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若想风平浪静地熬到退休，对于医生来说，不只需要专业的技术、丰富的经验和谨慎的态度，可能还需要一份运气的存在。 一天出诊量少则接诊数十，多则看到上百，其中处方药物者占相当比例，很多医生在每次出诊结束后都会担心：评估都到位了吗？用药安全性有保证吗？告知都充分了吗？ 你是不是也会如此？接下来，让我们来看一则案例。 案件回顾 患者，女，56岁，因更年期综合征于2018年8月就诊于某二级民营医院（以下简称“医方”），医方给予雌二醇片等药物进行治疗。2018年10月因纳差1周在当地医院住院治疗，诊断为“甲型病毒性肝炎，阴道脓肿，黏液性水肿，自身免疫性肝炎”。2018年11月至2019年11月期间，患者多次住院治疗，诊断为“药物性肝炎，病毒性肝炎，甲型急性无黄疸型，甲状腺功能减退，胃食管反流，荨麻疹等”。 患方认为，在医方首次就诊时，根据医方出具的检验报告单，天冬氨酸氨基转移酶值为63.5U/L，高于0.00-40.00U/L的参考值，证明此时肝功能已经存在异常，但是医方主治医生依然为患者开具了包括雌二醇片在内的多种药物，导致患者肝脏严重受损，天冬氨酸氨基转移酶值一度升高至576U/L。随后为治疗肝损伤，患者多次住院，直至现在肝功能多项指标仍未恢复正常，后期不排除换肝的可能。 后患者将医方诉至法院，要求医方赔偿医疗费36236.35元、交通费5000元、住院伙食补助费3200元、营养费3200元、精神损害抚慰金2000元、护理费8000元，并向患者赔礼道歉，诉讼费、鉴定费由医方承担。 医方对于患方的说法不予认可，指出根据雌二醇片的药品说明书，肝功能指标未恢复正常是有前提条件的，是在有肝脏病史的情况下肝功能指标未恢复正常，这是禁忌症，但是患者否认有肝脏病史，所以不符合禁忌症；而且当时患者肝功指标是轻微上升，对应的更年期综合症是一个急需治疗的疾病，在权衡利弊以后，应用了雌二醇片药品，事实也证明缓解了症状。 另外，患者在第二次就诊和第三次就诊的时候，未遵医嘱进行内科检查来明确肝功异常的问题，这是患者自身原因造成的。但是在第三次就诊时患者的肝功指标已经是在下降状态，所以不能认为是医方开具的雌二醇片导致了药物性肝损，因为患者本身还在服用其他药品。而且医方每一次都在医嘱上要求患方进行肝功检查，要监测肝功。但是患方的依从性比较差，没有按照医嘱执行，所以相关后果应由患者自己承担。 案件鉴定 法院委托鉴定机构对本案进行鉴定，司法鉴定所出具《司法鉴定意见书》指出： 1.雌二醇片应用不够审慎。 雌二醇片，用于自然或术后绝经所致的围绝经期综合症，禁忌症包含急性肝病或有肝病史者，肝功能指标未能恢复正常。患者临床诊断为更年期综合征，有应用雌二醇片的适应症，用法用量也不超说明书规定剂量，但因就诊时就存在肝功能异常（ALT 116.4U、AST 63.5U/L），患者当时并无需要急诊急救的情况，不能认为必需紧急应用雌二醇片。在存在肝功能异常且诊断不明确的情况下应用雌二醇片的确不够审慎，存在缺陷。 2.复诊未追踪内科就诊结果。 根据患者首次就诊病历，医方处置中有患者肝功异常、建议内科进一步检查的记载，医方对建议患者内科就诊有告知。但在两次复诊时均无追踪内科就诊结果的记录，一直给患者持续应用雌二醇片治疗，对患者不利。应认为医方未尽到应尽的注意义务，存在缺陷。 3.病历书写不规范。 病历记录中主诉、现病史、既往史、体格检查、处置等虽有相关内容体现，但条理和格式欠明晰，一些重要的病史和既往史无记载，如肝脏疾病（虽陈述时患方否认既往有过肝脏疾病，医方亦应记载）等。因此，病历记录不符合《病历书写基本规范》要求，存在不足。 4.患者自身不利因素。 根据首次就诊病历记载，医方对患者的肝功异常有告知，并建议去内科进一步检查。但患者的依从性较差，没有遵医嘱去内科就诊（送检病历中无内科就诊记录），行进一步检查治疗，对自身存在的肝功异常的诊断和治疗有重要影响。 综合分析医方的诊疗过程及上述情况，认为医方的诊疗行为存在过错，其过错与患者的损害后果之间存在一定因果关系，建议医方的原因力大小为次要原因范围。 最终，法院采纳鉴定结果，判决医方对患者损害后果承担30%的侵权责任，赔偿各种损失合计25949.44元；案件受理费620.45元，由医方负担279.34元；鉴定费20000元，由医方负担6000元。 药物不良反应，到底该如何应对？ 在临床治疗中，药物治疗发挥着重要的作用，但同时伴随而来的还有药物不良反应带来的医疗风险。如何权衡获益与风险，永远是一个无法彻底解决的问题，除了谨慎、细致、经验，可能还需要有一些运气。 随便拿出一个西药的说明书，不良反应一项绝对存在，甚至可能占据很大一部分篇幅。就拿本案中的雌二醇片来说，不良反应有很多：
除了上述不良反应，还有与雌激素/孕激素治疗有关的其他不良反应。由于药物具有一定不良反应，在药品说明书中还提到了药物的用药禁忌和注意事项，以提示临床医生在用药时需谨慎对待，保证临床用药安全。
从药物说明书中可以发现，肝功能异常这一不良反应是偶发的。用药禁忌中只是提到有肝病史的肝功能异常患者不能使用药物，医方认为患者肝功能轻度异常但无肝病史，不能算用药禁忌，从字面上分析貌似也是有道理的。 相信本案的医生根本没有想到无病史患者也有可能是存在肝病的，因此也没有预料到用药后会导致比较严重的肝脏损害。毕竟很多中老年人由于脂肪肝、慢性胆囊炎、慢性疾病的药物治疗导致长期肝功能轻度异常，对于这种肝功能异常，临床上可能并不是十分重视。 那么问题来了，一种药物有数十种的不良反应，如何做才能算是足够谨慎？ 以肝功能异常为例，很多药物都有肝脏损伤，那么是不是在使用这些药物之前都得检查肝功能？是不是发现肝功能异常后都得“追查”异常的原因是什么？如果简单的肝炎筛查和超声检查未能发现肝功能异常的病因，需不需要进一步筛查其他各种肝病？ 笔者突然感觉一阵心慌，最常用的解热镇痛药基本都有肝脏损害，而应用于发热患者时较少会先查个肝功能确认无异常。这是不是太不谨慎了？是不是有过错了？幸运的是，截至目前还没有碰到对药物比较敏感、造成急性肝损伤甚至是急性肝衰竭的患者。 复诊取药，不能只取药不复诊 很多出门诊的医生都会处理很多“复诊取药”的患者，患者每个月用药相似，挂号取药走人。对于定期复查，他们往往是排斥的，认为没有必要。 曾经听说过一个真实案例，一名甲亢患者长期服用甲亢药物，经常会到医院去拿药。在甲状腺功能控制比较平稳后，患者就不再频繁进行血液检查了，吃完药就去取药。没想到患者出现了严重的出血性疾病，向医院索赔。 经过调查发现，患者在出血前复诊时已经有皮下出血，也有一些其他不适症状，但是患者没说、医生也没问，常规取药后继续服药。鉴定专家在评判这个案件的时候就指出，治疗甲亢的药物常见的不良反应就是血细胞减少和肝功能异常，医生没有询问用药过程中是否出现异常症状，也没有复查血常规和肝功能，存在过错。 现在，大家回头看看自己的门诊病历，有多少病历上只写着复诊取药，有多少患者长时间没有被再次评估，有多少患者正处于潜在风险中…… 处方管理办法为什么是急三慢七，部分慢性病可以开到一个月或者三个月的长处方？是因为用药过程要观察、要评估，出现不良反应要处理。但实际在临床中，很多医生还不够“谨慎”，就是因为这种“不谨慎”，很可能会在日后的工作中遇到严重的药物不良反应患者，所以，对于任何来取药的患者都要考虑是否有必要复诊。 对于个体的风险和获益评估不能保证完全准确，谨慎注意和过度医疗之间也没有明确的界限，医生想要规避所有的风险是相当困难的。 如何把握诊疗行为中的这个度，欢迎大家在留言区分享自己的宝贵经验。 参考文献： [1] 中国医药生物技术协会药物性肝损伤防治技术专业委员会,中华医学会肝病学分会药物性肝病学组.中国药物性肝损伤诊治指南(2023年版)[J].中华肝脏病杂志,2023,31(4):355-384. |
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