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以下总结了临床医生经常会遇到但容易忽略的用药误区和用药时需要注意的问题，希望能对大家的临床工作有所帮助。
理由：左氧氟沙星能抑制 CYP450 酶介导的茶碱的代谢，导致茶碱肝消除明显减少，血消除半衰期延长，血药浓度增高，易出现茶碱中毒症状，如恶心、呕吐、震颤、不安、激动、抽搐、心悸等。 合理用药建议： ① 应避免左氧氟沙星与茶碱同时使用。 ② 如需使用左氧氟沙星和茶碱类药物治疗时，应选择适宜的剂量和延长给药时间间隔。 ③ 建议监测两药的血药浓度，避免药物在体内的蓄积诱发不良反应，确保患者用药的安全性。
理由： COPD 患者因肺功能不好易长期处于缺氧状态，缺氧会抑制钠钾泵，对洋地黄的耐受性降低，肺心病患者因肺的血循环障碍引起心脏负荷过大，如果在使用增强心肌收缩力的洋地黄会加重心脏负担，引起其严重后果，加之洋地黄治疗量与中毒量十分接近，容易发生毒性反应。 合理用药建议： ① 用药前应详细询问病史和用药史，积极纠正缺氧等症状，监测离子，注意观察副作用及毒副反应。 ② 老年患者和肾功能不全患者患者对洋地黄耐受性降低，易中毒，需密切关注。同时建议患者使用洋地黄时保持正常尿量，防止因尿量减少引起排泄减慢进而导致中毒现象。 ③ 因其治疗量和中毒量十分接近，患者对其耐受性和消除速度个体差异较大，建议根据病情、疗效及其他因素综合摸索不同病人的最佳剂量。 3. 非中枢性呼衰、支气管痉挛、痰多等气道欠通畅患者慎用呼吸兴奋剂
呼吸兴奋剂能够直接兴奋延髓呼吸中枢或通过刺激颈动脉窦和主动脉体化学感受器，反射性地兴奋呼吸中枢，使通气量增加，提高了血液中的氧分压，降低了二氧化碳分压。其主要适用于中枢抑制为主、通气不足引起的呼吸衰竭。支气管痉挛及痰多等气道不通畅患者使用呼吸兴奋剂时会促发呼吸肌疲劳, 进而加重 CO2 潴留，甚至导致呼吸衰竭。 合理用药建议： ① 使用呼吸兴奋剂时首先应保持气道通畅，支气管痉挛及痰多等气道欠通畅患者应积极配合其他有效的改善呼吸功能措施 (如建立人工气道、吸痰等)。 ② 使用剂量不宜过大，建议监测血药浓度。静脉滴入时宜缓慢，以防心律紊乱。 ③ 脑缺氧、脑水肿未纠正而出现频繁抽搐者慎用。 ④ 在患者呼吸肌功能基本正常情况下使用，不可突然停药。 4. 老年男性患者慎用抗胆碱能药物 理由： 老年男性患者膀胱肌肉逐渐萎缩、容量减少，纤维组织增生，流出道不畅，常导致膀胱既不能充满又不能排空，残余尿增多。 同时前列腺外周区也逐渐出现平滑肌萎缩、纤维组织增生、腺体分泌减少、上皮细胞变扁平等退行性变化，又加之睾丸萎缩、性激素紊乱，1/3 以上老年男性患者的前列腺尤其是移行区出现腺体和基质增生，压迫尿道导致排尿障碍。 抗胆碱能药物如噻托溴铵、异丙托溴铵，能阻断膀胱平滑肌上的 M3 受体，松弛膀胱逼尿肌、收缩膀胱括约肌，导致排尿困难，引起尿潴留。老年男性患者如使用抗胆碱能药物会加重排尿障碍和尿潴留。 合理用药建议： 对于老年男性，应谨慎使用或不使用抗胆碱能药物，用药过程中如出现尿潴留现象，应及时停药，若症状在短期内无法缓解, 应及时导尿缓解患者尿潴留, 并需通过影像学检查排除引起的尿潴留的其他原因。
理由：胺碘酮本身具有高度脂溶性，药代动力学复杂，起效较慢，常需负剂量使用，其在体内半衰期长达 20 ～ 100 d。 不良反应常会累及至肺部，其中间质性肺炎最严重，发生率为 1% ～ 17%。因其半衰期很长，即使已经停用胺碘酮，仍有发生间质性肺炎的风险。 其临床表现如下：起病隐匿，进行性加重的呼吸困难、干咳，部分伴有发热、乏力，晚期常发生以低氧血症为表现的呼吸衰竭。所以建议间质性肺炎患者慎用胺碘酮。 合理用药建议： ① 使用胺碘酮的患者，需评估肺部基线状况，并需定期复查，一旦胸部 CT 提示肺弥漫性间质病变，应立即停用胺碘酮。老年患者更需严密观察。 ② 注意胺碘酮使用剂量，避免长期大剂量使用。尽量寻找最低有效剂量来降低不良反应和毒性的风险。 ③ 早发现、早停药、早治疗。一般停药后给予糖皮质激素 2 ～ 6 个月甚至更长时间治疗，部分患者的肺间质病变可能会恢复。 6. 避免将氨溴索注射液与其他药物在同一容器内混合，特别是头孢类抗生素、中药制剂 理由： 盐酸氨溴索属于强酸弱碱盐（PH 值为 5.0），如与 PH > 6.3 的其它偏碱性溶液混合，PH 值增加会导致氨溴索的游离碱析出，溶液呈现白色浑浊、沉淀，久置后仍不能恢复澄清。 青霉素类和头孢菌素类药物均属于弱酸强碱盐药物，与氨溴索存在配伍禁忌。 青霉素类中的阿莫西林克拉维酸钾、哌拉西林他唑巴坦与氨溴索注射液混合会产生白色絮状物。 头孢菌素中的头孢哌酮舒巴坦钠、头孢曲松钠、五水头孢唑林、头孢吡肟与氨溴索注射液混合也会产生白色浑浊和沉淀。 而中药注射剂大多含有鞣酸、黄酮苷及各种生物碱，鞣酸属于弱酸，生物碱则属于弱碱，盐析作用则会导致中药注射剂的微粒增加，多种因素作用下最终使得氨溴索与中药注射剂大多存在配伍禁忌。常见的中药中药注射剂如热毒宁注射液、生脉注射液、痰热清注射液、炎琥宁、喜炎平注射液、丹红注射液等均与氨溴索存在配伍禁忌。 合理用药建议： 在输注氨溴索注射液前后，最好使用 PH 值较低 5% 葡萄糖注射液冲洗输液管或更换输液器，以免其他药物与氨溴索注射液发生配伍禁忌。 7. 慢性支气管炎、支气管哮喘患者禁用甘露聚糖肽 理由：甘露聚糖肽为溶血性链球菌菌株经深层提炼而成的免疫活性 α 一甘露聚糖肽物质。该药是经青霉素处理的溶血性链球菌的冻干粉末，可能存在有青霉素或青霉素降解产物的残留，从而易进入血液产生抗原抗体的结合，诱发 I 型变态反应。气管炎、哮喘患者使用甘露聚糖肽易因变态反应而加重原有病情。 合理用药建议： ① 使用之前应详细询问患者病史及过敏史，对于老年体弱或有过敏体质的患者应慎用，严格遵照说明书要求使用。 ② 如确需使用，应先做皮肤过敏试验，并在用药过程中严密观察，同时做好过敏性休克的抢救准备工作。 ③ 开始使用本品应严密观察 10 min，滴速宜慢，每分钟 10～15 滴， 待无反应方可稍加快滴速，用药过程加强巡视，注意提醒患者切勿擅自调节滴速，如有不适及时告知医生。 8. 胃肠道出血、机械性肠梗阻或穿孔、乳腺癌患者禁用甲氧氯普胺 理由： 甲氧氯普胺为多巴胺 D2 受体拮抗剂，同时还具有 5-羟色胺 4（5-HT4）受体激动效应，对 5-HT3 受体有轻度抑制作用。甲氧氯普胺主要通过抑制中枢催吐化学感受区（CTZ）中的多巴胺受体而提高 CTZ 的阈值，使传入自主神经的冲动减少，从而呈现出较强的中枢性镇吐作用。 同时还可以抑制胃肠平滑肌松弛，使胃肠平滑肌对胆碱能的反应增加，胃肠道出血、机械性肠梗阻或穿孔患者，可因用药使胃肠道的动力增加，病情加重。 同时甲氧氯普胺可使雌激素的相对含量及活性增高，导致雌二醇长期过度刺激乳腺组织，造成乳腺病变。ESMO 和 ASCO 止吐指南均没有推荐甲氧氯普胺用于乳腺癌患者化疗后出现的恶心、呕吐。 合理用药建议： ① 对于乳腺癌患者避免使用，换用 5-羟色胺抑制剂，若其它止吐药效果不佳或爆发性呕吐可临时使用。 ② 胃肠道出血、机械性肠梗阻或穿孔患者应禁止使用甲氧氯普胺，以免病情加重。 9. 低钾患者慎用复方甘草片 理由： 复方甘草片中含有甘草浸膏、八角茴香油、樟脑、阿片酚等成分。甘草中含有甘草酸（GL），GL 经肠道细菌作用转化为甘草次酸（GA），GL 和 GA 可抑制 11-β 羟类固醇脱氢酶的活性，当该酶受抑制后, 未转化的皮质醇可激活肾的盐皮质激素受体, 导致过多的血中氢化可的松水平增加, 而氢化可的松的作用与盐皮质激素类似, 可发挥盐皮质激素样作用, 影响体内水盐代谢, 从而导致肾性失钾及低钾发生。 合理用药建议： ① 接诊时详细询问患者既往史、用药史，如发现不明原因的低钾血症，应警惕药物引起的不良反应。 ② 应对患者强调遵医嘱服药，切不可随意加大药量和长期服用，超过 3 ～ 7 d 应咨询医师意见。 ③ 服用复方甘草片后一旦发生低钾血症，应立即停服甘草制剂，静脉补钾治疗, 对于持续性低钾血症患者可服用醛固酮受体拮抗剂，如螺内酯。一般情况下甘草制剂引起低钾血症是可逆的, 停用甘草后血钾逐渐会恢复正常。 10. 高血压、冠心病患者慎用垂体后叶素
垂体后叶素是由动物脑腺垂体中提取的水溶性成分，含血管加压素和催产素，血管加压素又称抗利尿激素，有升压和抗利尿作用，能直接收缩小动脉和毛细血管（尤其是内脏血管），可以降低门静脉压和肺循环压力，有利于血管破裂处血栓形成而止血，同时使肾小管和集合管对水分的重吸收增加。血管收缩作用可使患者血压升高，可引起头晕、恶心、心悸等不良反应，严重影响其使用，如高血压、冠心病等患者谨慎使用。 合理用药建议： 要详细了解患者既往病史，掌握用药指征、剂量，密切观察病情。特别需要注意的是，有高血压、冠心病史的患者忌用，如果非要应用，一定要在密切监测下使用。一旦出现不良反应，要减慢滴注速度。当出现头痛、心悸等不良反应明显时，应考虑立即停止用药或选择联合用药。 11. 大气道怀疑有痰痂时，慎用化痰药物（氨溴索等）雾化吸入
雾化吸入时雾化产生的气溶胶温度较低、浓度较高、单位时间释雾量较大。大气道痰液粘稠怀疑有痰痂时气道处于阻塞状态，此时如使用化痰药物（氨溴索等）雾化吸入有可能引起痰松解，膨胀导致患者通气不足甚至出现窒息，对患者生命安全造成威胁。 合理用药建议： ① 对于大气道怀疑有痰痂时首先要积极清除痰痂，痰液粘稠者可在雾化吸入化痰药物同时让患者配合深呼吸、体位引流、拍击胸背、吸痰等物理祛痰方式帮助提高祛痰效果。 ② 雾化吸入治疗前应评估患者的咳痰能力。 12. 莫西沙星对于肾功能不全患者无需减量，肝功能不全患者需调整剂量 理由： 口服或静脉输注 400 mg 莫西沙星后，44% ～ 48% 以原形从粪便（25%）和尿液（20%）排出；约有 52% 经过肝脏的生物转化后从尿液（16.5%）或胆汁/粪便（36%）途径排出，这种平衡代谢模式使得莫西沙星在肾或肝功能受损的患者体内蓄积的可能性降到最低。 轻度、中度、重度或终末期肾病患者中，莫西沙星的药代动力学参数未出现明显变化。即使是肾损害患者（包括需血液透析（HD）或连续卧床腹膜透析（CAPD）的患者也不需调整剂量。同时轻度、中度肝功能不全（Child-Pugh A、B 级）也不需调整剂量。 但是 2008 年，欧洲药品管理局（EMA）对莫西沙星安全性进行了审查并对莫西沙星口服药进行多项警示，其中包括致死性肝损伤危险警示。同年拜耳公司发出警告：莫西沙星可导致严重肝损害和皮肤反应，莫西沙星应禁用于肝功能受损和转氨酶比正常值上限高于 5 倍的患者。 与此同时尽管莫西沙星绝大多数不良反应较为轻微，但亦有文献报道过莫西沙星较为罕见的严重不良反应，其中包含爆发性肝衰竭。 合理用药建议： ① 临床应用时须注意询问患者用药过敏史，对于过敏体质或者曾有药物过敏史的患者应避免使用。 ② 严重肝功损害者和转氨酶比正常值上限高于 5 倍的患者禁用。 ③ 使用莫西沙星期间建议定期监测肝脏功能变化。 |
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