    前言概述 经动脉化疗栓塞(TACE)于1977年引入韩国，通过肝动脉给药明胶海绵颗粒治疗肝细胞癌(HCC)，并在20世纪80年代使用碘油(Lipiodol)被确立为常规的TACE。21世纪初，药物洗脱珠被开发出来并应用于临床。目前，对于不适合根治性治疗的HCC患者，TACE是一种常用的非手术治疗方式。考虑到TACE在HCC治疗中的重要作用，整合TACE在患者准备、手术技术和治疗后护理方面的现有知识和专家意见是至关重要的，这可以提高治疗的有效性和安全性。由韩国肝癌协会(KLCA)研究委员会召集的介入放射学和肝病学领域的12名专家组成的小组，在TACE中制定了基于专家共识的实用建议。这些建议得到了韩国介入放射学会的认可，并为实施TACE手术以及术前和术后患者护理提供了有用的信息和指导。 01 病人的选择 1 介入放射科医师(IRs)  在国际指南中，包括2022年KLCA国立癌症中心(NCC)韩国的实践指南对于肝功能保存、运动状态良好、无影像学血管病变的患者，推荐TACE作为一线治疗当手术切除、移植或消融时，侵入和肝外扩散是不可行的选择[12-16]。虽然早期HCC主要推荐根治性治疗，但考虑到患者肝功能、运动状态、基础疾病、门静脉高压症、肿瘤位置或超声检查肿瘤可见性等因素，无法根治性治疗时，TACE也可作为替代治疗方法[17]。在东方指南中，TACE也适用于有血管侵犯的HCC，当选择局部晚期HCC且肝功能保留的患者进行TACE时，可能具有生存优势[12-15,18]。 与全身治疗不同，化疗药物的用量和治疗范围取决于肿瘤的大小、位置和分布，这影响肝功能和肿瘤反应。此外，肿瘤的位置和血管解剖可能导致TACE的技术困难，这可能影响治疗结果。因此，重要的是彼此密切沟通，以便要求TACE的医生了解TACE程序的技术方面，而执行TACE的IRs了解临床情况。手术安全性评估是TACE患者选择的关键。术后肝衰竭是TACE术后最致命的并发症，其危险因素包括门静脉阻塞、梗阻性黄疸、潜在的肝功能损害、广泛的TACE伴一半以上肝脏的大量化学栓塞物质、非选择性TACE以及重复非选择性TACE导致的肝动脉阻塞[19,20]。即使是肝功能保存良好的患者，在治疗幅度较大的情况下，也应考虑肝功能储备。另一方面，在肿瘤较小且有超选择性TACE的情况下，肝功能受损的患者也可以考虑TACE[21]。肝脓肿是TACE术后的重要并发症，在胆道梗阻患者中其风险增加。既往手术、胆肠吻合术、胆道支架置入术所致胆管损伤[22-24]。因此，考虑到肿瘤的大小和位置，手术者应该考虑是否可以安全地进行TACE手术，以及如果发生肝脓肿，患者是否可以容忍。经动脉放射栓塞、外束放疗、全身治疗或最佳支持治疗可作为高危患者的替代选择。在现实生活中，TACE被广泛用于复发性HCC患者或先前接受过TACE治疗的HCC患者，然而，针对这种临床情况，设计良好的研究是有限的。因此，采用HCC初始治疗指南的指标或根据医生的经验和偏好以及各医院的医疗环境来决定TACE。通常使用评分系统来选择患者:在肝病学家调查中，约60%的受访者回答了这一问题他们使用评分系统，包括巴塞罗那临床肝癌(BCLC) B亚分类，肝癌动脉栓塞预后(HAP)评分，以及选择性或所有病例的多达7个标准。此外，72.7%和65.6%的受访者与IRs和分别使用多学科团队方法进行患者选择。总之，TACE应在仔细评估预后因素后进行，包括肿瘤分期、肿瘤位置、生长方式、肝功能、运动状态、潜在疾病、并发症风险和替代方案。通过多学科团队方法的个性化方法可能有助于这一过程。 2 预处理图像 TACE的预处理成像是通过多相计算机断层扫描(CT)或多相磁共振成像(MRI)进行的。两种方式是相辅相成的:CT具有显示TACE后血管解剖、钙化和脂醇积累的优势，而MRI由于其优异的对比度分辨率，可以检测到小的hcc，并评估治疗后残留的活瘤和肿瘤特征。在IR调查中，47%的受访者回答说，通常情况下，如果在两次成像(CT或MRI)之前只进行一次，TACE就不会中断。然而，在重新TACE病例中，CT是首选(重新TACE 25.8% vs初次TACE 16.7%)，这可能是由于更容易识别Lipiodol积累。考虑到间隔期肿瘤生长的可能性，并作为未来评估肿瘤反应的基线，治疗前成像和TACE之间的时间间隔不应太长。在2014年cace标准化国际小组会议上间隔时间最好至少1个月，不超过2个月[25]。肝病学家和IR调查显示，83.6%和78.8%的受访者分别倾向于在一个月内进行影像学检查，所有肝病学家都认为不应超过两个月。为了安全有效地进行TACE手术，术前必须检查以下影像学检查:肿瘤大小、生长情况、肿瘤类型、肿瘤数量、荷瘤肝段、肿瘤分布、血管侵犯、动脉-门脉分流、门静脉高压征象(脾肿大、腹水、门静脉侧支等影像学替代标记及实验室检查结果)、胆肠吻合或胆道支架(识别有脓肿风险的患者)、腹腔干和肝动脉解剖、腹腔狭窄、寄生肿瘤供应、非肝动脉来自肝动脉(如胃左副动脉、囊状动脉、镰状韧带动脉)。 02 预防感染和栓塞后综合征的药物治疗 1 栓塞后综合征的预防 TACE术后最常见的不良事件是栓塞后综合征，包括非感染性发热、疼痛、恶心和呕吐[32]。在肝病学家调查中，43.6%的应答者先发制人地使用止吐药。然而，在肝病学家调查中，只有18.2%的受访者考虑使用预防性类固醇;尽管最近的随机对照试验一致表明，抢先使用类固醇可减少栓塞后综合征的发生[33-35]。由于不愿意使用预防性类固醇，56.3%的受访者担心类固醇相关的不良事件，25%的受访者认为考虑到栓塞后综合征严重程度的个体差异，不一定需要类固醇。考虑到栓塞后综合征和潜在肝脏疾病的低病死率，这可能反映了栓塞后综合征的临床重要性低，对这些患者类固醇副作用的关注高的趋势。一些随机对照试验显示，非甾体抗炎药如帕瑞昔布可以减少疼痛强度和持续时间，减少对麻醉剂的需求[36,37]。然而，考虑到大多数HCC患者有潜在的肝硬化，在使用这些药物时需要谨慎，因为它们可能会诱发肾衰竭[38]。 2 TACE的介入技术 腹腔干和肝动脉的解剖变异是常见的，许多患者也有腹腔狭窄[39-41]。因此，通过血管造影识别腹腔干和肠系膜上动脉(SMA)的解剖结构以及肿瘤位置和肿瘤供血动脉是至关重要的。腹腔血管造影应包括胃左动脉，SMA血管造影需要描绘其开口，以便识别肝动脉的解剖变异(如果有的话)。多层螺旋CT (multidetector CT, MDCT)在空间和时间分辨率上的进步有助于血管解剖的识别，这在常规的SMA血管造影中引起了争论。然而，根据IR调查，81.8%的受访者在首次TACE病例中常规行SMA血管造影。 SMA血管造影提供了关于动脉血流动力学的有用信息，特别是在腹腔动脉狭窄的情况下闭塞导致肝总动脉血流反转[42]。此外，与MDCT相比，SMA血管造影具有更好的空间分辨率，可以识别多次TACE后出现的非常小的肝动脉或侧支动脉变形[43]。因此，SMA血管造影需要在第一次TACE时与腹腔血管造影同时进行，以便操作者能够清晰地识别动脉解剖结构，并在随后的TACE中参考图像。当肝动脉造影未发现或部分发现肿瘤时，可怀疑肝外侧枝供应。它经常发生在毗邻肝包膜的HCC、先前经tace治疗的HCC复发以及肝动脉狭窄或闭塞的病例中[44-46]。在认识到肝外动脉肥大的典型情况和存在后，应选择性地对疑似肝外侧枝动脉进行血管造影治疗前侧枝动脉造影[44]。非肝动脉如胃左副动脉、囊状动脉、镰状动脉可起源于肝动脉[47]。将化学栓塞物质输注到非肝动脉可引起严重的不良事件，包括胃溃疡、胆囊炎和脐上皮疹。因此，在血管造影中识别非肝动脉的解剖结构是至关重要的，如果非肝动脉起源不清楚，则应选择性地对疑似肝动脉分支进行血管造影。在cTACE中，经动脉输送的lipodol可通过肝窦和肝静脉，最终在肺动脉外周受到冲击。少量使用利比多尔在临床上没有问题，但过量使用利比多尔可引起症状性肺油栓塞。特别是当肿瘤血管与肝静脉之间存在分流时，Lipiodol可在操作者不知情的情况下诱发肺部或全身栓塞。因此，有必要在血管造影上仔细检查肝动静脉分流的存在。 3 Cone-Beam CT锥形束CT 锥束CT (Cone-beam CT, CBCT)采用比CT更小的焦斑和更大的矩阵，因此具有更好的空间分辨率[48]。因为造影剂是直接的将其注肝动脉进行CBCT扫描，可以像CT肝脏一样提供纯粹的肝动脉期图像动脉造影术。因此，它能准确显示肝细动脉，对高血管肿瘤的检测灵敏度高[49]。因此，国际指南强烈推荐在TACE期间使用CBCT[12-14,25,50]。在IR调查中，52.3%的受访者在大多数TACE病例中进行了CBCT, 32.5%的受访者仅在必要时使用CBCT。 4 超选择性栓塞 为了提高HCC患者的生存率，应在保持肝功能的同时控制肿瘤。因此，应尽可能选择性地对肿瘤供血动脉进行TACE(图2)[58]。Matsui等[59]报道，三分之二的肝节段性动脉外周部分的超选择导致肿瘤完全坏死，但没有肝功能损害。Miyayama等人[60]提出了超选择性TACE，当微导管半楔形插入肿瘤供血动脉时，输注化学乳剂治疗<5 cm的结节性HCC;化疗乳剂在瘤周门静脉和肿瘤中的积累，使用这种方法可以减少局部肿瘤的复发。然而，对于何种程度的导管置入可以被认为是超选择性的，或者超选择性TACE应该针对肿瘤的哪个阶段，目前还没有达成共识。 1.5-1.7 F的微导管主要用于CTACE (60.6%)， 1.8-2.0 F的微导管主要用于DEB-TACE(54.5%)。这可能反映了DEBTACE对微球结块的关注。考虑到韩国医疗环境中广泛使用小口径微导管，专家小组得出结论，超选择性TACE应主要使用1.5-1.7 F微导管，2.0 F是超选择性TACE的上限。 5 TACE期间动脉内给药  当微导管刺激动脉并引起血管痉挛时，肝动脉血流会减少或阻塞，从而阻碍化学栓塞剂的输送。硝酸甘油是一种常用的血管扩张剂，先发制人的动脉内给药可预防血管痉挛[68]。这在注入颗粒栓塞材料(如DEB-TACE)时尤其有用。虽然在动脉内预先使用硝酸甘油(每条肿瘤供血动脉100克)被认为是安全的，但需要谨慎，因为过量的硝酸甘油可能会导致严重的不良事件。 6 cTACE 化疗栓塞是否优于无化疗药物的温和栓塞存在争议[69]。这是因为大肿瘤很少发生完全坏死，在许多情况下，栓塞作用压倒了化疗药物的作用。此外，一旦以非选择性方式进行，TACE可能比非选择性温和栓塞引发更多的肝损伤，最终抵消化疗药物的优势。此外，在韩国和日本，超选择性TACE被认为是小型hcc的半治愈性治疗方法，因此很难证明前瞻性比较研究的合理性。尽管如此，韩国和日本最近的研究可能会为结束这场争论提供证据。在这些回顾性和前瞻性研究中，与Deb-TACE相比，CTACE产生了更高的完全缓解率，并且在< 3 cm的小hcc中差异更为显著[70,71]，这表明化疗药物有助于局部肿瘤反应，超选择性CTACE比温和栓塞对小hcc更有益。 与单药化疗相比，化疗乳化液输注后栓塞可提高治疗效果[83,84]。明胶海绵颗粒、非球形聚乙烯醇颗粒和球形栓塞颗粒被广泛使用，但对不同颗粒类型的结果差异知之甚少。明胶海绵粉末已不再使用，因为它大大增加了胆道损伤的风险[85]。当肝动脉因先前的TACE而受损时，可形成细而弯曲的侧支通道，这阻碍了超选择性TACE。因此，应避免非选择性输注可引起胆道、肝动脉和实质损伤的小而永久性栓塞剂。典型的明胶海绵颗粒可以在栓塞后两周左右血管再通，这有利于在下一次TACE中栓塞动脉的栓塞[86]。 与西方国家不同，明胶海绵颗粒在韩国得到了广泛的应用[76]。在IR调查中，93.2%的受访者使用市售的、校准过的明胶海绵颗粒(图3)，56.8%的人最喜欢的尺寸是100-350 μm, 33.8%的人最喜欢351-500 μm。更小、更球形的颗粒可以被输送到更远端的动脉，这可能会提高治疗效果。然而，小而球形的颗粒可增加胆道损伤、肝实质损伤和全身栓塞的风险，特别是当肿瘤较大时。专家小组会议得出结论，栓塞剂的大小和类型不能统一，应由操作者考虑肿瘤大小、血管分布、供瘤动脉大小、微导管位置和安全性等因素仔细确定，并尽可能有选择性地给予栓塞剂。 7 Deb-TACE 基于利弊的患者选择与脂醇化学乳剂相比，DEB具有药代动力学优势。由于微球撞击肿瘤供血动脉会缓慢释放化疗药物，因此药物可以在肿瘤内集中，同时使药物的体循环最小化[4]。虽然这一益处最初被期望提高有效性和安全性，但RCT显示，Tace和DEB-TACE在肿瘤反应、进展时间、生存和肝毒性方面没有显著差异[88-90]。然而，DEB-TACE治疗的患者疼痛更轻，栓塞后综合征更少，住院时间更短[90]。尽管有人担心DEB作为一种小而永久性的栓塞剂会对胆管和肝实质造成严重损害，但这可能是由于DEB的非选择性输注造成的[91]。根据后来的一项研究，当以超选择的方式进行时，DEB-TACE在肝毒性和胆道损伤方面与CTACE几乎没有区别[71]。在调查中，肝病学家在选择DEB-TACE替代CTACE(允许双重选择)时，主要考虑的是轻度栓塞后综合征(63.6%)，而IRs主要考虑的是肿瘤大小(59.1%)。在治疗小肝癌时，考虑与DEB-TACE相关的次优局部肿瘤反应率。在韩国的一项前瞻性多中心研究中，DEB-TACE在2-5厘米的HCC中疗效最好，在≤2厘米的HCC中疗效较差[92]。此外，韩国的一项多中心回顾性研究和日本的一项随机对照试验一致报道，在≤3cm的HCC中，DEB-TACE的客观缓解率低于TACE[70,71]。这可能是因为小的hcc具有良好的肿瘤供血动脉，与液体栓塞剂(例如，Lipiodol化学乳剂)相比，肿瘤内相对较大的微球的递送受到限制(图4)。因此，与一般的cTACE相比，DEB-TACE提供了相似的生存结果。它具有栓塞后综合征较轻、住院时间较短等优点，对表现不佳或老年患者有潜在的益处。然而，应该考虑到DEB-TACE在治疗小hcc (< 3cm)方面可能不如TACE有效。 8 栓塞端点 栓塞端点栓塞终点可分为“完全停滞”、“接近停滞”和“停滞”。当超选择性DEBTACE可用于小肝癌时，完全停滞可作为终点。然而，一般情况下，“接近停滞”，即造影剂在2-5次心跳期间慢慢被冲洗掉，或“停滞”，即保持顺行血流，但肿瘤染色消失，被推荐为理想终点[102,106]。非选择性DEB-TACE的“完全停滞”增加了阿霉素的用量、肝毒性、动脉损伤、胆道并发症发生率和非靶栓塞的机会[107,108]。一旦DEB-TACE达到计划终点，应停止输注debb，无论残留量多少。另一方面，当未达到终点时过度使用deb会增加并发症的风险。在这种情况下，可以考虑使用大颗粒进行温和栓塞以达到“接近停滞”。在IR调查中，10.4%的受访者在栓塞终点无法达到时停止了手术。由于额外的温和栓塞可能引起栓塞后综合征和肝功能障碍，可以计划短期再治疗，而不是在同一疗程进行额外的温和栓塞。 参考文献 略 介入资讯 分享前沿资讯，探索介入发展 联系方式： intervention_news@163.com |
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