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DRG入组的原理：DRG通过主要诊编码进行先期分组，使其进入到相应的26个MDC里，在通过手术及操作编码，和重要的其他诊断CC，MCC编码，最终确定相应的组别。因此当实际情况涉及到这些因素，多会对DRG分组产生重要影响。  一、残余类目、编码不识别——未入组 例：原始诊断为肺恶性肿瘤 C34.901，没有明确指出肿瘤发生在肺的哪个部位，如左肺、右肺、双肺，肺的上下叶等。由于缺少肿瘤部位的描述，无法从以下诊断中选择最合适的编码：  导致问题： 主要诊断或者其他诊断描述不清或使用特指不明确编码，导致分组器不识别，无法进行DRGs分组。 对于此类问题，建议： 1、所有诊断应明确分类轴心，按特定亚目进行分类，尽量避免使用残余类目，有条件的医院可将此规则做到系统当中； 2、主要诊断填写时，可参考入院记录、影像、病理等信息； 3、编码时参考手术、付费医嘱数据等更多的信息详细描述疾病性质、具体部位等，以便进行后续的DRGs分组。 二、主要诊断选择错误——入组错误 主要诊断：一般是患者住院的理由，原则上应选择本次住院对患者健康危害最大、消耗医疗资源最多、住院时间最长的疾病诊断。 例：患者女性，60岁，主因卵巢浆液性乳头状囊腺癌Ic期G2第3次术后化疗后入院，本次住院行第4次化疗。 通过查看医嘱及入院记录，明确了本次住院仅对恶性肿瘤行化疗，应选择肿瘤术后化疗作为主要诊断。（其书写模式可以参考诊断调整后的事例模式。本次住院行放疗或化疗不能只写“肿瘤”,也不能写“放疗或化疗后”，建议多程化疗的还应注明本周期化疗次数。）  导致问题： 主要诊断选择错误，将导致分组器在选择MDC时发生错误，DRG的入组情况随之发生改变 。DRG由之前的NR11（女性生殖系统恶性肿瘤，伴重要合并症与伴随病）进入到了RU14组（恶性增生性疾病的支持性治疗（7天内）），由此带来的权重差异，将导致医保支付不能正常进行，在该类型问题普遍且不能解决时，医院数据质量、和骗保风险将会收受到卫生行政机构的重点关注，同时数据失真后导致的CMI提升，将对绩效评价带来影响。 对于此类问题，建议： 遵循主要诊断选择原则，核对病历并明确此次入院目的是编码工作的重点之一。 三、主要诊断与手术不匹配——QY（歧义）病案 歧义病案是另一种由主要诊断选择错误导致的分组异常情况，下图红框所示案例：患者患有冠心病和混合痔，在主要手术为痔切除时，造成了主要诊断与手术不符，分组器无法识别的情况。在这里需要与临床医生沟通，不能以书面上最重的疾病作为主要诊断，应参考主要诊断和手术选择原则，疾病与手术保持一致性，在调整主要诊断后，drg才能正确入组。  对于此类问题，建议： 选择对本次住院影响最大，与主要手术及操作相统一的疾病为主要诊断和主要手术操作。 四、合并编码规则未被正确使用——入组错误 合并编码：基于ICD分类规则，编码员对医生书写的临床诊断进行合并分类。 例：患者女性，40岁，本次主因肾盂积水伴有输尿管结石，为行经尿道输尿管镜气压弹道碎石术(肾盂\输尿管)入院对症治疗。患者本次因肾盂积水、输尿管结石入院，但住院过程中患者出现尿急、尿痛、脓尿等症状，尿细菌培养成阳性—大肠杆菌，医生补充诊断：急性上尿路感染，此后未行进一步治疗就转往省属医院。通过对医嘱、化验的核查，与临床医生沟通，明确并发症为梗阻性尿路病导致，在通过使用合并编码规则后，将疾病分类至N13.6梗阻性尿路病伴有感染。  导致问题： 合并编码未被正确使用，将导致分组器无法对重要的并发症进行识别，DRG的入组情况随之发生改变。相应的drg组别由之前的LW（尿路结石、阻塞及尿道狭窄）调整到了LU（泌尿系统感染，伴重要合并症与伴随病），由此带来的权重差异，医院将会面临高额的亏损风险，同时数据失真后导致的CMI下降，将对绩效评价带来影响；同时由各医院信息系统建设水平、及编码员对分类知识的掌握的差异，往往“一顶合并编码的帽子”，会使得检索工作变得简单高效。 对于此类错误，建议： 充分了解住院诊疗经过，正确使用合并编码规则，可有效减少信息损失、带来的入组错误、及绩效评价失真。 五、另编码规则——导致高倍率病案 高倍率病案：实际费用/标杆费用＞2.5，为高倍率病案，在医保支付中，超过2.5倍的费用将由医院自行承担。造成高倍率病案原因：常为手术及操作的漏编，其他可能的原因还有主要诊断选择错误，即高码低编。高倍率病案使得医院在医保基金支付处于损状态，对于高倍率病案的跟踪是医院管理的重点工作之一。 另编码这个规则出现在ICD-9手术当中，起到了提示编码员据实补充、同时还开展的手术及操作。 例：原始病案情况如下：患者冠心病，做了冠脉造影，实际花费了4万3千多，超过标杆费用达4倍。 实际费用/标杆费用＞2.5，为高倍率病案。  经过核对手术，及医嘱，提示另编码：PCI、PTCA、治疗血管量、支架数量。  修改后情况：实际费用/标杆费用=0.8，变为费用正常病案。 对于此类问题，建议： 1.尽量完整填写诊断与手术名称，对应选择更详细的编码； 2.尽量结合医嘱信息，减少手术漏编导致的假象高倍率； 3.对编码规则中合并编码和另编码问题应重点排查。 六、主要诊断选择错误——低倍率病案 低倍率病案：实际费用/标杆费用<0.4，为低倍率病案，低倍率病案不纳入DRG支付形式，依然使用按项目付费的方式进行支付。造成低倍率病案原因：客观讲应该是患者24h出院或治疗不充分，其他因素，例如主要诊断错误或多编、低码高编也会造成低倍率病案，大批的低倍率出现，会引起医保和卫生行政部门的重点关注，反应了医疗质量、数据质量等问题、同时增加了骗保风险，同样是医院管理者重点跟踪的病案类型之一。 在此我们主要强调主要诊断选择规则对于低倍率病案的影响。 例：原始病案主要诊断为股骨骨折，手术为股骨内固定物取出术。同时该病例未填写骨折的外因编码，可初步判断该病案此次的入院目的不是为了治疗骨折，综合以上判断，结合主要诊断选择的基本原则：建议将Z47取除骨折内固定装置调整为主要诊断，以明确此次住院的目的。 原病案：实际费用/标杆费用<0.4，为低倍率病案。  修改后：实际费用/标杆费用=1.3，变为费用正常病案。  如果按照推荐进行修改，分组结果由IF25变为IH35，与标杆费用比从0.3提升至0.8，从低倍率变为正常倍率病案。在避免了医疗支付风险的同时，也客观反映了CMI等绩效评价指标。 对于此类问题，建议： 1.按照编码规范，选择正确的编码，如实反应医疗过程； 2.应注意“应省略”的编码错误，减少因过多编码导致的低倍率病案； 3.尽量完整填写诊断与手术名称，选择更详细的编码。 七、未结合强烈优先分类章——MDC分组错误  例：患者1岁，医生给出的主要诊断是“小叶性的支气管肺炎J18.003”，但通过首页年龄字段，和小叶肺炎的发病特点,，若该患儿的发病时间在28天内，也就是我们常说的围生期，那么我们的分类也应据此调整至P23，同时DRG相关分组应由之前的MDC-E调整为MDC-P，入到正确的MDC只是DRG先期的第一步，首页其他字段对于新生儿的分组同样至关重要，特别提示一下，新生儿体重。 这个案例我们从时间轴的角度进行了简单的分析，体重对于围生期内婴儿的影响或者对分类亚目有何影响，大家可自行了解一下相关的知识点。 八、疾病漏编——MCC无法识别  例：此案例由于疾病漏编，导致了重要的合并症/并发症无法识别的入组错误情况。患者女性74岁，主要诊断：子宫内膜恶性肿瘤，通过手术，患者做了一系列的盆腔脏器的切除术，划红线提示的字段：患者还做了肠粘连松解术，然而这个情况在首页诊断却没有体现。 我们知道，手术过程中如果对盆腔脏器实行改造是一件技术含量很高的事情，如果此时有广泛的粘连，那么对术者的挑战将更大。通过对疾病诊断的补充：女性盆腔粘连N73.602，病例的权重从而发生改变。 最后同时也留给大家一个问题，这份病例同时开展了数个盆腔手术，我们是否能用盆腔廓清术进行代替，此类合并编码使用后，又会对分组产生如何的影响呢？ 群里有位老师问： 最后一个盆腔多部位切除，记得以前编码时指出子宫+附件+淋巴结清扫可以编到子宫根治性切除，只编一个码，不知道以后DRG分组是否会受影响？ 解答： 往往实际编码过程中，由于医生书写不规范会遗漏手术及操作，无法get到具体术式，或即使术式书写规范，若编码员对合并分类规则掌握尚浅，也会导致合并编码不准，68.6与68.8就是这样一个案例，核对手术卷一，两个分类的切除范围有具体说明，正确使用合并编码，可以避免具体术式漏编或多编，从而影响可能的入组。 今天仅用以上案例，为大家简单介绍DRG与编码规则之间的关系，随着临床的拓展与分组器的更新，相信DRG也会伴随编码规则一起成长。 实现病案首页的批量上传、批量纠错；内设200多条非编码规则、5000多条编码规则；每周更新；协助提升临床医师、编码员进行病案首页规范化填写。 《病案首页智能编码质控管理平台》 扫码申请试用 |
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