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2型糖尿病（T2D）相关慢性肾脏病（CKD）是我国乃至全球的重大公共卫生问题。近年来，T2D相关CKD在我国的患病率逐年上升，已成为我国CKD的首位住院病因，也是导致终末期肾病的主要原因，严重影响患者的生活质量和预期寿命。全球首个获批用于治疗T2D相关CKD的新型非甾体类盐皮质激素受体拮抗剂（nsMRA）非奈利酮已被证实对T2D相关CKD患者具有明确的肾脏及心血管保护作用，并获得国内外重磅指南的高级别推荐。然而，广大临床医生对该新型药物的认知尚存在不足，对其临床合理使用也缺乏了解。 2023年10月，《非奈利酮在糖尿病合并慢性肾脏病患者中应用的中国专家共识（2023版）》（以下简称《共识》）重磅发布，为临床医生对新型药物非奈利酮的充分合理应用提供重要指导。在此，本报特别邀请到北京清华长庚医院李月红教授解读《共识》核心内容、分享非奈利酮临床使用建议以及未来临床应用前景。  李月红 教授 北京清华长庚医院 北京清华长庚医院肾内科及血液净化中心主任 教授、主任医师、博士生导师 中国医药协会肾病中药发展研究专委会常务理事 中国医师协会循证医学分会肾病学组委员 北京医学会肾脏病分会委员 北京医师协会肾病分会理事 北京中西医结合学会肾病分会常委 专业特长：移植相关肾损伤、危重肾脏病、血液净化  李月红教授访谈视频  李月红教授 北京清华长庚医院 我国T2D发病率高，病例数已位列全球首位。T2D相关CKD已成为我国CKD的首位住院病因，也是导致终末期肾病的主要原因。T2D的早期管理、减少蛋白尿、延缓肾功能恶化、减少心肾事件发生成为重中之重。 MR广泛分布于心肾多种组织细胞，其过度活化导致的炎症纤维化是CKD进展和心血管事件发生的重要因素。肾素-血管紧张素系统抑制剂（RASi）及钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）是T2D相关CKD的传统治疗手段，但均无法充分阻断MR的过度活化。螺内酯因其男性乳房发育及高钾血症等风险限制了临床的广泛应用。nsMRA非奈利酮可全面作用于肾心靶器官，精准发挥抗炎症纤维化的作用。 全球多中心大型III期临床研究FIDELIO、FIGARO以及这两项研究的汇总分析FIDELITY研究证实：在最大可耐受RASi治疗且血压、血糖控制良好的基础上，非奈利酮仍可进一步显著降低肾脏及心血管复合终点风险。基于此，国内外指南均高度推荐非奈利酮作为T2D相关CKD的一线用药。其中，中国人群使用非奈利酮的获益更加显著。 因此，非奈利酮在短时间内即获批进入我国医保目录，适应证扩展至T2D相关CKD的早期阶段，为中国广泛的患者肾心共治提供全新治疗选择。非奈利酮作为一种新型药物在临床中应用时间较短，我国临床医生对非奈利酮的认知和使用经验尚有限，《共识》的发布为临床合理及规范应用非奈利酮提供指导。 李月红教授访谈视频 李月红教授 北京清华长庚医院 《共识》对非奈利酮的作用机制、药理学特性、循证医学证据、适宜人群、具体用法及注意事项等进行了详细阐述，并形成了27项推荐意见，为临床充分合理使用该药物提供了较为全面的参考依据，有利于患者获益最大化。 在适用人群方面：对于UACR≥30 mg/g的糖尿病合并CKD患者应尽早使用非奈利酮；对于糖尿病合并CKD伴动脉粥样硬化性心血管病（ASCVD）或ASCVD高风险人群，建议及早使用非奈利酮。 在用药策略方面：可在现有降压、降糖治疗方案基础上直接启动非奈利酮治疗。非奈利酮可联合RASi及SGLT2i或单独用药。 在使用剂量方面：起始剂量需根据肾小球滤过率（eGFR）和血钾水平综合考虑。 李月红教授访谈视频 李月红教授 北京清华长庚医院 血流动力学、代谢因素及炎症纤维化因素共同促进T2D相关CKD疾病的发生和进展。因此，此类患者常规降压、降糖治疗的同时还需要控制炎症和纤维化。nsMRA非奈利酮在控制T2D相关CKD患者的炎症纤维化中是不可或缺的标准治疗药物。 FIDELIO研究中肾脏复合终点风险显著降低41%，FIGARO研究中肾脏复合终点风险显著降低52%。较整体人群，中国人群使用非奈利酮表现出更优的肾脏获益趋势。这可能与亚洲人群存在盐敏感基因及高盐的饮食习惯密切相关。盐敏感及高盐饮食可引起MR过度激活，进而加重T2D相关CKD患者的蛋白尿，降低eGFR。因此，中国T2D相关CKD患者对非奈利酮更敏感，疗效更佳。 李月红教授访谈视频 李月红教授 北京清华长庚医院 随着对T2D相关CKD基础及临床研究的深入，疾病管理理念和治疗策略也在不断升级和发展。 从病理机制的角度，炎症纤维化是驱动T2D相关CKD发生发展的重要因素之一。现有降压、降糖方案治疗后患者CKD进展和心血管并发症残留风险仍较高。非奈利酮正是基于MR作用通路而定向研发的一种新型MRA，独具非甾体高选择性创新结构，能够直接、精准、全面拮抗MR过度活化，从而阻断炎症纤维化，为患者带来肾心双重获益，填补这一领域的空白。 从综合管理的角度，2022 KDIGO指南及2023年ADA指南中，均强调了T2D相关CKD治疗需要综合管理模式，多机制药物联合有助于患者实现最大化获益。在健康宣教的基础上，除了进行血糖、血压、血脂的管理外，还应联合治疗以全面控制多个危险因素，如加强对蛋白尿的管理，并把使用直接肾心获益的药物作为综合治疗的四大支柱之一。 从药物选择的角度，在丰富且高质量证据的支持下，T2D相关CKD治疗得到快速发展，三个指南均强调了使用具有直接肾心获益的药物。2022 KDIGO指南在综合管理章节新增MRA章节，详细介绍nsMRA的推荐内容、循证证据及使用建议，并对非奈利酮给予A级别推荐。2023 ADA标准强调nsMRA在肾心保护中的重要地位，对于nsMRA非奈利酮给予了“3A”级推荐。2023 ESC指南将糖尿病合并CKD的管理单独成章，并基于最新的循证医学证据，将nsMRA非奈利酮作为T2D相关CKD 患者治疗的 I 类推荐（A级推荐），与RASi、SGLT2i形成金三角，共同成为 T2D相关CKD 的治疗基石。 李月红教授访谈视频  李月红教授 北京清华长庚医院 非奈利酮在我国T2D相关CKD领域的探索令人十分期待。一部分患者血压不高，对足量RASi耐受性差，血压波动较大的老年患者尤甚；还有一部分患者应用SGLT2i后频繁发作泌尿系感染从而限制药物使用。对于上述两类T2D相关CKD患者，非奈利酮的应用不仅不会增加泌尿系感染风险，同时可以降低尿蛋白、延缓心肾事件的发生。 T2D相关CKD的患者由于肾功能受损可出现高钾血症。非奈利酮对血钾的影响很小，对于同时合并有心血管疾病的患者，非奈利酮的应用可降低高钾血症发生的风险，也更有益于心脏和肾脏的获益。 目前，各大指南均强烈推荐T2D患者应采取多机制、多靶点的综合管理。在降压、降糖、降脂治疗的同时，针对MR的过度激活，使用nsMRA非奈利酮，将有益于延缓合并CKD患者肾功能不全的发生时间、更好地降低肾衰事件、取得更佳的心肾获益。希望未来有更多RCT研究推动非奈利酮在整个CKD治疗领域的应用。 关于非奈利酮完整的处方信息请参阅产品说明书 仅供与医疗卫生专业人士学术沟通使用 审批编号：PP-KER-CN-0815-1 |
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