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骨科手术操作复杂、手术置入材料种类多、编码复杂、易出错，而国内文献对骨科专科特点的编码及DRG入组研究较少。本研究回顾性抽取某院骨科手术患者出院病案，分析诊断及编码存在的主要问题，探讨影响DRG入组的关键点，明确专科个性化的改进措施。 随机抽取某院骨科2019
年1月至12月手术患者出院病案708份。708份病案首页主要问题集中在：诊断表述不具体，主要手术选择错误，手术编码遗漏，编码选择错误，歧义（QY）病例，具体见表1。 
708份抽样病案中因诊断表述不具体，导致编码不准确达76例，占比最高，主要问题是疾病的分型、具体解剖部位在诊断中未体现，导致编码相应出现问题。比如颈椎前路椎管减压手术患者，医生习惯用颈椎病（M47.900X021）描述诊断，普通颈椎病和需要手术治疗的颈椎病医疗资源的消耗区别很大，此诊断未反映疾病的具体类
型，经编码员查阅病案资料，对临床医生进行反馈，诊断更正为脊髓型颈椎病（M47.101+ G99.2*）；再比如因锁骨骨折行切开复位内固定术患者，临床医生
仅诊断为锁骨骨折（S42.000），为00编码，编码员通过查阅病案资料，与医生沟通，更正诊断为：锁骨肩峰端骨折，编码S42.000X031。骨科手术较复杂，一次手术有多种术式，极易出现主要手术选择错误，导致错入DRG组，此类问题占6.92%。比如腰椎间盘突出患者手术中先进行腰椎间盘、椎板切除，后置入脊椎融合装置，临床医生习惯按照手术步骤或时间先后进行排序，将腰椎间盘切除伴椎板切除术作为主要手术，主要手术应该选择技术难度大、过程复杂、风险高的手术方式，经与临床医生讨论，更正手术排序，将椎体脊椎融合装置的置入术（84.5100） 作为主要手术。 此类问题占 4.52%，髋关节置换术是骨科比较常见的手术，编码时要求对轴面另编码，临床医生诊断时极易遗漏轴面的描述，比如右股骨颈骨折患者，行右侧全髋关节置换术，医生诊断中无轴面的描述，编码员在审核此类手术患者病案时，要注意提醒医生，此例补充为陶瓷-陶瓷髋关节置换（00.760 0）。此类问题占 2.68%，主要为医生不清楚编码规则所致，比如骨折术后一年取出内固定装置是骨科常见手术，此类手术编码为取除骨折内固定装置（Z47.001），表示因骨折内固定术后行内固定物取出再次入院，临床医生简单对应编码库选择骨折术后（Z98.800x602）作为主要诊断，不符
合编码规则。 歧义病例是指主要诊断与手术操作不符的病例，占抽样病案的1.84%，比如患者因股骨颈骨折行半髋关节置换术，同时患有心功能不全，临床医生将心力衰竭作为主要诊断，根据主要手术与主要诊断应一致的原则，应选择股骨颈骨折为主要诊断；再比如患者既有腰椎L1骨折，又有桡骨远端骨折，手术为左桡骨远端骨折切开复位内固定术，医生将腰椎L1骨折作为主要诊断，导致出现QY病例，应将桡骨远端骨折为主要诊断，骨科创伤性疾病较多，多处骨折的病例占一定比例，容易出现此类错误。病案首页数据质量的提高，特别是通过分析本专科病案首页数据特点，规避易错点，提高专科病案首页数据质量，从而避免专科能力评价偏低或出现不合理DRG支付现象。在DRG付费形势下，医院或专科不仅要注重提高病案首页数据质量，还要注重合理控制成本、提高医疗技术含金量，这样才是医院和科室积极应对的正确策略。原文：DRG付费形势下骨科编码常见问题及对策，龚晓莉，刘泽文，赵晓晓，江苏卫生事业管理，2021；内容有删减，仅学习交流使用，如有侵权请联系删除。如果觉得不错，就随手点个「赞」和「在看」吧！
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