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广州中医药大学第一附属医院 张子银 儿童和成人在接受需要镇静或全麻的手术前常规需要禁食，目的是降低胃内容物误吸的风险以及误吸对肺部的影响。
术前禁食的原理 与自然睡眠不同，镇静和麻醉会减少或消除保护性咳嗽反射，因而较易吸入被动反流或呕吐到口咽部的胃内容物。麻醉过程中的误吸是罕见事件，但可引起并发症，偶可导致死亡。吸入颗粒物、酸性和大量胃内容物时结局可能更糟，所以术前禁食的目的是在麻醉诱导前消除胃内颗粒物、减少胃内容物的体积并降低其酸度。 术前禁食是基于胃部生理学和专家意见，表明其可改善结局的证据有限。当前共识是：应在较长一段时间(至少6-8小时)内避免摄入固体食物，以便胃将其清除，因为吸入食物颗粒可能直接危及生命。 大多数临床研究使用胃容量作为替代性重点指标。虽然专家认为限制经口摄入会减少误吸，但目前并不知道多少胃容量可消除风险或使特定儿童面临过高风险。在大多数关于禁食对误吸风险影响的研究中，“有风险”被定义为胃容量>0.4mL/kg和胃内容物pH值<2.5，但这是基于动物和实验室研究，对人类的意义不明确。就预防误吸而言，熟练的麻醉管理可能比禁食更重要。
麻醉期间误吸的发生率和结局 麻醉期间误吸胃内容物的情况很少，在儿童中的发生率为2-10次/10,000次麻醉，出现严重后果的概率很低。这可能是因为术前禁食和气道管理等麻醉技术降低了误吸风险。 禁食的影响 应避免不必要的禁食，特别是对婴儿和极年幼儿童。在追求麻醉诱导期间空腹的同时，必须考虑到长期禁食的有害影响，包括患者不适、低血容量、脂肪分解和酮体生成，以及血糖处于正常低值。允许或鼓励麻醉前2小时之外摄入葡萄糖溶液可减少或消除禁食固体食物的大部分影响。
胃排空和胃容量 胃内容物的体积取决于唾液分泌[1mL/(kg·h)]、胃液分泌[0.6-3mL/(kg·h)]、经口摄入和胃排空。围术期的多种因素可以改变儿童的正常胃排空速率和残余胃容量，包括应激、焦虑、温度、年龄、代谢活动、感染和药物(例如阿片类药物)。 创伤患儿的胃排空可能会明显减慢。一项对110例1-14岁创伤手术儿童的胃吸出量的研究发现，禁食时间较长以及从进食到受伤的间隔较长与残余胃容量较小相关，但49%的儿童在禁食8小时后胃容量仍＞0.4mL/kg。饥饿并不是胃容量低的可靠指标，因为在41例声称饥饿的儿童中，5例的胃内有残余固体，其中1例的胃容量接近7mL/kg。 固体 — 对于大多数没有胃排空延迟危险因素的患者来说，清淡简餐后禁食6小时是合适的，应足以确保胃内固体食物排空。若进食量大、脂肪含量高，需禁食更长时间。这与大多数麻醉学会的术前禁食指南一致，胃对固体食物的排空依赖于胃动力，该过程缓慢、不可预测，取决于食物的成分和所含热量。脂肪含量高的食物排空最慢，碳水化合物次之，蛋白质最快。 胃排空速度受控于食物所含能量，成人大约为200kcal/h。对于成人，高热量或饱腹的食物(让患者感到饱足)可能需要至少9小时达到胃排空，而少量(300g)食物会在3-4小时内被吸收。关于儿童固体食物排空的研究较少，其中一项发现，32例在手术前2-4小时摄入饼干的儿童中，有13例在麻醉诱导后从胃内吸出了食物颗粒。 乳制品 — 儿童可能会摄入3类乳制品：动物(牛或羊)奶、配方奶和人类母乳。乳汁遇到胃的酸性环境会形成凝乳，成为半固体。母乳从胃里排空的速度比大多数配方奶和非母乳快，但它们都需要至少2个小时。大多数禁食指南规定，母乳至少要禁食3或4小时，非母乳或配方奶则要禁食4-6小时。 清流质 — 流质的推荐禁食间隔逐步缩短，一些机构允许术前即刻饮用清流质。许多禁食指南允许儿童术前1小时之外饮用清流质。清流质是指透明、无颗粒成分的液体，通常可从胃中迅速排空，不依赖于胃蠕动，并遵循一级(指数)消除动力学。水的胃排空减半时间为13分钟。 嚼口香糖 — 就术前禁食而言，除了咀嚼对残余胃容量的影响外，应将吞下的口香糖视为固体。儿童可能不承认吞咽过口香糖，或将口香糖粘在硬腭上以避免被发现。因此，我们视口香糖为固体，根据指南，术前6小时内禁止咀嚼口香糖。
术前胃部超声检查 由于床旁超声在手术室中的各种应用日渐增加，已有临床试验使用胃部超声评估婴儿、儿童和成人的胃容量和胃内容物。胃部超声检查无创，经验丰富的检查者操作较快。但与其他评估残余胃容量的方法类似，其结果与误吸风险并不相关，故仍需进一步研究才能判断可否用胃部超声指导临床决策。 禁食指南通常是以机构为基础制定的，通常代表了外科、麻醉科、内镜科、影像科和护理部门的多学科共识。指南如下： ●固体食物(包括糖果、口香糖)–6小时 ●清流质–1小时 ●6个月以下的婴儿： ·母乳–3小时 ·配方奶–4小时 ●6个月以上的婴儿： ·母乳–4小时 ·配方奶或牛奶–6小时 无论机构指南如何规定，都应尽一切可能避免因手术推迟而导致的计划外禁食延长，特别是对极年幼的儿童，且应在既定指南范围内鼓励摄入清流质。 |
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