【自动保存】22、第21章成人跨学科治疗：诊断和治疗...

成人患者跨学科治疗的现状；

     三个主要因素考虑;  1、必须存在疾病或异常。

                                   2、治疗的需要应由疾病的临床严重性，正畸治疗的可用资源，成功治疗的预后以及基于个人和专业判断的正畸治疗的优先性来确定。

                                   3、患者必须有强烈的治疗欲望。

       治疗准备:   1、确定哪些病例需要手术，哪些病例需要改变切牙角度来代偿基骨不调。

                        2、确定牙周病的不同阶段，以及相关危险因素。

                         3、在牙齿移动的各个阶段诊断颞下颌关节（TMJ）功能障碍（TMD）。

                         4、与其他专家团队合作，达到最佳治疗效果，正畸医生必须在成人跨学科治                                疗（AIT）中发挥领导作用。

成人患者跨学科治疗的目标；

       理想的正畸治疗目标和成人患者；以问题为导向的个性化正畸治疗才能实现目标，同时不影响功能。注意，成人可能会出现快速（2-3个月内）牙周损伤和骨吸收。

       成人患者个性化跨学科正畸治疗的目标；①、良好的牙颌面美学。②、有效的口颌系统功能。③、短期和长期稳定性 。④、静态和动态Ⅰ类价格。

       其他成人患者治疗的目标；

                                               1、基牙的平行度。

                                               2、最有利的牙齿分布。

                                               3、咬合和切削力的再分配。

                                               4、适当的楔状隙和牙根的合理位置。

                                               5、满意的垂直高度下建立一个合理的颌平面和切导关系。牙列缺损患者建立咬合关系，可以使用前牙区导板垂直于下颌切牙长轴的Hawlay哈雷咬合板。

            双侧Spee曲线应尽量平坦，磨牙伸长的需要降颌2-4mm，可以使用临时支抗装置帮助整平咬合面并为修复性治疗提供适当的咬合关系。

               1、合理的咬合关系。2、更好的嘴唇丰满度和软组织支持。

                3、改善冠根比。骨吸收的患者可以磨短牙冠。

                4、改善或矫正膜龈缺损和骨缺损。托槽再定位，比如青少年中，托槽一般放置在能整平边缘嵴及牙尖的位置，成人，托槽应放置在能使相邻釉牙骨质界的牙槽嵴整平的位置。

                5、更好地自我维护牙周健康。

成人患者正畸的诊断；

   协调、合乎逻辑的方法至关重要，诊断步骤如下：

          骨型鉴别诊断；3D图像有效，预测性更好，前后向和垂直平面上的诊断通常使用头影测量完成。      

                       1、Bolton值对于单纯的头影测量有诊断意义（成年，18周岁为标准）。

                       2、患者鼻子是影响侧貌和轮廓的主要因素。（鼻子大，看起来下颌后缩）。

                       3、模板分析方法对医生患者有用，快速显示骨骼异常，帮助理解手术治疗。

                      4、方法被称为：模板指导诊断和治疗计划。

          牙周病变的鉴别诊断；有牙齿移位、伸长、缺失的患者受益于正畸矫正，正畸医生应该准确评估患者在正畸牙齿移动期间骨吸收或牙龈退缩的可能性。医疗事故很大一部分是由于牙周病控制不佳引起的。

          颞下颌关节疾病（TMD）的诊断；TMD患者的分为以下几种;   肌肉紊乱23%、关节紊乱19%、肌肉关节联合紊乱27%、其他31%。

成人患者跨学科治疗的临床管理；

      生物力学考量；

             咬合控制；矫治过程中咬合力控制的三个关键方法是：打开咬合以防止牙齿移动时的咬合干扰、用高速手机进行选择性调磨牙齿、及时修改牙周条件不佳的治疗计划。

                   1、打开咬合：Hawley咬合板用于打开咬合（并用于TMD的诊断），同时在合适的垂直高度建立正中关系，并且在正畸治疗期间防止牙齿过度松动。在排齐整平阶段，允许牙齿在没有咬合力的作用下移动，除了吃饭和睡觉，全天佩戴。咬合板使用的适应症：1、咬合力比较大的骨质疏松患者。2、高度偏短的患者。3、需要直立后牙的咬合紊乱患者。

                    2、选择性调磨：成人错颌的典型特征是后牙近中移动和咬合紊乱。倾斜后牙的近中边缘嵴的磨损少于远中边缘嵴。在牙齿直立后需要重新建立近中边缘嵴。为了改善骨吸收，整平牙槽嵴，很多牙齿需要伸长但不能维持原来的咬合。在直立近中倾斜的后牙后，需要使用选择性调磨或者修复的方法，以确保在正中关系时，力沿着牙体长轴传导。选择性调磨的目的：托槽的整平、边缘嵴的整平、双侧的同时咬合。

                    3、调整治疗方法：非牙周病患者使用传统的方法，最初的9-12个月时间，目的是后牙的咬合，必要时用咬合板，在需要拔除前磨牙的患者，可以延迟拔牙。在急性期有磨牙症和紧咬牙导致松动度增加，应该立即制作使用咬合板。打开咬合，做到炎症控制，牙齿松动好转后，可以继续治疗。

                    4、可摘矫治器：诊断性的通常是咬合板和颌垫式咬合板。种类分以下几种为：                               ⑴、矢状向矫治器：远移颊侧牙齿或个别牙齿，对需要远移上颌骨提供间隙的患者有效 。      ⑵、慢速扩弓器：用于轻度牙齿横向不调病例，对于重度的需要手术。                                  ⑶、第一阶段：在全口粘接托槽之前，可摘矫治器通常可以减少治疗时间，同时测试患者对治疗计划的接受程度。

                               ⑷、咬合板用于牙周易感或咬合紊乱病例（部分用于TMD的诊断）。

                    5、固定矫治器;一般需要固定矫治器对牙齿进行精确定位移动，可有效预测。

                    6、使用临时支抗装置：种植支抗可以实现普通方法难以实现的牙齿移动，比如某些开颌、双颌前突病例，同时避免了手术。

                    7、咬合控制：某些复杂的整平阶段，使用咬合板和后牙片段弓，后牙完成轴向和水平向定位后，一般不会造成颌创伤。

                     8、牙周加速成骨正畸：牙周快速成骨正畸（PAOO）技术具有提高治疗速度，增强稳定性和改善牙周组织的作用。

      正畸期间的牙周管理；

                80%的成人有牙周病，易感部位或区域的鉴别和炎性的控制是治疗成功的关键。

            牙齿松动度的意义；存在健康牙周组织的创伤病变不会引起附着或牙周组织的丧失，咬合创伤持续60天会造成牙齿松动，具有更深的牙周袋和更少的骨组织，因此，正畸治疗期间，松动度显著增加的牙齿也将增加探针深度，并且严重旋转的牙齿将会有更大的松动度。

            正畸治疗前的牙周准备；

                   ⑴、戒烟。

                   ⑵、牙龈组织，区分薄而脆弱的牙龈组织与正常或增厚的牙龈组织。

                   ⑶、骨手术，应在骨手术前开始正畸，最佳时机为以下3点;

                                 ①、完成正畸治疗。

                                      ②、建立稳定的咬合。

                                      ③、至少等待6个月后再进行牙周手术治疗。

                  ⑷、炎症控制。正畸需要良好的牙周条件，通常需要精细的根面平整和刮治。BI                              可作为参考指标。

     成人患者跨学科治疗中的正畸医生及相关专业医生的行为管理；

               1、高等继续教育课程：很多需要跨学科治疗，有助于处理牙周病专科、正颌手                                    术、TMD管理和牙体修复方面的相关问题。

              2、提高沟通技巧：设立专门的模式有意义，可通过模型向患者展示诊断分析标准。

              3、选用适用于成人美学要求的矫治器：选择适合患者又可以治疗目标的矫治器。

成人患者跨学科治疗的顺序；

       评估颌骨情况；关键因素如下：

                        ①、正畸诊断。②、列出牙列问题清单。③、处理问题的顺序。

                        ④、严重级别。⑤、治疗预后评估。⑥、解决患者的疑虑。

       牙周准备；正畸前应选择刮治、根面平整来减少炎症，牙周轻力探诊出血是炎症的最可靠的临床指标，正在牙周病治疗的患者，不宜进行正畸治疗。

牙槽骨萎缩：成人口腔正畸和修复联合治疗；

              1、确定牙槽骨吸收是可恢复的或者需要掩饰性治疗。2、为义齿修复提供间隙。                    3、为过渡性修复提供间隙。

        应用原则；需要了解牙槽骨重建和牙齿移动在引导骨保存和再生中的作用。每个时期都可以采用保存牙槽骨或者引导骨再生来阻止牙槽骨萎缩（AC），重点考虑牙槽骨萎缩的影响，以及与种植修复之间的关系。

       牙列缺失伴牙槽骨萎缩患者的多学科联合治疗；对牙齿缺失或者先天性缺牙的患者，应该明确错颌畸形发生的原因，从而指导咬合重建。一般采用以下方案;

         1、病因的鉴定。2、通过正畸措施早期阻止牙槽骨吸收。

         3、颌面部生长完成时，通过植入种植体来稳定牙槽骨。4、通过修复稳定咬合。

医生应综合考虑，以取得稳定、美观、牙槽骨保存良好的治疗效果。

       去粘接或去带环前的评估；需要考虑一下情况;

             1、根平行度：通过全景片、根尖片、锥形束CT片检查，应在治疗进程的3/4完成。

             2、正中关系颌和习惯性颌一致性：可以通过去程序化的矫治器完成。

            3、切牙引导：临床评估，可以借鉴模型。

            4、关节症状：评估关节情况，必要时转诊。

            5、异常运动：注意临床检查异常运动，必要时利用模型检查。

            6、患者教育：根患者沟通美观，指出可调的微笑修正。

            7、强调修复计划;与患者共同讨论牙齿修复与牙周问题，修复程序的时机和修复治疗                  的协调与正畸保持时间。

            8、牙周状况再评估：检查牙龈的附着和牙齿松动度，牙周探诊，评估牙龈组织。

            9、再评估前后牙齿大小差异：应该告知需要额外措施解决牙齿大小差异，不需改变后牙颌关系或切导。

            10、预期保持问题：如果保持存在问题，应制定计划和规定，列入患者的图表里。

           11、重新评估原有畸形，对决定病例保持时特有的解剖形态很有帮助。

       与其他治疗相关的去粘接或去带环的考量；应考虑以下情况：

                               1、治疗后影像学资料。

                                2、牙周情况的评估和治疗。

                                3、修复治疗和保持考虑：修复和保持器的协调使用。

                                4、保持期限：成人的保持应该延长，为了增强治疗的稳定性，选择性磨除运动时正中和前牙的不良接触时非常重要的。当正中关系位和正中颌位差异非常明显时（≥2.5mm），需要咬合调整。带前方咬合板的Hewley保持器有利于消除肌功能不调并有利于达到稳定正中关系位。

成人患者个性化跨学科治疗结果的稳定和保持；

           青少年安氏Ⅰ类，治疗效果满意。也很稳定。大多数成人患者临床条件不佳，还有部分Ⅱ类骨骼畸形，需要选择性咬合调整。另外，根尖基点的差异是非常重要的限制因素，有些需要正颌手术治疗。正常垂直高度下，Ⅱ类患者的ANB角是7-8°（不包括双颌前突）、Ⅲ类患者ANB角是-3°或WITS＜8mm，则需要修复或外科手术达到前牙稳定性。

          成人治疗中，常见以下几点导致不稳定：

                1、下颌牙列远中关系，边缘临界病例同时拔除上下前磨牙。

                2、对于闭合不全的垂直向过大时，仅拔除上颌前磨牙。

                3、试图关闭剩余拔牙间隙，而这些本应通过修复治疗解决。

         以下三种情况需要永久性保持：参考第33章。

                 1、有广泛间隙的患者，牙弓大牙齿不足以关闭所有间隙。

                 2、在唇可闭合情况下，目标应该是将间隙转移到后段，添加牙齿材料以达到维持                        牙弓完整性。成年患者，应该是后牙段保留修复体，前牙段保留天然牙。

                3、若前牙段存在牙齿大小差异，需要在差异处调整牙科材料，如差异在后牙，解                        决在于治疗后中线、尖牙、前磨牙近中移动，将间隙后移到后牙段。

      与团队成员的沟通；正畸治疗前，炎症和咬合控制应该完成，包括龋齿治疗、调颌、减少过重的接触、完成牙髓治疗。

成人患者跨学科治疗的风险管理；

         团队成员之间的广泛沟通对于跨学科治疗的成员至关重要，团队成员之间缺乏沟通或沟通不当往往是治疗和团队崩溃的最常见原因。

         跨学科团队（IDT）应该阐明理念，包括：1、治疗目标。2、AIT问题的诊断。

                                                                        3、处理不同情况的顺序。4、稳定和保持。

小结；复杂成人患者需要跨学科治疗管理，包括诊断、治疗计划、治疗序列和治疗稳定性。患者需要有规则的沟通方式。