【原】主要诊断要不要和主要手术匹配？

在日常编码过程中，有时编码员小伙伴常常会纠结主要诊断和主要手术相匹配的问题，如果主要诊断和主要手术匹配了则“皆大欢喜”，既能入组似乎编码选择也正确，如果主要诊断和主要手术不匹配，那么DRG分组时就会被判为歧义病例，继而影响分组编码员背锅。主要诊断和主要手术需不需要匹配要分情况看待。

1、针对主要诊断施行了手术。

在众多相关文件中，并没有直接要求主要诊断和主要手术相匹配。

在《住院病案首页数据填写质量规范2016版》中规定：“多个术式时，主要手术首先选择与主要诊断相对应的手术。”。这个规定应该就是相匹配的起源。

在《医疗保障基金结算清单填写规范2021版》中规定：“主要手术和操作是指患者本次住院期间，针对临床医师为患者作出主要诊断的病症所施行手术或操作。”

综上，如果针对患者的主要诊断施行了手术，那么根据定义，主要手术应该与主要诊断相匹配。同时，一定是先确定主要诊断再确定主要手术。有时编码员发现主要手术与主要诊断不匹配，进而在主要诊断选择正确的情况下去修改主要诊断使主要诊断与主要手术相匹配，这种做法是错误的。有时甚至根据所施行手术的难度来倒推主要诊断，这是不可取的。当主要诊断选择正确时，无论是否匹配都不应该再修改主要诊断。

2、针对主要诊断没有施行手术。

有时由于一些情况，并未对主要诊断施行手术。比如患者车祸后脑内出血，脸挫伤，针对脑内出血进行治疗，行了脸部清创术，后痊愈出院。此时主要诊断会选择创伤性脑内出血，而主要手术则为脸部清创术。如果根据主要手术的定义，此病例没有对脑内出血施行手术，似乎此病例是没有主要手术的，但总得填写一个。很明显此时主要诊断和主要手术是不匹配的。

另外还有一些情况，比如患者车祸后脑内出血，主要针对脑内出血治疗，然后顺便把身上的脂肪瘤切除了，后治愈出院。此时主要诊断会选择创伤性脑内出血，而主要手术为脂肪瘤切除术。这种情况下主要诊断和主要手术也是不匹配的。

综上，由于主要诊断和主要手术不匹配，主要诊断和主要手术在DRG分组时可能会归于不同的系统，这些病例如果进行DRG分组则可能会被定为歧义病例（我理解的CHS-DRG中的歧义病例-一个实例）。

同时需要注意，主要诊断和主要手术不匹配并不一定全是歧义病例。比如主要诊断选择卵巢肿瘤，主要手术选择子宫切除术，根据DRG分组原理，仍可以分进NC1子宫（除内膜以外）手术的ADRG组。所以是否为歧义病例并不能作为主要诊断或主要手术选择正确与否的标准。

如果编码员的主要诊断和主要手术都选择正确仍被判为歧义病例，这便是后续DRG分组上的问题了。同时如果没有被判为歧义病例，也并不能“高枕无忧”。更不能根据一些“漏洞”进行高编。

3、针对主要诊断施行多个手术。

如果针对主要诊断施行多个手术，则优先填写“风险最大、难度最高、花费最多的手术和操作。”。同时遵循“先手术后操作，先治疗性操作后诊断性操作。”的原则。

比如患者肿瘤入院，行活组织检查进行确诊，然后又行了化学治疗。此时则应该选择化学治疗为主要操作，因为化学治疗为治疗性操作，活组织检查为诊断性操作。

文章仅供参考学习，如有错误敬请指出，文中例子的名称不是分类诊断名称。