病史简述患者张某，女，54岁。2023年4月26日首诊。 主诉：左侧小腹隐痛半年余 现病史：患者无明显诱因出现左侧小腹隐痛半年；劳累、长距离行走时，疼痛加重；下午1~2点、夜间2点疼痛加重；疼痛牵及左侧腰部，伴腰酸、腰凉；小腹自觉发凉、下坠感。阴道内自觉灼热、刺痛，阴道口干涩、扎痛。后背痛、乏力、夜间遗尿、行走遗尿、咳笑遗尿一年。月经不规则，LMP 4月24日，未净，月经小血块。便秘，数天一行，便软。脚凉畏寒。曾因小腹隐痛多次前往西医医院治疗（具体不详），疗效不佳。曾多次前往当地多名中医处进行中医治疗（具体不详），疗效欠佳，为求进一步诊治前往本诊所就诊。 检查： （1）体格检查：左侧小腹固定压痛，可触及条索状物。舌淡苔白厚腻，舌下红，右脉寸关弦滑尺沉弱。
（2）实验室检查：无。 （3）辅助检查：无。 西医诊断： 老年性阴道炎 慢性盆腔炎 压力性尿失禁 中医诊断：厥阴虚寒，伏邪成巢形质病 治则：温补三阴，拖邪外出，清利湿热，活血化瘀。 处方： 升麻12，当归12，川牛膝30，附子10，小茴香12，生黄芪30，炙没药12，蒲黄20，五灵脂20，红藤30，败酱草30，乌药12，橘核20，甘草9，桑寄生30，丹参20，乳香12，白花蛇草30 复诊处方2诊处方： 升麻6，当归15，川牛膝30，菟丝子30，蛇床子9，补骨脂15，葛根30，仙鹤草30，败酱草30，小茴香10，元胡30，没药12，川穹12，炮姜6，赤芍15，蒲黄20，五灵脂20，桑寄生30，狗脊20，橘核20，白花蛇草30，乌药12，甘草9 3诊处方： 升麻6，当归15，川牛膝30，菟丝子30，蛇床子9，补骨脂15，葛根30，仙鹤草30，败酱草30，小茴香10，元胡30，没药12，川穹12，炮姜6，赤芍15，肉桂6，蒲黄20，五灵脂20，桑寄生30，狗脊20，橘核20，白花蛇草30，乌药12，甘草9 4诊处方: 升麻6，当归15，川牛膝30，生黄芪30，菟丝子30，蛇床子9，补骨脂20，葛根30，仙鹤草30，败酱草30，小茴香10，元胡30，没药12，川穹12，炮姜6，赤芍20，肉桂6，蒲黄20，五灵脂20，桑寄生30，狗脊20，橘核20，白花蛇草30，乌药12，甘草9，酒大黄8，槟榔10 5诊处方: 升麻6，当归15，川牛膝30，生黄芪30，菟丝子30，蛇床子9，补骨脂20，葛根30，仙鹤草30，败酱草30，白花蛇草30，红藤30，小茴香12，元胡30，没药12，川穹12，炮姜6，赤芍20，肉桂6，蒲黄10，五灵脂20，狗脊20，橘核30，乌药15，酒大黄8，槟榔8，甘草9，桑寄生30 6诊处方： 升麻6，当归15，川牛膝30，生黄芪30，菟丝子30，蛇床子9，补骨脂20，葛根30，仙鹤草30，败酱草30，红藤30，小茴香12，乳香10，没药10，川芎10，炮姜9，肉桂6，赤芍20，丹参20，橘核20，乌药15，狗脊20，知母9，当归9，黄柏10，生地30，生薏苡仁30，附子6，生麻黄6，甘草9，酒大黄9 外洗方：百合60，当归15，生地62，苦参10 7诊处方： 升麻10，当归15，川牛膝30，生黄芪30，蛇床子9，补骨脂30，葛根30，白花蛇草30，败酱草30，红藤30，小茴香9，乳香10，没药10，川芎10，炮姜6，肉桂6，赤芍20，丹参20，橘核20，乌药15，知母9，黄柏9，生地30，生薏苡仁30，酒大黄9，槟榔12，狗脊20，丹皮9，郁金30 外洗方：百合60，生地60，当归15，苦参10 班群讨论节选
按语01 病机分析 - 左侧小腹隐痛、凉感，有固定压痛，触诊有条索状物，下半夜加重，左侧脉沉微弱，此为厥阴虚寒，伏邪成巢形质病。 - 劳累加重，小腹下坠，咳嗽，笑或行走遗尿，伴有乏力；平时便秘、便软，此为太阴气虚。 - 脚凉，腰凉，腰痛；阴道内灼热刺痛，外阴口扎痛，外用含有雌激素软膏可缓解，月经虽未绝，但仍属于性激素水平紊乱且低下，均属少阴阳虚。 - 舌淡，苔白厚腻，舌下红，“痞坚之下，必有伏阳”，该病属于伏邪致病，且寒湿重。 02 处方思路分析 首诊处方以吴门人参败毒饮、薏苡附子败酱散、升麻鳖甲汤、少腹逐瘀汤、活血效灵丹加减，症状缓解。后续加入调气饮、当归贝母苦参丸、知柏地黄丸，症状逐渐改善，治疗三月余，所有症状基本消失。 处方思路与方解： 1.久病必瘀：盆腔淤血，因盆腔静脉无静脉瓣，血液回流需心脏的负吸，故用加味调气饮、少腹逐瘀汤、活血效灵丹，既活血化瘀，又调节气机升降，从而使盆腔瘀血回流心脏，改善盆腔充血状态。 2.三阴虚寒，痞坚之下必有伏阳，故用薏苡附子败酱散，吴门人参败毒饮。 从伏邪思路解释处方：温补托清化： - 温：少阴用附子、肉桂，厥阴用小茴香、橘核、乌药、炮姜。 - 补：太阴用黄芪、仙鹤草，少阴用寄生、牛膝、枸杞、杜仲、菟丝子、补骨脂、地黄。 - 托：用升麻。 - 清：用白花蛇舌草、土茯苓、败酱草、仙鹤草、红藤、黄柏、生薏苡仁。 - 化：化瘀，用活血效灵丹，失笑散，红藤。 从中西汇通解释处方： 盆腔淤血，由于盆腔静脉无静脉瓣，静脉回流需要心脏的虹吸，故用升麻提升，使盆腔淤血回流心脏，牛膝走下焦，活血化瘀，升麻升，牛膝降。当归活血抗炎。三药合用使气机升降相宜，盆腔血液回流顺畅，改善盆腔瘀血状态。 患者厥阴当令，阴道黏膜萎缩变薄导致阴道干涩灼痛，西医妇科检查未发现异常，当属老年性阴道炎，性激素分泌减少所致。故用补骨脂葛根补充雌激素，菟丝子补充孕激素，蛇床子补充雄激素。加味百合地黄汤外洗来源于百合洗方与苦参汤，既治本，也抗炎指标。 关于遗尿不用五苓散，而主要从少阴激素入手。考虑激素水平紊乱是此患者遗尿的根本原因。激素影响悬吊膀胱的韧带和盆底肌肉松弛，太阴并不是主要原因，这可能是其他医生治疗无效的原因，因为大部分传统中医没有中西医汇通的思维。 患者已治疗三月余，治疗尚未中断，但基本症状已消失，形质病需巩固疗效，防止复发。 03 治疗反馈 患者治疗前的舌象，舌质白，舌苔白腻，是典型的一种白，阳虚极重；加之舌下偏红，辩为伏邪。治法注重扶阳（扶三阴阳气），在此基础上加活血化瘀、理气、清热利湿。
问答1、妇人腹中诸疾痛，当归芍药散主之，为什么不考虑当归芍药散的合方呢？ 患者淤血比较重，下腹有条索状物，活血化瘀用活血效灵丹、或少腹逐瘀汤应该效果要好一点。不通则痛，一定要重用活血化瘀，当归芍药散的活血化瘀作用相对比较弱。 另外，病机夹有湿，主要是阳虚，三阴虚寒，水液代谢障碍所致。而当归芍药散主要针对太阴脾虚水血互结，所以我没有选择用当归芍药散。 活血效灵丹是张锡纯的方，活血作用相对比较强，临床很常用，不管是肢体疼痛还是内伤疼痛，都可以应用。 2、红藤败酱草与槟榔大黄使用要点？ 红藤、败酱草是药对，多用于妇科炎症，尤其是少腹炎症。槟榔、大黄也是药对，槟榔主要在气分，大黄可入血分，都走下焦治疗下焦疾病。 本医案仅限太湖学员交流学习使用 |
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