英)负荷(18mg /kg)和维持剂量(100mg tid × 1周，除非癫病发作)。回顾性研究确定了与aSAH相关的早期癫病发作的危险因素，包括大脑中动脉动脉瘤、aSAH血块厚度、相关的脑内出血、再出血、梗死、神经系统评分差和高血压史。在出血后可考虑立即使用预防性抗惊厥药(ll级推荐;B级证据)。 -给予尼莫地平(60mg口服，q4h × 21天)。尼莫地平可降低预后不良和延迟性脑缺血(DCI)的风险是美国率中协会(ASA)推荐的唯一1A级证据(I级推荐;A级证据)。 -止痛剂 - 在脑积水或H&H分级≥3的情况下，应行脑室外引流管(EVD)。这可以实现准确的颅内压(ICP)检测以及适当的CPP管理(＞60 mm Hg)。动脉瘤相关的蛛网膜下腔出血（SAH）急性症状性脑积水应通过脑脊液分流治疗(EVD或腰椎穿刺引流，取决于临床情况)(I级推荐;B级证据); -脑血管造影＋/-成卷(如果SAH的病因是动脉瘤)。CT血管造影(CTA)或数字减影血管造影(DSA)结合三维旋转血管造影，既可用于aSAH患者的动脉瘤检测，也可用于规划治疗(确定动脉瘤是否适合弹簧圈或加快显微手术)(I级推荐;B级证据)，如果动脉瘤不能合理地弹簧圈栓塞，则应考虑开颅和动脉瘤夹闭。 -在出现H&H等级(IV和V）较差的病例中，除非其低GCS由于脑积水或阳性状态而部分可逆，否则预后很差。初始处理包括EVD置入，最大化CPP和严密观察数小时。 6.描述上图所示的脑血管造影 右颈内动脉正位血管造影显示一动脉瘤位于前交通动脉(ACOM)水平，指向下方（首张脑血管造影图）。 7. 最可能的诊断是什么?你学习到了什么？ ·可能的诊断是影响右侧大脑前动脉(ACA)的严重放射血管痉挛，以及影响右侧颅内ICA和右侧MCA分支的轻至中度血管痉挛。 ·血管痉挛是SAH的主要并发症。 ·临床上血管痉挛发生在30%的SAH病例中。 ·如果血管痉挛得不到治疗，这些病例中约有一半发生梗死。 ·7%的死亡是由血管痉挛引起的。 ·在随机试验中，很少有预防和治疗措施具有可重复的益处。 ·脑血管造影可证实影像学上血管痉挛的存在，这可能与临床表现有关。SAH后血管痉挛最好通过DSA或高清晰度CT血管造影进行评估 8.描述下图所示的脑血管造影。（末张脑血管造影图） 正如临床怀疑的那样，血管造影显示严重狭窄，提示影响ACA右侧A2段的脑血管痉挛。 ·注意闭塞的右侧ACOM动脉瘤，此前曾行血管内弹簧圈栓塞治疔。 9.这种情况的病理生理学是什么？ 确切的病理生理机制尚不清楚。然而，有一些理论可以解释血管痓挛的病理生理。 ·痉孪原理论 -红细胞的成分 -氧合血红蛋白 -血浆和白细胞似乎不会引起血管痉挛 ·结构理论 -增生性血管病变 -免疫血管病変 -血管壁炎症 -细胞外晶格收缩 ·血管收缩的理论 -自由基脂质过氧化 -类二十烷酸产生紊乱 - 一氧化氮缺乏 -内皮素过量 10. 现阶段，哪些额外的考虑因素对你的治疗有帮助？ 经颅多普勒(TCD)：TCD检查是非侵入性的，可以在床边进行，并且很容易在日常操作基础上进行，只要患者的颞区有足够的声学窗口，通过该窗口进行超声检查TCD监测动脉血管痉挛的发展是合理的(ll级推荐;B级证据)，最近的一项单中心研究发现，在SAH后的最初几天内，通过TCD评估的大脑自动调节受损可预测血管痉挛。 ·正电子发射断层扫描 (EEG) ·使用正电子发射断层扫描(PET)、单光子发射CT (SPECT)、氙增强CT、灌注CT、热扩散血流法和弥散加权MRI平扫进行脑血流(CBF)研究，CT或MR灌注成像可用于识别潜在的脑缺血区域(ll级推荐;B级证据)。在一项荟萃分析中，灌注CT扫描识别血管造影血管痉挛患者的敏感性为74%，特异性为93%。 11.血管造影时可能采取哪些干预措施？ 球囊血管成形术(如果存在局灶性血管痉挛)和/或选择性动脉内米立酮、硝苯地平、尼莫地平、维拉帕米和/或罂粟碱(在弥漫性Wilis(COW)痉挛的情况下)对医学上难治性症状性脑血管痉挛患者(即那些对高血压治疗没有迅速反应的患者)是合理的(ll级推荐;B级证据) 12. 你将如何从医学上对待这种情况？ ·诱发性高血压10:保持收缩压（SBP）在160mmHg或平均动脉压（MAP）在120mmHg或更高。如果有ICP监护仪，保持CPP >60mm Hg ·三H(高血压、高血容量和血液稀释)疗法在治疗脑血管痉挛的疗效从未在对照试验中得到适当的评估。在对照试验中的有效性高血容量可增加心肺并发症的风险。通过严格的体液平衡确保高血容量。(CVP，如果测量，保持在6mmHg左右） ·重点从三H疗法转移到维持液体平衡和诱导高血压 ·血钠正常： 【Na】 > 140 mEq/L ·血糖正常：[血糖]<8mmol。仔细的血糖管理，严格避免低血糖，可被视为aSAH患者一般重症监护管理的一部分(I级推荐;B级证据) ·正常体温：在aSAH急性期，通过使用标准或先进的温度调节 设备，积极控制发烧至正常体温是合理的(ll级推荐;B级证据) ·米力农：一种磷酸二酯酶3抑制剂，似乎是一种有希望减少血管痉挛发生率的药物，也可以静脉输注形式使用。最近，蒙特利尔神经科医院的方案被报道米力农静脉输注平均使用10天，无明显副作用。没有观察到与该方案相关的医学并发症。有5人死亡;在存活的患者中，48.9%的患者能够恢复到之前的基线，75%的患者具有良好的功能预后。 13.描述下图CT扫描（末张头颅CT）检查 ·CT扫描显示脑凸沟闭塞和脑室扩张，表明发展为慢性蛛网膜下腔炎相关的交通性脑积水。 14. 说出你的治疗方案。 ·脑室腹腔分流术。动脉瘤相关的蛛网膜下腔出血的慢性症状性脑积水应采用永久性脑脊液转移治疗(I级推荐;A级证据)。 以上全文为查阅文献个人翻译所得 如翻译有不贴切之处，请多多指正 |
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