哪些梗在影响DRG医保付费盈亏？

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2018年国家医保局成立以来，迅速加快了DRG医保付费改革的推进速度：从国家试点城市到信息标准统一再到国家试点专家组的成立，组合拳接连出击，DRG已然成为医疗卫生领域的一个热词。

近几个月，大家看了不少DRG相关的文章，听了许多DRG相关的讲座，然而最关心的还是DRG医保付费，这可关乎医院和科室的生存与发展啊！DRG是因控费而生的应用工具，医保DRG的核心必然是费用。那么我们在日常医院管理中,在临床诊疗工作中，有哪些工作习惯和误区，在影响着DRG医保付费盈亏呢？

病案首页填报这些坑要注意

📍 漏填手术或操作

某病历主要诊断为脑梗死，DRG入组为内科一般并发症组。经首页数据分析发现该病例费用中有手术费用及手术用一次性医用材料费，由此推断该病例漏填了手术或操作项目。

图1  漏填手术或操作

话说漏了手术或操作项目，会影响啥呢？DRG首次分组按照主要诊断将疾病分入26个不同系统的组；二次分组将本病例按照处置方式不同分入内科组、非手术操作组和外科组，三种的费用不同。所以，漏填手术与操作，外科组或非手术操作组入了内科组，会不会影响医院盈亏？各位自己想。

📍 主要诊断选择错误

主要诊断选择错误这类问题，是我们对大量病案首页数据分析过程中经常发现的问题，举个栗子：某份病案首页主要诊断为尿潴留。但尿潴留多为肾输尿管结石、泌尿系感染或前列腺增生的并发症，不能作为主要诊断，应将病因作为主要诊断（表1）。分析该例费用结构，西药费占比35.46%，抗菌药物费用占总费用的23.9%（图2），考虑泌尿系感染可能性大，故该病例主要诊断应该为泌尿系感染。

表1  主要诊断选择错误

图2  费用结构分析

📍 主要诊断与主要手术不符

按照原国家卫计委2016年印发的《住院病案首页数据填写质量规范》，主要诊断与主要手术要相符，但日常工作中，主要诊断与主要手术不符的现象也很常见。

举个栗子：某份病案首页主要诊断为混合型颈椎病，其他诊断为肌筋膜炎、脂肪肝、睑内翻和倒睫、肝囊肿，手术操作为睑内翻矫正术。因主要诊断和手术不匹配，导致该病例不能正常进入DRG分组，而被归入歧义组（QY组）。

表2   主要诊断与主要手术不符

以上这些仅为中卫云医疗数据分析与应用技术研究院为医院进行DRG分析服务中发现的诸多病案首页填报问题中的一部分。漏填手术或操作、主要诊断选择错误或与手术不匹配等都将直接影响DRG入组的类型及权重，导致后续的医保支付减少、绩效考核偏差等诸多严重后果。

高低倍率病案的风险要当心

📍 DRG医保付费就是按病组平均费用打包吗？

各级医疗机构对DRG为主的复合型医保支付规则都需要重新认识和理解。实施DRG医保付费后，医保部门怎么和医院结算？是不是按照DRG绩效考核时各病组的平均费用打包付费，然后超额自付、结余自留？实际情况并非这么简单。

由于医疗行业的复杂性和特殊性，为防止个别医疗机构出于盈利目的而发生过多的医疗不足和过度医疗的行为，医保部门设置了不同倍率范围时DRG付费的基本规则。因此，医院要避免“亏”得稀里糊涂，就得把高低倍率风险病案的问题搞的明明白白。

📍 高低倍率咋算的呢？

总体就是设定X值，X值就是参保人住院的实际医保费用与该病组标准费用的百分比。根据每个病例的X值可将其归为不同的倍率组（图3）。

图3  倍率分组

虽然各地域对不同倍率划分的具体数值有所差异，比如低倍率组，有地区设定为0.4，也有的地区设定为0.35，但整体的设定思路和原则相同。

对于不同倍率组的医保付费规则不同。低倍率组支付原则大体上是按项目付费的方式进行实报实销，医院不会因此而盈利。也有地域按该病组病例点数=基准点数×（病例总费用/本病组全市平均住院费用）进行计算，可出现具体病例小盈小亏，总体计算基本持平的情况。

正常倍率组的支付原则是按照病组标准费用进行结算。如果某病例费用超过该病组的标准费用，即X值大于1，则多出部分需要医院自行承担。

高倍率组病例，考虑到可能属于病情严重复杂或开展新技术治疗等因素造成，医保部门会给予一定补点，但医院仍需承担大部分超额费用。需要注意的是，某些地域医保部门对于高倍率病例审核较为严格，如果没有合理的原因而造成住院费用过高，医保将不予标准费用之外的任何补偿。

📍 低码高编/高码低编都将受遏制

费用倍率的设定不仅用于防范医疗不足与过度医疗，同样可以遏制低码高编的行为发生。例如某患者病案首页主要诊断为“股骨骨折”，手术为“股骨内固定物取出术”，但该病例未填写骨折的外因编码，可初步判断该病案此次的入院目的不是为了治疗骨折，只是取出骨折内固定物，而选择“股骨骨折”作为主要诊断为高编码，入组的DRG组标准费用为29865.34元，该病例实际发生费用为8640.3元，通过计算X值为低倍率组，仅能得到实际费用的医保支付，并不能获得结余自留的盈利。由此可见，高编码行为既不能因此获利，还要承担被医保部门认定为骗保嫌疑的风险，同时对自家医院下年度的基准数据产生不利影响。

如果将上述病例主要诊断调整为“取除骨折内固定装置”，则其入组的DRG组标准费用为12049.7元，则该病例进入正常倍率组，医保按照标准费用支付后，医院还可有3409.4元的结余。

综上，DRG以出院患者信息为依据，综合考虑患者的主要诊断和治疗方式，结合个体特征如并发症和伴随病症，将疾病的复杂程度和费用相似的病例分到同一个病组中，从而让强度和复杂程度不同的医疗服务之间有了客观对比依据。

那么，医院在实际工作中如何规避上述提及的这些梗？增强意识，全员培训，建立机制，除此之外通过第三方机构开展针对性的问题分析、对症下药，把专业的工作交给专业的团队，可能才是合理应对之策。

封面摄影：雷呐