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上期讲了肌肉触诊的10条指南，本期继续另外的10条指南。  交互抑制是一种神经反射，当拮抗肌收缩时，该反射会引起本肌的肌肉抑制。当触诊某些目标肌肉时，这种神经反射可发挥很大作用。例如，如果我们的目标肌肉是肱肌，我们想让它收缩，使其变硬，更容易感觉，我们别无选择，只能要求患者屈肘，因为这是肱肌唯一的动作。这个动作的问题是，如果患者在肘关节处屈前臂收缩肱肌，肱二头肌也会随之收缩。由于肱二头肌覆盖在上臂前侧的肱肌上，所以这种收缩会让人很难触诊到肱肌。考虑到肌肉触诊的目标始终是目标肌肉的孤立性收缩(在这种情况下，我们只希望肱肌收缩)，肱二头肌需要保持放松。虽然肱肌的唯一动作(肘关节屈曲)也是肱二头肌的动作，但如果我们使用交互抑制的原理，实现孤立收缩是可能的(图 4-11)。要做到这一点，我们要求患者前臂完全旋前，然后在肘关节处屈曲前臂。因为肱二头肌也是前臂的旋后肌，前臂旋前会反过来抑制前臂收缩;因此，当肱肌收缩并屈曲前臂时，肱二头肌会保持放松状态。这样，我们就达到了目标肌肉——肱肌孤立收缩的目的。
图 4-10 当患者将手向后移动，远离腰背时，手臂后伸。这需要肩胛骨向下旋转的耦合作用，而胸小肌附着于肩胛骨喙突，并有下旋肩胛骨的作用，从而使得胸小肌从胸大肌的深层分离出来。
图 4-11 当肱二头肌收缩，屈曲前臂时，利用交互抑制原理抑制和放松肱二头肌。肱二头肌也是前臂的旋后肌，由于前臂处于旋前位置，此时，屈曲前臂肱二头肌受到了交互抑制。 另一个使用交互抑制原理来隔离目标肌肉收缩的例子是触诊肩胛提肌的肩胛骨附着部位。如果我们要求患者抬高肩胛骨使其收缩，并可触摸到使肩胛提肌变硬，上斜方肌也会收缩变硬，这样就无法感觉到在上斜方肌深层的肩胛提肌。为防止上斜方肌收缩，可将患者的手放在腰背处。这种肱骨后伸内收的位置需要肩胛骨向下旋转。而上斜方肌使得肩胛骨向上旋转者，从而引起交互抑制，保持放松状态。此时要求患者抬高肩胛骨，则能孤立出肩胛提肌的收缩(图 4-12)。
图 4-12 利用交互抑制原理抑制和放松斜方上肌，使肩胛提肌更易被触及。上斜方肌是肩胛骨的上旋肌肉，由于手在腰背的位置，和肩胛骨下旋耦合(当它被抬高时)，因此上斜方肌受到了交互抑制。 当使用交互抑制原理进行肌肉触诊时，需要注意的是，当要求患者收缩目标肌肉时，目标肌肉的收缩力必须很小。如果收缩力度大，则患者的大脑会凌驾于交互抑制反射之上，试图为该动作募集尽可能多的肌肉，结果造成本应交互抑制和放松的肌肉产生收缩。一旦另一块肌肉收缩，就可能会阻碍对目标肌肉的成功触诊。例如，在对肱肌进行触诊时，如果进行有力的前臂屈曲，肱二头肌就会被募集，使得对肱肌的触诊变得困难或不可能。另一个例子是肩胛提肌的触诊:如果太过用力地抬高肩胛骨，那么上斜方肌就会被募集，使得肩胛提肌的触诊变得困难或不可能。 避免过于用力是很重要的;压力过大可能会失去触觉敏感性。另一方面，力道也不能太轻，这很重要;有些肌肉比较深，需要中到强的力道才能感觉到。一般来说，大多数新从业者在触诊目标肌肉时感到困难，是因为他们的力道太轻。适当的力道是指对每个目标肌肉的触诊施加最佳的触诊力量(图4-13)。
图 4-13 施加与触诊结构相适应的压力。当触诊肱骨内、外上髁时，只需要轻微的按压(A)。然而，当触诊腰大肌时，需要更深的按压(B)。 注:偶尔，极轻的力道有助于深层肌肉触诊。如果一块肌肉很深，无法感觉到它的边界，那么它的位置必须通过感觉它在组织中收缩时的振动来确定。这只能通过非常轻的触摸才能感觉到。 所有深层肌肉触诊均应缓慢进行。虽然深层按压对许多患者来说可能不舒服，但如果让患者配合触诊，通常可以很容易地完成。要达到这一目的，我们需要让患者缓慢而有节奏地呼吸来配合。一个很好的例子是在盆腔触诊腰大肌。腰大肌必须从患者前侧触诊。由于腰大肌附着于脊柱，形成后腹壁的一部分，故需要通过有力的按压并透过腹部脏器才能完成触诊。 为了使患者保持舒适，治疗师需要在患者缓慢而均匀呼吸的同时非常缓慢地沉入患者的组织。在开始触诊前，要求患者进行中度到深度的呼吸;然后，当患者缓慢呼气时，慢慢向腰大肌下沉。在患者第一次呼气结束时，不需要到达腰大肌。相反，稍微放松你的压力，让患者再进行一次中等强度的吸气;然后在患者再次缓慢呼气的同时，继续慢慢下沉。这个过程可能需要重复三次，以便触诊到腰大肌;患者通常可以通过这种方式进行两到三次的呼吸来进入深层肌肉。最重要的是记住，用力的深度一定要缓慢。 注意:如果你让患者用呼吸来配合触诊，需注意的是，当你缓慢地进入患者组织以触及深层肌肉时，患者的呼吸不能急促和表浅。但是，呼吸也不需要太深;非常深的呼吸可能会把你的触诊手向外推，尤其是当你在腹部触诊的时候。呼吸的速度更重要。患者的呼吸应该缓慢、有节奏、放松。 一旦了解了骨骼和骨骼标志，使用骨骼标志来帮助定位和触诊目标肌肉是很常见的。然而，一旦掌握了某块肌肉的触诊，它也可以成为定位另一块相邻肌肉的有用标志。例如，如果已经学会了触诊胸锁乳突肌(SCM)，那么触诊斜角肌就很简单了(图8-35)。定位SCM锁骨头的外侧边界，斜角肌就紧邻该边界的外侧。这种方法比先试着触诊颈椎横突附着部位更容易定位斜角肌。同样，SCM也可用于定位和触诊长颈肌(图8-42)。首先找到SCM胸骨头的内侧边界，然后往内侧移动，向脊柱方向下沉，便是长颈肌。类似的例子还有很多，以某块肌肉定位目标肌肉，否则该目标肌肉很难得以触诊。
图8-35 借助患者短快的鼻式呼吸触诊右侧斜角肌
图8-42 通过屈曲头颈触诊右侧颈长肌和头长肌  尽可能多的触诊到整个目标肌肉的全部总是治疗师想要的;最好从一端附着部位的骨性结构到另一端的附着部位的骨性结构都能触诊到。然而，很多时候这很困难。特别是患者收缩目标肌肉时，尤其如此，因为收缩会使肌腱紧张变硬，从而难以与附着部位的骨性结构相区分。 需要注意的是，虽然收缩目标肌肉有助于我们区分目标肌肉的肌腹和邻近的软组织，因为收缩后肌腹变硬，从而很容易和邻近柔软的未收缩软组织相区分。但收缩目标肌肉也会使肌腱紧张和变硬，很难与肌腱附着部位的骨性结构相区分。换句话说，收缩目标肌肉有助于区分它和邻近的软组织，但收缩会使它更难区分它和邻近的坚硬组织，比如附着部位的骨性结构。因此，让患者放松目标肌肉，并在治疗师触诊到目标肌肉的骨性附着部位时让目标肌肉被动放松，这可以帮助治疗师沿着目标肌肉一直到触诊到它的骨性附着部位。例如，触诊股直肌近端附着部位的髂前下棘(见图10-26)，触诊肩胛下肌远端附着部位的肱骨小结节(见图6-23)。
图10-26 A,双侧股直肌的前面观。左腿股四头肌的其它肌肉被淡化处理。B,双侧股外侧肌的前面观。左腿股四头肌的其它肌肉被淡化处理。 虽然在开始对目标肌肉进行触诊时，对触诊区域进行望诊很重要(见指南5)，但完成望诊检查后，治疗师通常不需要在触诊过程中继续观察患者的身体。事实上，如果治疗师在触诊时闭上眼睛，会有很大的好处。通过闭上眼睛，治疗师可以阻止外来的感官刺激，否则可能会分散治疗师对触诊指的感觉。闭上眼睛可以让治疗师将所有注意力集中在触诊的手指上，从而提高它们的感觉敏锐度。 当治疗师在触诊闭眼时，想象患者皮肤下的目标肌肉和其他邻近解剖结构对触诊是有益的。在脑海中勾画患者皮肤下的解剖结构，有助于正确定位目标肌肉，并便于使用循序渐进地触诊方法，因为目标肌肉都是沿着两端附着部位走行。 不幸的是，当患者怕痒时，触诊就会变得困难，甚至是不可能，因为一旦接触到皮肤，患者会因为怕痒而本能的回避。特别是轻触时更是如此。因此，最好是用有力的按压来触诊易痒的患者。然而，有些患者无论我们轻触还是用力触摸都非常怕痒，这可能会干扰触诊评估，也会影响治疗。此时，要求患者将一只手放在我们触诊手之上是一种减轻怕痒患者敏感性的方法。我们知道，怕痒是另一个人对自己空间被侵犯后的身体反应，这就是为什么一个人在自己的胳肢窝触摸不会觉得痒，而别人一旦触摸就非常痒。因此，如果患者的手放在治疗师的触诊手之上，患者会下意识地感觉到他或她控制着这个空间，就会倾向于不那么怕痒。或许这条指南并不适用于每个人，但值得一试，而且往往会成功。 对于一些肌肉的触诊，治疗师的指甲需要非常短(图4-14,A)，尤其是在深度触诊时，如触诊肩胛下肌(图6-23)、腰方肌(图8-16)或斜角肌的脊柱附着部位(图8-35)。遗憾的是，对于指甲的长度，每个人对“短”的理解都不一样。因此，一些治疗师会允许自己的指甲过长。这样，他们无法让患者的某些肌肉得到舒服地触诊，相反还会在患者身上留下指甲痕迹并导致疼痛。或者，同样糟糕的是，他们为避免指甲伤害到患者而不能充分触摸患者的肌肉组织。检查合适的指甲长度的一个好方法是将你触诊手的手指垫远离你，试着用另一只手的指甲抓住你触诊手的指甲(图4-14,B)。如果可以，那么指甲很可能太长了。如果不能，那么你的指甲长度已经足够短，可以进行深度触诊。同样重要的是，指甲必须光滑(即它们的边缘不锋利)。在锉指甲的时候，用锉刀磨平指甲边缘是很重要的。锋利的短指甲对患者来说可能和长指甲一样不舒服或疼痛。
图4-14触诊肌肉时，指甲必须很短，尤其是深层肌肉。A、指甲在深度触诊时的合适长度。B，检查指甲长度是否短到可以进行更深触诊的一种简单方法。看看能否用另一只手的指甲抓住你触诊手的指甲(当指甲垫朝向远离你的时候)。如果可以，那只手的指甲可能太长了。
图6-23 右侧肩胛下肌的触诊。A,肌腹触诊。注意：患者手臂抬高，肌腹可见。B,手臂放下置于胸口，内旋手臂以便触诊肩胛下肌
图8-16 A,触诊右侧腰方肌，患者抬高右侧骨盆。右侧竖脊肌轮廓被淡化处理。B,一旦定位腰方肌，往三个方向进行触诊，即肋骨，横突和髂嵴附着处。 最佳触诊体位是指对特定目标肌肉的触诊最有效的患者体位。重要的是要认识到，触摸某一目标肌肉的最佳体位可能不是患者在该肌肉接受治疗时通常所处的体位。患者通常采用俯卧位或仰卧位进行治疗。然而，某些肌肉最好在患者侧卧位、站立位或坐位时进行触诊。例如，胸小肌最常在患者仰卧位时进行。然而，触摸胸小肌的最佳患者体位可能是坐位。这是因为坐位可以更好地让患者将手置于腰背部(可使肩胛骨下旋，从而隔离出胸小肌的收缩)(参见图6-14,B)。由于这个原因,尽管治疗师不想让患者在治疗过程中过多地变换体位，但是，如果准确地触诊对评估和治疗至关重要,这样做还是必要的。为了避免这种对治疗流程的干扰，治疗师可以选择在治疗开始前进行所有的触诊评估。 虽然肌肉触诊的科学部分始于对目标肌肉的附着部位和所支配动作的扎实知识，但将触诊变成一门技艺，则需要更多的其它知识。肌肉触诊的技艺包括将目标肌肉和所有邻近肌肉组织的附着部位和所支配动作的知识，以及将本章列出的众多指南编织成一种连贯的方法，从而更好地区分目标肌肉和邻近组织。总的来说，治疗师需要一双敏锐之手、批判性的思维和创造性的想法。 本章已经讨论了以下每项肌肉触诊指南。所有20项指南都总结在下面的列表中: 1. 了解目标肌肉的附着，才能知道手应该放在哪里。 2. 了解目标肌肉的动作。患者很可能会被要求执行其中一个动作来收缩目标肌肉，以便 与邻近的肌肉组织区分开来。(确保不让患者保持收缩的时间过长，否则目标肌肉会疲劳，患者会感到不舒服。) 3. 选择目标肌肉的哪个动作能最好地隔离出该肌肉的单独收缩。 4. 必要时，增加对目标肌肉收缩的阻力。(加阻力时，不要跨越任何无需跨越的关节;也就是说，一定要只抵抗目标肌肉所需的动作) 5. 触诊之前先望诊。(这对浅层肌肉尤为重要。) 6. 首先在最容易的地方找到并触诊目标肌肉。 7. 从肌纤维的垂直方向弹拨目标肌肉的肌束。 8. 一旦定位，沿着目标肌肉的轮廓，进行小步连续的婴儿步触诊。 9. 在每一个婴儿步触诊中，让患者交替收缩和放松目标肌肉，感受肌肉从放松和柔软， 到收缩和坚硬，再到放松和柔软的组织纹理变化。 10. 利用你的耦合动作知识去触诊目标肌肉，一般都是具有旋转肩胛骨作用的肌群。 11. 在需要时使用交互抑制，以帮助目标肌肉的触诊。(使用交互抑制时，不要让受检者用力收缩目标肌肉，否则被交互抑制的肌肉可能被募集或激活。) 12. 使用适当的力道。适当的按压指既不能太重，也不能太轻。 13. 进行深部触诊时，在患者缓慢、均匀呼吸的同时，慢慢沉入患者的组织。 14. 一旦定位一块肌肉，就可以作为定位其他肌肉的标志。 15. 在触诊目标肌肉的骨骼附着部位时，需放松和被动松弛目标肌肉。 16. 触诊时闭上眼睛，将注意力集中在触诊的手指上。 17. 当你触诊时，构建一个患者皮下解剖结构的立体画面 18. 如果患者怕痒，要用力按压，同时试着让患者将一只手放在你的触摸手之上。 19. 指甲需要非常短和光滑。 20. 运用最佳触诊体位。 |
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