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作者：宁波大学附属第一医院(外滩院区)感染科 王德扬(顾问、主任医师) 江军(主任、主任医师) 当今我国乙型病毒性肝炎(简称乙肝)治疗正在进入一个全新的阶段，这就是要用”有病毒复制就要抗病毒治疗”的新理念，积极推进乙肝“全治”策略，更好地为全面消除乙肝危害作贡献！ 中华医学会肝病学分会先后颁发《关于扩大慢性乙型肝炎抗病毒治疗的专家意见》和《慢性乙型肝炎防治指南》(2022)，提供了有效的技术支撑。 确立上述乙肝治疗新理念，主要是依据以下几个新情况。 一、新的认识 在较长的一个时期中，乙肝的自然史一直归纳为4期，即免疫耐受期、免疫清除期、非活动期和再激活期，抗病毒治疗主要适合于处在免疫清除期的HBeAg阳性慢性乙肝(CHB)及再激活期的HBeAg阴性CHB。 而处于免疫耐受期的HBeAg阳性慢性乙肝病毒(HBV)感染及处于非活动期HBeAg阴性HBV感染分別因为疗效不佳或危害不大而不推荐抗病毒治疗；还被特定为“慢性HBV携带者”或“慢性HBsAg携带者”，与CHB加以区别。 为避免对乙肝的歧视，在以前的科普宣传中也相对比较强调“健康”的一面(在当年是必要的)，从而导致众多肝功正常的HBV感染者以为是“健康人”而忽视定期监测与科学保养。但随着临床研究的深入及实践中的发现，证明了所有慢性HBV感染，只要有病毒复制，均存在三大风险，即疾病进展的风险，长期致肝癌的风险和感染他人的风险。 尤其是潜在的致癌性，导致现有80％以上均为乙肝相关性肝癌。新版(2022)《乙肝指南》已将乙肝自然史4期分别更名为“HBeAg阳性慢性乙肝病毒(HBV)感染、HBeAg阳性CHB、HBeAg阴性HBV感染和HBeAg阴性CHB，避免了可能继续产生的误导。 二、新的经验 我国乙肝发病率虽不断下降但因为存量大，病人多。所以在这多年的抗病毒治疗中积累的经验也更多。在拉米夫定时代，率先创立了联合治疗以抵御耐药，从而使极大多数病人获益；多种核苷类似物出现后，我们在优化治疗上不断进步，并在国际上贡献了”临床治愈”的中国方案。 国内外对于无症状HBV感染者治疗后获益以及治疗经验的报道巳成热点，早治早得益也成为普遍共识。我国在乙肝预防方面已走在国际前列，乙肝治疗方面也理应努力争取在全球领先。 三、新的条件 最主要的是治疗药物的可及性令人满意。首先，目前已有4种高效、安全、低耐药的抗病毒药物，包括恩替卡韦(ETV)、替诺福韦(TDF)、丙酚酸替诺福韦(TAF)和艾米替诺福韦(TMF)可满足市场供应；其次，这些药物价格不断下调，有的已到了白菜价，病人普遍用得起；第三，上述药物业已全部纳入医保目录，可享受基本免费治疗。 同时，有能力担负乙肝治疗的医疗单位遍及城乡各地，乙肝作为曾经的中国第一大病，社区全科医生多已掌握了乙肝基本医疗技术，规范治疗多能胜任。 四、新的需求 从我国颁布首部《乙肝指南》以来，以抗病毒治疗为关鍵的规范治疗积极推进，已为数百万CHB患者进行了有效治疗，普遍较好控制了疾病进展，从根本上改变了这部分患者的预后。但遗憾的是抗病毒治疗受益者仅只有乙肝群体1/5左右，我国极大部分HBV感染者或CHB都还没有得到及时诊断和治疗。 特别是基于人民对美好生活的渴望，原先以为是”健康”的HBV携带者或HBsAg携带者看到同伴中不少先后发病甚至个别得肝癌的现实，或因为婚姻、生育等其他问题，主动要求接受抗病毒治疗的人越来越多。作者早巳为这类就医者进行抗病毒治疗，在获得有效抑制HBV复制(降低HBVDNA浓度或测不到)后，他们的心情都非常好，消除了多年的心理负担就是个大收获。 宁波市肝健康俱乐部一直致力于这方面的咨询，收效良好；一大批会员骨干，在活动中增长了乙肝防治的最新知识，既是自身受益者，又成为助人得益者。 五、新的目标 2016年世卫组织(WHO)提出到2030年消除病毒肝炎作为重大公共卫生危害的目标，要求全球乙型肝炎新发病例减少90%，死亡率降低65%，诊断率达到90%，治疗率达到80%。而我国目前诊断率与治疗率估计分别为22%、17%。因此要实现WHO提出的目标和要求，我们必须从现在起，快速全面推进全治策略至关重要。 由此可见，我国在实施乙肝“全治”策略上具有独特优势，水到渠成，势在必行，期待我们共同努力。 参考文献 [1] 中华医学会感染病学分会,中华医学会肝病学分会. 慢性乙型肝炎临床治愈( 功能性治愈) 专家共识[J]. 临床肝胆病杂志, 2019,35(8):1693-1701. [2] 中华医学会肝病学分会. 扩大慢性乙型肝炎抗病毒治疗的专家意见[J]. 中华肝脏病杂志, 2022,30(02):131-136. [3] 中华医学会肝病学分会,中华医学会感染病学分会. 慢性乙型肝炎防治指南(2022 年版)[J]. 中华肝脏病杂志, 2022,30(12):1309-1331. [4] 王德扬, 江军, 赵克开. HBV感染:有病毒复制就抗病毒治疗[J]. 中华肝脏病杂志, 2023,30(03):316-318. [5] 庄辉. 扩大慢性乙型肝炎治疗[J]. 临床肝胆病杂志, 2023,39(1):10-13. |
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