DRG入组不当，问题病案究竟是哪里出现了问题？

DRGs 的目的是提高临床服务的可比性，适用于危、急、重症短期住院病例管理，信息来源于病历首页，采用国际疾病分类(ICD-10) 和国际手术操作分类(ICD-9-CM-3) 标准，根据病情和资源消耗对病例进行组合，通常分成600~ 1000 组。

在每份病案入DRG组时，总会发生各种各样的问题，导致病案不能入组或入错组，在这里我们把这些病案称为问题病案。

在悦励专业版中查看病案并进行分析之后，将问题病案归为四类：

一、未入组病案；

二、高倍率病案；

三、低倍率病案；

四、低风险死亡病案。

一、未入组病案

未入组病案分为两种情况：

一种是编码未能被分组器识别导致的未入组。

常见原因有：

1.编码时出现不标准、残、乱码，未使用统一的标准库。

2.以00结尾为分类代码，用于统计，不能入DRG组，建议使用诊断代码。

3.性别与主要诊断不匹配，如男性病人得了女性病。

4.将肿瘤形态学编码填写至主要编码或其他编码的位置，而不是填写到病理诊断后的疾病编码处。

5.残余类目.9的不当使用。

6.新生儿的病案填写需要格外注意，新生儿出生日期、入院体重、出院体重未填写，都会导致编码不能被识别。另外，主要诊断对新生儿入院体重有一定限制。

7.分组器内部原因。

另一层是歧义病案导致的未入组。

歧义病案主要是指主要诊断与主要手术操作不匹配的病案。

如下图：患者主要诊断为睾丸动态未定或动态未知的肿瘤，主要手术却为纤维结肠镜下结肠息肉切除术；患者主要诊断为腰间盘突出，主要手术却为纤维结肠镜下结肠息肉切除术。

还有一种情况，在产科病历中，主要诊断未填写O编码，也会造成歧义病案。比如：患者主要诊断为瘢痕子宫（编码为N85.8），造成歧义病案，应改为妊娠合并子宫瘢痕（编码为O34.2），就不会造成歧义了。

在产科干预下，应遵循强烈优先分类章规则，主要诊断需要填写O编码，即妊娠合并XX疾病，才不会造成歧义。

二、高倍率病案

若某个病例的实际费用/标杆费用＞2.5，那这份病案称为高倍率病案。

造成高倍率病案的原因主要有三点：

1.主要诊断选择错误，即高码低编。

如下图案例，主要诊断选择错误。根据编码规则提示，将I21.005作为主要诊断更为合适。

根据编码规则提示，将I21.005作为主要诊断更为合适。修改后实际费用/标杆费用=1.83，变为费用正常病案。

在进行主要诊断的选择时：1.应尽量选择严重程度更高，对本次住院影响最大的诊断作为主要诊断；2.应尽量结合医嘱信息，减少手术漏编导致的假象高倍率；3.应对编码规则中合并编码和另编码问题应重点排查。

2.手术及操作漏编。

如上图案例，主要诊断为股骨粗隆间骨折，手术及操作未填，但出现了手术费用，查看医嘱后发现，患者行股骨骨折切开复位钢板内固定术，这样漏填手术及操作的行为就造成了高倍率病案。

经过修改，内科组病案正确分到外科组，变成费用正常病案。

3.手术及操作编码未识别。

如上图所示，这些编码未能被识别，检查之后发现：这些编码为国家临床版2.0B库中的码，不存在转码失败问题； 这些编码并非分类代码，排除不能入组的情况；因此暂定分组器内部原因，更详细原因待查。

三、低倍率病案

若某个病例的实际费用/标杆费用<0.4，那这份病案称为低倍率病案。

造成低倍率病案的原因主要有两种：

1.多编或主要诊断选择错误。

如上图案例，经查看医嘱明确该病案诊断应为取出骨折内固定装置，修改后如下图，实际费用/标杆费用=1.3，变为费用正常病案。

在编码时，应注意：1.按照编码规范，选择正确的编码，如实反应医疗过程；2.应注意“应省略”的编码错误，减少因过多编码导致的低倍率病案；3.尽量完整填写诊断与手术名称，选择更详细的编码。

2.治疗不充分

该类型低倍率病案有以下特点：1.实际费用＜0.4倍标杆例均费用；2.实际住院天数≤24小时。如下图案例：

该患者以肝占位性病变的门诊诊断收入院，入院后未行任何手术及操作，实际住院天数为1天，即不足24小时出院。

本病案实际费用1108.10元，标杆费用为5631.6，无任何手术及操作，故认为治疗不充分导致的低倍率病案。

四、低风险死亡病案

低风险组死亡病案是疾病本身导致死亡的可能性极低的病历类型（如：年轻患者的单纯性阑尾炎、人工流产等），如果“低风险组”的病例发生了死亡，表示临床过程有差错的可能性很大。 这是反映医疗质量安全的指标，直指医疗过程环节的质量安全问题。

造成低风险死亡的原因有：主要诊断选择错误导致高码低编（选择疾病严重程度更高的疾病）；其他诊断漏编（伴或不伴合并症和并发症）；手术及操作编码漏编或未识别（有无手术及操作影响入组）。

注意：

对一个DRG组算一个综合死亡率，而非单个病案；死亡率在低于负一倍标准差时则为低风险； 

主要诊断决定入MDC组，是否有合并症和伴随症决定疾病严重程度，是否进行某些手术及操作决定入内科组还是外科组。规范填写诊断和手术及操作编码，避免假象低风险死亡病案的产生。

1.手术漏编错误，可能会导致低风险死亡病案的发生。

如图，病案原始为颅内损伤，不伴合并症与伴随病的组，无手术及操作。

但是我们发现，此病例存在手术费用，所以判断本病案为一个手术漏编的病案。我们根据付费医嘱信息，将漏填的手术加入到手术及操作中。修改后入组结果由BY15变为BK19，风险等级由低风险变为高风险。

2.病案书写过程中出现问题，也可能会导致低风险死亡病案的发生。

病案原始主要诊断为多发性脑梗死，无合并症与伴随症，无手术及操作，结果入到了脑缺血性疾病，不伴合并症与伴随病。按照DRG风险等级计算，本组的风险等级为低。考虑到实际的医疗过程，脑梗死病人无相关并发症，并且在死亡之前没有进行任何抢救措施，本身就有不合理的地方。

遇到此种情况，建议核查付费医嘱信息和全部病例，尽可能全的描述患者的实际情况。