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喻嘉言与王孟英之间的联系，我之前写过《王孟英的这则医案背后有多少古人》、《喻嘉言从肺气论治下焦杂病》、《喻嘉言的这则医案王孟英会如何处理》、《王孟英笔下的凉遏》等。虽然文章侧重各不同，但实际上，我都在有意联系他们二位。 喻嘉言作为明末清初的大医，又深谙伤寒，对王孟英的影响，并不少于叶天士。尤其是他对“先议病后用药”的主张，直接影响了王孟英的临床思维与医案记录。我们之所以能从阅读王孟英医案中获取丰富的医理，正是因为他践行了喻嘉言的提倡。 王孟英本案，病人先前经过“破气行血、和肝补肺、运脾纳肾、清火安神”等诸法治疗皆不效，孟英接手后，“仿喻氏治厥巅疾之法用药，一剂知，旬余愈”。 对王孟英所参考的喻嘉言用药的好奇，是我最终决定通读《寓意草》的主要契机。 此“治厥巅疾法”出自于《寓意草》第56案“吴添官乃母厥巅疾及自病真火脱出治验”。 病人时多暴怒，以致经行复止。后渐觉气逆上厥，如同坐在摇晃的小船上，动辄晕倒，只能久久卧于床上，不能起身。一起身便觉天翻地覆，百般医治不效。 后服温补之剂，虽能壅滞气机片刻，却很快因加重郁热而病转凶危。病人大热引饮，脑间有如刀劈，食少泻多，束手待毙。 这里好在还有“泻多”，虽然后文中喻嘉言说此泻因木土相凌，肝气横暴所致，但在郁热如此火盛的情况下，若非尚有下泻这一出路，病人恐怕根本等不及喻嘉言的救治。 喻嘉言认为此证属“上盛下虚”。病起于怒气上冲，而不得返回于下。气上冲之时，造成了瘀血菀郁于上。如今，气与血皆逆于高巅，故而动辄眩晕。 这个瘀血的形成，或是因为郁热博液成瘀，或是因为暴逆之气致血溢脉外而成瘀。 原本就起因于肝火，又经过温补误治，郁火更炽，因而头痛如劈。风火相煽，故振摇而热蒸，土木相凌，故艰食而多泻也。 病机分析清楚之后，喻嘉言参考《内经》中“铁落镇坠之意”，以代赭石、龙胆草、芦荟、黄连之属，降其上逆之气；以蜀漆、丹皮、赤芍之属，行其上菀之血；以牡蛎、龙骨、五味之属，敛其浮游之神；喻嘉言认为最重要的是，每剂药中，加入生猪胆汁二枚，以同类之物济之，清降病人的肝胆之火。 药一入口，病人便感觉自己的魂神返入了自己的肉身，完全不觉药苦。连进十几剂，共用猪胆二十余枚，方才得以热退身凉、饮食有加、便泻自止，开始能下床走几步路。 但仍感觉身轻肢软，不能久支。喻嘉言此时减去猪胆及芦荟龙骨等苦寒重坠之药，另加入当归一钱、人参三分、姜枣为引，稍兼顾扶正。平调数日后，得以痊愈。 那么王孟英就是用了喻嘉言的此方么？应该不是。 喻嘉言此案中的原方组成为：代赭石、龙胆草、芦荟、黄连、蜀漆、丹皮、赤芍、牡蛎、龙骨、五味、猪胆汁。 即：①镇敛；②降气；③清热泻火；④活血化瘀。 通过镇肝清热泻火敛降，一身上逆之气，得以潜降，同时解决上焦菀结之瘀血。瘀血得化，血行得畅，气行亦畅，气血皆得顺降。 再来看王孟英这则借鉴喻嘉言的医案。 病人在某天凌晨熟睡之际，因爆炸巨响之声而惊醒，自此即觉气不舒畅。半年以来，病情越来越严重，直至食减形消，神疲汛少。奇怪的是，平躺时，自觉一切如同常人。 王孟英诊疗时，病人特地坐起身来，让他看下自己发病时的模样。原来，只要一坐起身，立即面赤如火，气息如奔，似不能接续。大小便时更是贲逆欲死。 因为平躺时，一身气血流动尚能相对平顺地贯通上下。起身后，由于气机集中奔涌于上，升有余降不足，因而面赤气喘。排便时，稍有用力则血压升高，又会加重气血奔涌上逆，因而自觉贲逆欲死。 此案病人与喻嘉言医案病人相同之处在于，都属一身气血有升无降，上盛下虚。但区别也是比较明显： 喻案病人起于暴怒，肝火与瘀血，并于上焦，又经过温补误治，郁火势盛；王案病人起于受惊，痰阻上焦，气受痰阻，不得通降，即便有因痰郁气郁而化热，仅从文字来看，热象并不似喻案那般严重。 另外，喻案病人已因气血不降而停经，王案病人尚有经行只是经量减少，气机不降的程度，还是有轻重之别。 我画了简单的示意图，左为正常，中为喻案，右为王案：
因而相对喻嘉言的用药结构（①镇敛；②降气；③清热泻火；④活血化瘀），王孟英虽必然沿用其主降之法，但具体用药应该会以化痰为主，即：①化痰；②镇敛；③降气；④清热。在以化痰药取代活血化瘀药的同时，比例更加侧重于化邪，而非似喻嘉言侧重于清降。 实邪去则气自降。 给王孟英医案作绎注的石念祖也认为，喻王两案存在具体差异，因而王孟英才只说“仿用”。 石念祖附上自拟参考方为：醋牡蛎二两、醋龙骨一两、五味子三钱、生猪胆汁三茶匙、乌梅肉三钱、陈木瓜三钱、旋复花三钱、白茯苓三钱、制半夏米三钱、生白蒺藜一钱五分。 首先可以看出来，石念祖也认为此案热象不明显，至少远比喻案轻。只不过，我个人以为他的这方，镇敛酸收太过，毕竟此案实邪阻滞尚重。他应该尚未明白，实邪去，气自降，不必也不该着意于用降敛药来降。 参考孟英的其它医案，此案用药可选用：①化痰兼③降气：石菖蒲、远志、胆星、旋覆花、竹茹、竹沥、贝母、雪羹汤等；②镇敛：代赭石、磁石、龙齿、琥珀、辰砂等；④清热：羚羊角、川楝子、黄连等。后两类用其一二即可。 至于为何“破气行血、和肝补肺、运脾纳肾、清火安神”都无效？ “和肝补肺、运脾纳肾”：错判虚实； “破气行血”：应为降气化痰； “清火安神”：实邪不去，清热无用；气机不降，安神无用。不但无用，一味清热，会致遏气而实邪更困更滞更甚；安神若用阴药，亦加重痰阻气滞。 王孟英用喻氏之法，关键就在于，两者都属“升有余而降不足”的实证。孟英没有在其医案中说明病机，实则已经用了一句“仿喻氏法”，道出了病机。 病机相似，是王孟英参考喻嘉言医案的前提，至于具体用药，自然仍需具体情况具体分析。 |
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