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KEYPOINT 1.介绍寰椎螺钉的置入技术。
 寰椎螺钉的置入是脊柱外科的高难度、高风险技术。如何安全的置入C1侧块螺钉，是需要不断学习、反复思考的问题。下面通过几篇经典文献，回顾前辈大师们如何处理这一棘手问题。 1994年Goel教授首先提出C1侧块螺钉技术。在他的文章中是这么描述的：硬膜外静脉丛经常引起麻烦的出血。切断C2神经根，充分显露C1-2关节面，直视下仔细观察骨结构，使用钢板和螺钉系统固定。C1螺钉从侧块后表面的正中向前内侧植入。 可见Goel教授采用的是“完全扫除”的策略，神经根、小血管、静脉窦全部切断干净，把骨结构看的清清楚楚,创伤大，出血多。
推广者Harms教授 2001年Harms教授发表的论文使得C1-2螺钉固定技术得以推广。在他的文章中是这么描述的：沿C1后弓显露，将C2神经根向尾端牵拉以显露C1侧块下缘。进钉点是C1后弓与侧块中点的交界处。使用1-2mm高速磨钻开口，矢状面上平行于后弓，冠状面上垂直向前或稍内倾。 Harms教授对技术的改进非常显著：从创伤钢板螺钉改成万向螺钉+连接棒；保留C2神经根植入C1侧块螺钉；给出了C1螺钉的技术细节。
解剖学研究 2004年夏虹教授对C1置钉相关解剖学数据进行了尸体测量，在他的文章中是这么描述的：C1中线至侧块中点、横突孔内壁和后弓内边缘的距离分别为17.6±1.2 mm、23.0±1.7 mm和14.2±1.1 mm。C1侧块的宽度和高度分别为11.6±1.4mm和12.7±1.0mm。寰椎侧块中点的高度为4.1±0.7mm。椎动脉跨越处的后弓高度为4.7±1.0mm。螺钉矢状面头倾角度a约为20度，内倾角度b约为15度。如下图所示。 掌握这些数据，对于胸有成竹的置钉有很大帮助。
经后弓置钉技术 2003年谭明生教授对寰椎进行了解剖学研究，并提出了经后弓植入C1螺钉的技术。在他的文章中是这么描述的：进钉点约在中线旁开18～20mm，后弓下缘上方2mm处，此处后弓高度约为4.5mm，冠状面垂直向前，矢状面头倾5度。如下图所示。 该技术避免了后弓侧块交界处的显露，减少了静脉窦损伤，操作难度降低，椎动脉损伤风险稍增加。该技术的应用需要注意此处后弓高度至少4mm，同时注意椎动脉沟环。
技术细节的改进1 2007年Blagg教授发表了C1螺钉最佳进针点和方向的研究。在他的文章中是这么描述的：侧块骨质内螺钉的平均长度为17.9 mm。最安全的进针点是在后弓内侧边缘正下方，与侧块连接处。矢状面上理想方向是平行于C1的后弓。0度内倾角即可，最大内倾角度20度。如下图所示。 该技术明确了置钉的可靠参考点：后弓内下缘与侧块交点，使用神经探钩或剥离子显露该点，贴着钩子使用磨钻进行开口。同时该技术的钉道距离C1横突孔较远（平均距离8mm），椎动脉安全性较高。
技术细节的改进2 2021年Bunmaprasert教授对理想进针点的位置和如何显露进行了研究。在他的文章中是这么描述的：理想的进钉点是侧块和后弓内下缘交叉处向外侧3mm处，以15°的内倾角进行置钉。他认为这样可以安全置钉，并获得比内倾0度进钉更长的钉道。只需要沿着后弓内下缘显露即可，无需完全显露后弓和侧块后方。 该技术和Blagg教授的技术相似，都是将“侧块和后弓内下缘交叉处”作为确定进针点的参考点。只是稍靠外2-3mm，更大内倾角度，以获得更长钉道。术中图片展示了操作细节。
阅读感受和临床经验 C1置钉的确是一项技术难度很高的操作。阅读并学习前辈学者的优秀文章是掌握该技术的必修课。术前认真细致的阅读薄层CT轴位、二维、三维重建和血管CTA，MRI轴位上脊髓和骨性椎管边界的关系，了解具体解剖信息是手术安全的前提。 在手术细节上：1.显露进针点过程中如何减少静脉窦出血是面临的第一个、最大的难点。处理不好可能导致灾难性的结果。贴着后弓内下缘剥离，使用双极电凝和止血材料填塞是常用技巧。能够在不出血情况下看清楚进钉点就成功了一大半。2.务必以可靠的参考点来定位进针点，像“侧块中点”、“侧块最高点”、“侧块外缘”、“后弓与侧块交界的中点”等均不够可靠或无法准确参考，用神经探钩勾住后弓内缘并压在侧块上以确定“侧块和后弓内下缘交叉处”，作为参考点，可能是最可靠的。宁可略靠内，不要靠外，靠外易损伤椎动脉。3.头倾角度参考后弓，是比较容易实现的。与后弓平行或稍头倾均可，不进入寰枕关节面即可。4.内倾角度不易实现。开路锥进入时寰椎常常旋转，导致表面上的内倾角度不可靠，还会打出外倾角度。此时助手固定头部、避免旋转可能会有所帮助，内倾0-15度均可。5.大多使用30mm长螺钉，螺钉在侧块骨质内长度约17mm，多为单皮质固定，强度是足够的，无需追求双皮质固定。 路漫漫其修远兮，吾将上下而求索。与君共勉。 审稿：王庆德 供稿：毛克政 编辑：张振辉 1.Goel A,Laheri V.Plate and screw fixation for atlanto-axial subluxation.Acta Neurochir(Wien).1994;129(1-2):47-53.doi:10.1007/BF01400872.PMID:7998495. 2.Harms J,Melcher RP.Posterior C1-C2 fusion with polyaxial screw and rod fixation.Spine(Phila Pa 1976).2001 Nov 15;26(22):2467-71.doi:10.1097/00007632-200111150-00014.PMID:11707712. 3.Hong X,Dong Y,Yunbing C,Qingshui Y,Shizheng Z,Jingfa L.Posterior screw placement on the lateral mass of atlas:an anatomic study.Spine(Phila Pa 1976).2004 Mar 1;29(5):500-3.doi:10.1097/01.brs.0000113874.82587.33.PMID:15129062. 4.Tan M,Wang H,Wang Y,Zhang G,Yi P,Li Z,Wei H,Yang F.Morphometric evaluation of screw fixation in atlas via posterior arch and lateral mass.Spine(Phila Pa 1976).2003 May 1;28(9):888-95.doi:10.1097/01.BRS.0000058719.48596.CC.PMID:12942004. 5.Blagg SE,Don AS,Robertson PA.Anatomic determination of optimal entry point and direction for C1 lateral mass screw placement.J Spinal Disord Tech.2009 Jun;22(4):233-9.doi:10.1097/BSD.0b013e31817ff95a.PMID:19494741. 6.Bunmaprasert T,Puangkaew W,Sugandhavesa N,Liawrungrueang W,Riew KD.The Intersection Between Lateral Mass and Inferomedial Edge of the C1 Posterior Arch:A Reference Point for C1 Lateral Mass Screw Insertion.Neurospine.2021 Jun;18(2):328-335.doi:10.14245/ns.2040814.407.Epub 2021 Jun 30.PMID:34218613;PMCID:PMC8255764. |
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