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中医医案/医话/学中医学临床的参考文章 
导读：许文忠老师曾任北京中医药大学方剂教研室主任，许老师讲授的方剂课吸引了一届届的北中医学子。许老师讲课时，古诗名句常信手拈来，亦常借古人医案细剖方理。许老师喜读医案，对《续名医类案》作者魏之琇研究颇深，尤爱其代表作一贯煎。许老师擅治肝病，常以一贯煎为底方，灵活化裁，巧妙运用。许老师的教学风格独特，引人入胜，听者常有如沐春风、如痴如醉之感。幸而当年的学生保存了当时的讲课录音，才让我们在多年后还能够聆听到许老师的声音，追忆怀念老师的音容笑貌。 斯人虽已逝，长明恒如星。让我们再次重温老师的讲课，感恩老师的教诲，相信这应该是学生对老师最好的怀念…… 学生：张林 敬书
补益剂· 补阴·一贯煎
作者/许文忠 各位首先看，一贯煎出自什么著作？《续名医类案》。《名医类案》各位应该不陌生。江应宿是谁？他干什么的呀？为什么会有《名医类案》，这真的得说一说。 《名医类案》的作者是你们所看到的江瓘、江应宿父子，爷俩一块写，那是在明王朝。然后到清朝，魏之琇先生又续写，就是说后来医学要发展，《续名医类案》，就是说前面的作者已经过世，那么我现在续写下去。 为什么要有类案？类案英语应该怎么说？那就是病例库。我念硕士快毕业的时候，从国外引进了一本畅销书，名叫The Final Diagnosis，译成中文叫《最后的诊断》，作者阿瑟·黑利，当时非常轰动。书里描述的是美国一家医院的病理科老主任，多少年来不跟进时代发展，天天在那下棋、喝酒、抽烟，结果遇到新事物以后，一筹莫展，就被淘汰出局。 其中讲述过这样一件事情：一个年轻的外科大夫和一个护士谈恋爱，两个人在接触的时候，估计是出于外科大夫的职业习惯，年轻医生突然在女护士胫骨摸到一个块，就说：“你明天应该做一个活检，取这块查一下。”取这块一查，麻烦大了，看着又像骨肉瘤又不像骨肉瘤，非常严重。一般来说，成骨肉瘤原发病灶多伴有脑转移，这个女护士的腿到底切还是不切？ 男医生就去找这个病理科的老主任，中文译名姓裴，说：“裴主任，您把这么多年来积累的病例库拿出来，我们看看有没有类似的切片。”老头说：“我没有病例库，这么多年我就下棋了。” 年轻医生当时就有点不高兴，说“现在我们怎么补救？”老头说：“这样，我把病理切片一式两份，一份寄到西海岸，一份寄到东海岸。”结果回来的报告很有意思，一个说是成骨肉瘤，切吧，一个说你别切了，留着这腿吧。老头还是决定切，切完以后证明还是对的。 
许文忠先生门诊处方手迹（一粒薏米 提供） 这就涉及到病例库的重要性了。比如说，患者得一个病，我没有办法，怎么办？在遇到比较复杂和疑难的病例时，我们可以从病例库中借鉴前人的经验。 1987年全国医学院校研究生讨论会，有人问：“中医懂得什么叫病例库吗？”我说：“懂啊，你知道明王朝吗？明王朝中叶的时候就有了，叫做《名医类案》。”这是我们最早的病例库。 武英殿大学士，译成现代汉语就是国防部长，这位大学士给《名医类案》写了序言，各位请看： ' 余雅重叟质行长者，又博物好古，能著述吟咏，以有别集不论，论其所辑《名医类案》云。往余家居，嫂氏病疟，疟且久，更数医，不治。叟治之，投匕而愈。及余游京师，季父病痢，痢且不食，更数医，不治。南仲治之，亦投匕而愈。 ' 清王朝乾隆年间，魏之琇先生又进一步补充了这个病例库，就是《续名医类案》。请看方源： “高鼓峰治一妇人，胃痛，勺水不入，寒热往来。或从火治，用芩、连、栀、柏，或从寒治，用姜、桂、茱萸，辗转月余，形体羸瘦，六脉弦数，几于毙矣。 高曰：此肝痛也，非胃脘也。其病起于郁结生火，阴血受伤，肝肾枯干，燥迫成痛（色欲之人尤多此病），医复投以苦寒辛热之剂，胃脘重伤，其能瘳乎？急以滋肾生肝饮与之，一昼夜尽三大剂，五鼓熟寐，次日痛定。再用加味归脾汤加麦冬、五味，十余剂而愈。 （按：此病外间多用四磨、五香、六郁、逍遥，新病亦效，久服则杀人矣。又用肉桂亦效，以木得桂而枯也。屡发屡服，则肝血燥竭，少壮者多成劳，衰弱者多发厥而死，不可不知。） 吕东庄治吴维师内，患胃脘痛，叫号几绝，体中忽热忽寒，止觉有气逆左胁而上，呕吐酸水，饮食俱出。或疑停滞，或疑感邪，或疑寒凝，或疑痰积。脉之弦数，重按则濡，盖火郁肝血燥耳。与以当归、白芍、地黄、柴胡、枣仁、山药、山萸、丹皮、山栀、茯苓、泽泻，顿安。惟胃口犹觉稍劣，用加味归脾及滋肝补肾丸而愈。 （高吕二案，持论略同，而俱用滋水生肝饮。予早年亦尝用此，却不甚应。乃自创一方，名一贯煎，用北沙参、麦冬、地黄、当归、杞子、川楝六味出入加减，投之应如桴鼓。口苦燥者，加酒连尤捷，可统治胁痛吞酸吐酸疝瘕一切肝病）。” 以上是《续名医类案》高鼓峰、吕东庄案。吕东庄大家不陌生吧，还有个女儿叫吕四娘，他们家祖坟的人刨出来了，吕四娘参与刺杀雍正。各位，高鼓峰、吕东庄治疗什么呢？治疗胃痛，这是个常见病。我们来看一下这个病例。“吕东庄治吴维师内”，“内”译成英文：wife，患者是吴维师的夫人。“患胃脘痛，叫号几绝，体中忽热忽寒，止觉有气逆左胁而上，呕吐酸水，饮食俱出，或疑停滞”，有医生说可能是停食了，应该用消食药；“或疑感邪”，想用外感药；“或疑寒凝”，想用温里药；“或疑痰积”，想用化痰药。要请他们四个大夫，这患者就快死了。“脉之弦数，重按则濡，盖火郁肝血燥耳。当归、白芍、地黄、柴胡、枣仁、山药、山萸、丹皮、山栀、茯苓、泽泻，顿安”，其中有没有六味地黄？有没有逍遥散？都包括，所以这是逍遥散和六味地黄的合方。当这两张方子发展到清王朝初年的时候，进行了新的组合，产生了一张在祖国医学史上享有盛誉的滋水清肝饮。吃下以后怎么样呢？用这两个字形容：“顿安”，是什么意思？马上就好。还有什么后遗症呢？“胃口犹觉稍劣”，胃口不太好啊，“用加味归脾及滋肝补肾丸而愈”。这就是吕东庄治吴维师内案。各位接着看，下面魏之琇先生开始说话了：“高吕二案”，高治的那个案，同学们下课自己看。“高吕二案，持论略同，而俱用滋水生肝饮。予早年亦尝用此”，我也这么治，“却不甚应”，但不太好使，“乃自创一方，名一贯煎”。各位，一贯煎就这样问世了。凡是了解我的人都说，许教授对魏之琇情有独钟，为什么？因为我经常使用一贯煎挑战肝癌，而且目前看起来，是我赢了啊。各位，一贯煎相当伟大，怎么伟大？这下面有魏之琇早年自述：“余某，早失怙恃，困苦颠连，年十四，就西溪吴氏质库食力，值冬月查盘，提唱劳剧，忽右耳暴痛不可忍，如刺如锥，约一日夜内起一疱，迸出黄水，涓滴不绝，数日乃干，第水出则痛减，水干则痛除，自后过劳即发，其痛至欲求死，如是者年必数次。偶问一医，彼见少年得此，谓由暴怒伤肝，瘀血为患，教服抵当丸，不知此属劳伤肝肾，龙雷之火上攻而然。幸合药时肆中无虻虫、水蛭，竟因循不服。后年二十余，右耳渐聋，病遂不作。盖此中经络枯绝，火亦不能透达也。（雄按：余亦十四岁失怙，而废书服贾，虽困苦备尝，而尚不致有疾者，以母氏主持家事也。读此，既感少境之与先生相类，又憾学术空疏，不能起老母之危疴，涕泪交流，为之掩卷。）”“余某，早失怙恃”，怙是父亲，恃是母亲，意思就是说自己年幼时父母都去世了。“困苦颠连”，真不容易。“年十四，就西溪吴氏质库食力”，十四岁的时候做一名labour（劳工），出卖苦力。“值冬月查盘，提唱劳剧，忽右耳暴痛不可忍”，下面列数了那些庸医怎么把魏之琇先生一只耳朵给治聋了。各位，这样一位伟大人物，让人把耳朵治聋了，看到了没有？“文王拘而演周易，仲尼厄而作春秋”，是不是各位？什么叫英雄惜英雄，看下面的“雄按”，看到了吗？雄马上就出现了。“余亦十四岁失怙，而废书服贾”，看到了吗？“虽困苦备尝，而尚不致有疾者，以母氏主持家事也。”魏之琇是失怙恃，父母双双过世，王士雄还有母亲啊，“读此，既感少境之与先生相类”，英雄惜英雄，看到了吗？
肝肾阴虚，肝气郁滞证。胸脘胁痛，吞酸吐苦，咽干口燥，舌红少津，脉细弱或虚弦。亦治疝气瘕聚。各位看一贯煎主治什么呢？主治肝气不舒，什么原因导致的肝气不舒呢？是肝肾阴虚，这里就有很大的学问了。我们前面曾经学过一张治疗肝气不舒的著名方剂——逍遥散。逍遥散的病机是什么？肝郁、血虚、脾虚，是三点，但不涉及到肾，没有肾虚。各位，一贯煎直接出现肾阴亏虚同时肝郁，这典型的是肝癌啊，还用怀疑吗？
“肝气不舒，胸满胁痛，吞酸吐水”，又一次见到吐酸水，看见了吧？第一次见到吐酸水是哪张方子？左金丸是吧。各位，左金丸是什么病机？肝火犯胃，胃失推进之力，所以重用黄连清热，还要用吴茱萸增进推进之力，而这里是肝肾阴虚。“咽干口燥，舌红少津”，也治“疝气瘕聚”。疝气算了，瘕聚，那就是肚子里有块啊，肚子里有什么样的块？我和各位简单的描述一下。我记得我第一次看到那块的时候，是在朝阳医院给一个老头查体，一摸到老头的肝区，我说：“你怎么还带了一个铅球？”我突然想，这里不是肝嘛？坏了，那就完了。这肝区我们摸到肝脏，应该像摸到我们嘴唇的感觉，摸着像鼻子，那是肝硬化了啊，现在摸着像铅球，可想其严重程度。后来得知，这位老先生原来在别的单位当科长，退休之后，去谷仓给人家看库房，结果库房丢了点东西，本身就心情不好，人家再说点什么，早年当科长习惯教训别人了，现在被别人教训，心里窝口气，长此以往，就是巨块型肝癌。所以说各位，一贯煎确实是值得深入探讨啊。看它的立法：“滋阴疏肝”。记住，疏肝是第二位，首先是什么？滋阴，要补阴补血，然后进行疏肝。魏之琇是治肝大家，他有他自个儿的理论。你还记得前面讲补中益气汤的时候，李东垣说什么？“内伤脾胃，百病由生”。魏之琇说了：“内伤从肝而起，肝为内伤之本。”中国是肝病大国，这点谁都不怀疑，所以魏之琇先生的理论非常有意义。
那逐一讨论吧，各位先想想，治肝脏，为什么要用沙参？沙参能够治肺，这是清金以制木；然后是当归，养血以荣木；地黄，滋水以涵木；枸杞子，养肝肾之阴；川楝子，类似于柴胡，但它不是柴胡，它虽然也有疏达调畅之性，但不似柴胡轰动少阳之气上行，而是领气下走，所以少佐川楝子，以顺达肝脏将军之性。一贯煎许老师使了不知多少年，连我的患者都知道。有一回别人问一位老太太：“拿什么给你治好的？”“许大夫说了，叫一罐儿煎！”那老太太可能理解错了，以为是要拿一个罐子煎。但我还就告诉你们，川楝子你就先别使了。目前，川楝子和苦楝实存在混淆的可能，苦楝皮知道吗？干嘛的呢？杀虫，苦楝实就是它的果实。现在好多地方把苦楝实和川楝子就混在一起。我刚到这边当大夫的时候，喜欢用一贯煎，川楝子用六克，有人和我说，之前曾有人使用川楝子，把小孩吃死了，所以那边的大夫没有人敢使川楝子。我劝各位不要使，以我使用一贯煎这么多年的经验，没有川楝子，本方照样好使，核心在于上面那些药，量都大一点，当出手时就出手：北沙参50克，麦冬50克，地黄50-100克，没有关系，枸杞子50、100、150、200克，没关系。
这个方子非常好看，北沙参是什么颜色？咸鸭蛋见过吗？就是咸鸭蛋那种淡蓝色；麦冬什么色？黄色；当归，黄色，生地什么颜色？黑色；枸杞子什么颜色？红色。可以稍微加点桑叶或者枇杷叶疏肝，那就还有绿色。患者跟我说：“别说吃啊，回家打开药包一看，我当时就觉得找到好大夫了。”让人一看就觉得心神为之一振。君药重用生地，滋阴补血，滋水涵木；枸杞子和当归，养血以荣木；麦冬与北沙参，清金以制木。少佐川楝子顺达肝木之性，畅达肝木。所以说本方涵盖了清金制木、养血荣木、滋水涵木、畅达肝木。一贯煎，没有把治肝的全部方法都概括进去，它少哪一项？如果把肝比作树，它这里缺少“培土以荣木，点火以暖木”。那么哪里用到了这两个治肝之法？请看魏之琇先生的另一张著名方剂：一气汤（1）。所以合在一起。魏之琇的组方思想是什么呢？治疗肝病，一气以贯之，所以有姊妹两张名方，一贯煎和一气汤。魏玉横治江云溪兄，初春患痔，即令服一气汤加减。不信，致卧月余，后遂成管。冬月复患悬痈，初时如大豆，半月来大如鸡卵，按之甚痛，行动有妨，幸未服药。脉之，惟左关尺略大而微，此脓尚未成也。仍与一气汤加减，大生地、麦冬、北沙参、甘杞子、生米仁、蒌仁、丹皮、地丁等，令服八剂，二剂知，四剂消其半，八剂完而痊愈。方提领，年五十六，因饮酒后受怒气，于左胁下与脐平作痛，自此以后渐成小块，或起或不起，起则痛，痛止则伏，面黄口干，无力食少，吃物便嗳。服行气药，转恶风寒。脉之，左大于右，弦涩而长，大率左手重取则全弦，此热散太多，以致胃气大伤，阴血下衰。且与和胃汤以补胃气，滋养阴血，并下保和丸助其运化，俟胃稍实，阴血稍充，却用消块和胃。人参三钱，白术钱半，陈皮一钱，白芍、归身各五分，干葛三分，红花豆大，炙草二钱，作一帖，下保和丸二十五粒、龙荟丸十五。（琇按：此症全属肝伤，木反克土，其块隐现不常，乃虚气也。时师多以香燥辛热治之，促人年寿。余治此不下数十人，悉用一气汤加川楝、米仁、蒌仁等，不过三五剂，其病如失。若立斋多用加味逍遥散，鼓峰、云峰辈多用滋水生肝饮，皆不及余法之善。)
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