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选自《中医历代名家学术研究丛书》 王孟英著作中留下了大量的医案，数量多达800余则，是医家临证辨治的真实记录，为探讨王孟英临证经验提供了宝贵的一手资料。细察王孟英诸案，注重养阴、强调气化枢机、善用清轻透达等学术思想贯穿于中，辨证诊断、处方用药多有独到之处。现将王孟英的理论著作与传世医案相结合，分析医家对伏邪温病、霍乱病的理论发挥和治疗经验；探讨其对老年病、妇科病、外科病、痰证、血证的辨治特色；并以白虎汤、竹叶石膏汤、清暑益气汤、燃照汤为例，分析王孟英应用方药的特色。 一、伏邪温病 温病学说是在《内经》《难经》及《伤寒杂病论》的基础上，逐渐发展并成长起来的。历代医家通过长期的临床实践和观察分析，认识到以伤寒六经辨证纲领来统治一切外感热病尚有不足之处。因而在客观需要的情况下，温病学说逐渐发展，卫气营血和三焦辨证纲领的确立标志着温病学说最终形成，从而把温病从伤寒领域中划分出来。在长期的临床实践中，人们不断总结经验，摸索规律，揭示温病的病因病机，制定并完善了温病学说的理论基础，作为临证的依据。新感和伏气是阐明温病病因病机的两种学说。 （一）理论发挥 1.对伏邪的认识 温病的致病因素，《内经》中认为是寒邪，如《素问·生气通天论》曰：“冬伤于寒，春必病温。”《灵枢·论疾诊尺》曰：“冬伤于寒，春生瘅热。”说明当时认为，冬季感受寒邪，是来年春天发生温病的外在因素。即冬季感受寒邪，即病者为伤寒；冬季受寒邪没有立即发病，而是寒邪伏藏于体内，逐渐化热者，过时自里向外发，其发于春季，在夏至以前者，成为温病，发于夏至以后者，成为暑病。即《内经》所谓“凡病伤寒而成温者，先夏至日为病温，后夏至日为病暑”。这种认为冬季感受寒邪之后，经过节气的更迁变化及体内复杂的演变，过时才发为温病的学说称为“伏寒化温”说。“伏寒化温”说实为后世伏邪学说理论之源。《伤寒论·平脉法》中首创“伏气”之名，又引申《内经》“伏寒化温”说，认为冬寒内伏，至春夏发为温病、暑病，如更感“异气”则变为各种温病。《伤寒论·伤寒例》中说：“中而即病为伤寒，不即病者，寒毒藏于肌肤，至春变为温病，至夏变为暑病。”又指出：“若更感异气，变为他病者，当依后坏病证而治之。若脉阴阳俱盛，更感于寒者，变为温疟；阳脉浮滑，阴脉濡弱者，更遇于风，变为风温；阳脉洪数，阴脉实大者，更遇温热，变为温毒，温毒为病最重也；阳脉濡弱，阴阴脉弦紧者，更遇温气，变为温疫。”唐代医学家王焘在《外台秘要·温病论病源二首》中认识到不仅仅是伏寒可以化为温热，感冬月温暖之气，亦可伏而后发。他指出：“其冬月温暖之时，人感乖戾之气，未遂发病，至春或被积寒所折，毒气不得泄，至天气暄热，温毒始发，则肌肉斑烂也。”这种认识使得伏气致病范围有所拓宽。金代刘河间认为伏气温病四时皆有，不仅发生于春夏两季，进一步扩大了伏气温病的范围。如《伤寒医鉴》引用刘河间的说法：“冬伏寒邪，藏于肌肉之间，至春变为温病，至夏变为暑病，至秋变为湿温，至冬变为正伤寒。”明代医家李梴在《医学入门》中说：“伏暑，即冒暑久而藏伏三焦肠胃之间。”明确了暑邪内伏及伏暑的病名。王肯堂《证治准绳·杂病门》也赞同李梴之说，认为：“暑气久而不解，遂成伏暑。”由此可见，后世医家按照《内经》理论的原则，把感受暑邪内蕴不解，伏藏体内，作为一种新的温病——伏暑病的病因来阐释，不再仅限于“冬伤于寒”发于春季的春温病了。 现对伏气理论从以下几个方面进行梳理： 一是伏邪性质。除了《内经》所认为的寒邪可以伏藏体内引起温病发生之外，明清以来一些医家认为，暑邪（包括暑邪夹湿）等其他外邪也能潜伏体内，在一定条件下过时而发。邪气潜伏体内通常有一定内因存在，如寒邪深伏于少阴，内因正是少阴不藏；暑邪内蕴，内因是脾胃虚弱。 二是邪伏部位。对于从外感受的邪气伏藏部位的问题，一直以来存在较多不同认识，归纳起来有以下几种：①藏于肌肤（《伤寒论·伤寒例》）；②藏于肌骨（巢元方《诸病源候论》）；③藏于少阴（叶天士、柳宝诒等）；④藏于膜原（俞根初等）。此外，雷少逸还认为，不同体质的人邪伏部位存在不同，如肾亏之体，外邪往往藏于少阴肾，而体质壮实之人往往伏于肌肤。 三是诱发因素。伏藏于体内之邪，在一定条件下可以自内向外发。既可因自然界气候的变化自发，如冬伤于寒，迨春阳气升发，伏邪自发于少阳；还可因各种外部因素所诱发。常见外部诱发因素有：①发病季节的时令病邪。如冬季感受寒邪，伏藏于体内，至春感受风寒或风热等时令病邪，引动伏温而外发。再如夏季感受暑邪，为湿邪蕴遏而伏藏体内，至深秋或冬季，为当令外界寒邪搏动而诱发。②饮食、七情等内因。 四是病机演变规律。藏于内的伏气发病，与新感外邪所致疾病的发病截然不同。伏气温病初起时表现为里热炽盛，里热自内向外发。如柳宝诒在《温热逢源》中言：“伏温由阴而出于阳，于病机为顺。”可见，伏气温病的病机演变特点是以邪气自里向外为顺，病情向愈；反之，若伏邪步步深入于里，继续内陷，则病情就会加重，病势为逆，预后差。《温热逢源》中指出：“若病发于阴而即溃于阴，不达于阳，此病即为逆。”并认为邪气不能外达的原因是邪气弗郁，正虚不能托邪外出，或阴津被灼伤。 五是温病证候特征。伏气温病初起即可见到明显的里热炽盛证，自发者不兼表证；外邪诱发者，兼表证，即表里同病。伏气温病往往发病急重，传变发展快，病变过程中每多窍闭、动风、动血之变。病死率通常高于新感温病，危害性较大。 六是伏气温病治疗原则及治法。由于伏气温病以里热外发，里热炽盛明显，所以其治疗原则当以清泄里热为主。针对其病机及演变特点，除清泄里热之外，常多配伍养阴、透邪外达等治法。若兼有表证者，自当加入疏表散邪之品。里热又有气热、营热之不同，当依据辨证规律分别进行用药：发于气分者，清气为主；发于营血分者，清营凉血为要。柳宝诒言：“一面泄热，一面透邪，凡温邪初起，邪未离少阴者，其治法不外是矣。” 2.新感与伏气俱存 新感温病的病因学，起源晚于伏气说。张仲景《金匮要略·痉湿暍病脉证并治》中把暑病称为中暍，中暍即为新感暑病。《伤寒论·伤寒例》中也说：“其冬月有非节之暖者，名曰冬温。”冬温也属于感受温邪即病的新感温病。宋代医家郭雍《伤寒补亡论》中提出：“冬伤于寒，至春发者，谓之温病；冬不伤寒而春自感风寒温气而病者，亦谓之温。”对外感病发病的认识已不局限于伏气所致，已经认识到新感因素的重要性。后世依据此内容，遂把温病的致病因素分为新感与伏气两大类。明代医学家汪石山认为：“又有不因冬月伤寒，至春为病温者，此特春温之气，可名曰春温，如冬之伤寒、秋之伤湿、夏之中暑相同。此新感之温病也。”汪石山之说，打破了长久以来伏气学说作为温病主要病因学说的局面。时至清代，新感温病学说逐渐为多数著名医学家所认同，且认为温病多属新感邪气所致。叶天士、薛生白、陈平伯、余师愚、杨栗山、吴鞠通等医家均对所谓新感温病进行了详尽而系统的论述，并创造性地提出了温病卫气营血及三焦辨证理论，使得温病学达到了一个新的高度。伏气与新感两种发病学说，在温病学派内部一直存在分歧，围绕着两种不同的温病展开了争论。 伏气（或称伏邪）与新感学说是温病发病学方面的两个主要学说，这两个学说从不同方面揭示了温病的发病规律，并有效地指导着临床的诊断和治疗。许多医家也采取了兼容并包的态度，认为两种学说并行不悖，可以用来说明不同发病类型的温病，并且概括其病情特点、判断轻重、把握传变，从而确立治疗大法。 王孟英为温病学说集大成者，明确主张新感与伏气温病都非常重要，两种学说应该并行不悖。既不可只重视新感温病，而忽视伏气温病；又不能只承认伏气温病，而否定新感学说。王孟英所处的年代，温病学家叶天士、薛生白、吴鞠通等的著作及学说都已经在当时的医学界广为流传，为多数医者所认同和采纳。这些医家的著作如叶天士《温热论》、薛生白《湿热病篇》、吴鞠通《温病条辨》、余师愚《疫疹一得》等均以论述新感为主，较少涉及伏气温病的内容，甚至有些温病学家从一定程度上否定了伏气温病的存在，如陈平伯《外感温热篇》只对常见新感温病——风温进行了较为系统全面的论述。针对当时医学界重视新感，忽视甚至放弃伏气学说的倾向，王孟英在《温热经纬》及其他著作中，都不遗余力地进行了纠正。为了警示后学，防止只重新感温病的倾向，他在编辑《温热经纬》一书过程中，把《内经》中有关热病的论述，命名为《内经伏气温热篇》，指明《内经》所论温病皆是从伏气立论。他又辑录张仲景外感热病治疗的相关内容，加以分门别类，分别命名为《仲景伏气温病篇》《仲景伏气热病篇》。更为重要的是，王孟英认为，张仲景还论及新感热病，他说：“《脉要精微论》曰：彼春之暖，为夏之暑。夫暖即温也，热之渐也。然夏未至则不热，故病犹曰温。若夏至则渐热，故病发名曰暑。是病暑即病热也。仲圣以夏月外感热病名曰暍者，别于伏气之热病而言也。”因而王孟英汇辑有关仲景条文编成《仲景外感热病篇》《仲景湿温篇》《仲景疫病篇》等章节，明确把伏气温病与新感的热病、湿温、疫病等同列。王孟英认为后世论温病者，当推叶天士所著《温热论》和《幼科要略》。《温热论》可谓专述新感温病，为使内容与篇名相符，王孟英将其更名为《叶香岩外感温热篇》，并全文收载，重点加以阐释发挥。《幼科要略》则既论述新感温病，也包括了伏气温病，遂将其更名为《叶香岩三时伏气外感篇》。王孟英同时指出：“陈氏此篇（《陈平伯外感温病篇》）与鞠通《条辨》皆叶氏之功臣，然《幼科要略》明言有伏气之温热，二家竟未细绎，毋乃疏乎！”不但如此，他在《陈平伯外感温病篇》中，还将其中陈氏否定伏邪的言论删减，他说：“篇中非伏气之说，皆为截去。”目的是为了“弃瑕录瑜”。王孟英这种做法严谨公允，其目的也是显而易见的，他希望借此警示后学正确看待新感与伏气温病的关系。无论新感还是伏气温病，均须加以明辨并重视。 3.伏气病因及病机演变 伏气能藏伏于体内的原因，前人多尊《内经》之说，认为是“冬不藏精”，即肾精亏虚或不足。因肾藏精，为封藏之本，故历代医家多推演为房劳耗伤肾精是伏气发病的内因。王孟英对“冬不藏精”的诠释，更加符合临床实际。他认为，冬不藏精的原因不局限于房室不节，并提出自己的见解。他说：“藏于精者，春不病温。小儿之多温何耶？”进一步分析说：“良以冬暖而失闭藏耳。”但不是每个冬天都是应寒反暖的，而是常“因父母以姑息之心，唯恐其冻，往往衣被过厚，甚则戕之以裘帛，虽天冷潜藏，而真气已暗为发泄矣”。王孟英指出，起居失宜也是冬季不能藏精的原因之一，并认为“此理不但幼科不知，即先贤亦从未曾道及也”。说明因起居失宜，可致肾精暗耗，邪气从外侵袭人体，潜藏于体内，伏藏之邪可乘外界阳气升发之机，或因外邪引动而外发。 王孟英对伏邪病机演变的见解和分析也非常深刻，他说：“若伏气温病，自里出表，乃先从血分而后达于气分。”伏邪外发，由血分出于气分，是邪气传变的基本规律。 （二）诊断特色 王孟英依据温病舌诊的原理来判断病情，并依据舌象、脉象及其他症状辨证用药；重视动态观察舌象变化，来作为判断病机演变的主要依据。他说：“起病之初，往往舌润而无苔垢，但察其脉软而或弦，或微数，口未渴而心烦恶热，即宜投以清解营阴之药。”可见，他把清解营阴法作为伏气外发初起的治法。“迨邪从气分而化，苔始渐布，然后再清其气分可也”，故邪气外发至气分用清气之法。“伏邪重者，初起即舌绛咽干，甚有肢冷脉伏之假象，亟宜大清阴分伏邪，继必浓腻黄浊之苔渐生，此伏邪与新邪先后不同处”。伏邪有轻重之别，重者往往邪重阴伤明显，甚至导致脉伏肢冷的“假象”出现，临床须及时救治，予以大剂清解阴分之邪的治法。若邪气透发，则出现浓腻黄浊之苔，与新感所致温病有所不同。“更有邪伏深沉，不能一齐外出者，虽治之得法，而苔退舌淡之后，逾一二日舌复干绛，苔复黄燥，正如抽蕉剥茧，层出不穷，不比外感温邪，由卫及气、自营而血也。”还可以见到邪气深伏，不同一齐外透者，病情反复。舌苔转为正常以后，又复出现舌干绛、苔黄燥等表现，说明伏邪未尽，如抽蕉剥茧，层出不穷。较一般新感温病有所不同。秋月伏暑，轻浅者邪伏膜原，深沉者亦多如此。苟阅历不多，未必知其曲折，附识以告后人。 王孟英主要通过对舌象及其动态变化的观察，来审视邪伏深浅，确立具体治疗方法，明确病邪外出的层次。使后人对伏气致病的认识更加清晰明了，临床辨证施治有据可循。据此，我们把王孟英伏气温病诊疗经验总结如下： 伏气温病总体病机演变规律：血分（阴分）→气分（阳分），里→外。 伏气温病一般证候及治法：初病，舌润而无苔垢、心烦等（清解营阴）→入气分，苔始渐布（清解气分）。 伏气温病重型证候及治法：初病，舌绛咽干，甚者脉伏肢冷（亟宜大清阴分伏邪）→入气分，浓腻黄浊之苔（清解气分）。 除上述两种类型以外，尚有伏气深藏，不能一次透发者，往往舌象表现为：初起，舌干绛、苔黄燥→苔退舌淡→后期，舌干绛、苔黄燥。 此外，伏暑秋发病情轻浅者，初起病位多在膜原，晚发或重证则符合上述规律。杨照藜对此段王孟英的论述评价很高：“阅历有得之言，故语语精实，学人所当领悉也。” 上述伏气温病的辨证论治规律，在王孟英相关医案中多有所体现，王孟英明言：“余医案中，凡先治血分，后治气分者，皆伏气病也，虽未点明，读者当自得之。”下面结合王孟英医案，分析、归纳其伏气温病的证治规律。 （三）验案举隅 案例1 王皱石弟患春温，始则谵语发狂。连服清解大剂，虽昏沉不语，肢冷如冰，目闭不开，遗溺不饮，医者束手。孟英诊其脉弦大而缓滑，黄腻之苔满布，秽气直喷。投承气汤加银花、石斛、黄芩、竹茹、元参、石菖蒲，下胶黑矢甚多，而神稍清，略尽汤饮。次日去硝黄，加海蜇、莱菔、黄连、石膏，服二剂而战解肢和，苔退进粥，不劳余力而愈。（《王氏医案续编·卷七》） 按语：此案实为春温邪结阳明，热厥似脱之证，病情凶险，阴阳疑似，临床颇难鉴别。王孟英依据其脉之弦大缓滑、苔之黄腻满布，更加口秽喷人等里实热证表现，从而明辨其病机，排除了昏沉肢冷如冰、目闭遗尿、口不渴等寒厥似脱之假象。可见舌脉在辨证中的重要性。再者，病初患者谵语发狂，实为伏温内闭、不能外达之象，究其原因，实为阳明结实所致。所以，前医虽以大剂清解，但仍使变证丛生，王孟英则从通腑入手，应用承气汤通阳明腑气，给伏邪以出路，方能取效。承气汤通腑，加元参、石斛生津，银花、黄芩解毒，菖蒲芳香辟秽，证药相投，大便下后，其效自现。 案例2 孟英因与之（张养之）交，见其体怯面青，易招外感，夏月亦著复衣，频吐白沫。询知阳痿多年，常服温辛之药，孟英屡谏之。而己亥九月间，患恶寒头痛，自饵温散不效，迎孟英诊之。脉极沉重，按至骨则弦滑隐然。卧曲房密帐之中，炉火重裘，尚觉不足以御寒。且涎沫仍吐，毫不作渴，胸腹无胀闷之苦，咳嗽无暂辍之时。惟大解坚燥，小溲不多，口气极重耳。乃谓曰：此积热深锢，气机郁而不达，非大苦寒以泻之不可也……及二三帖后，病不略减，诸友戚皆诋药偏于峻，究宜慎重服之……孟英闻之，急诣榻前谓曰：……况连服苦寒，病无增减，是药已对证。不比平淡之剂，误投数帖，尚不见害也。实由热伏深锢，药未及病，今日再重用硝、黄、犀角，冀顽邪蕴毒，得以通泄下行，则周身之气机，自然流布矣。养之伏枕恭听，大为感悟。如法服之，越二日大便下如胶漆，秽恶之气达于户外，而畏寒即以递减，糜粥日以加增。旬日后，粪色始正。百日后，康健胜常。（《王氏医案·卷一》） 按语：此案王孟英以脉沉重、口气极重为辨证依据，准确辨明证属积热深锢、气机郁而不达，遂力排犹疑，予大剂苦寒以通导阳明实热；在病邪得以控制，病无增减之时，又果断重用硝、黄通腑泄热，重用犀角以增解毒凉血之力，使病情转危为安。病者大便下如胶漆，是伏热得以外出之象，余证得以逐日递减。本案识证是前提；重用硝、黄、犀角等药大剂清热解毒通下，给邪以出路是成功治疗之关键。 伏邪之所以能留于体内，往往有内因的参与。一般来说，外邪侵袭或邪气留伏，必有正虚存在，即《内经》所谓“邪之所凑，其气必虚”。王孟英对此有其独特的见解，他在《随息居重订霍乱论·治法篇》中说：“人身气血，原有强弱。强者未必皆寿，弱者未必皆夭。正以气血虽强，设为邪凑，而流行愆度，似乎虚矣。不去其邪，则病愈实而正愈虚，驯致于死，虽强而夭折矣。气血虽弱，不为邪凑，则流行不愆，不觉其虚，即为邪凑，但去其邪，则病不留，而正自安，虽弱亦得尽其天年矣。使看勇如贲育之人，身躯不觉其重大者，以正气健行不息也。”说明王孟英对《内经》“邪之所凑，其气必虚”的理解不仅仅停留于字面。邪气留伏，其内因可以有两种情况：其一，气血亏虚，正气不充，无力抗邪外出；其二，局部正气运行受阻，气机不能流通，无法驱邪外出，即《内经》所谓“勇者气行则已，怯者著而为病”。可见，不但正气亏虚与否是伏邪发病的内因，正气（包括气血津液等精微物质）能否运行流通于局部也是伏邪发病的关键因素之一。此外，影响邪伏部位的因素还有病邪本身的性质。如寒邪伤阳，往往入侵阳经；风热、燥热多伤及肺经；湿热多困阻于阳明、太阴（即脾胃）；疠气多发于膜原、三焦；寒邪深伏可藏于少阴（肾）。其机理多依据“天人相应”“五行学说”及同气相求等理论。因此，须结合邪气性质、邪气留伏部位及发病部位，方可正确辨治伏邪。王孟英精熟于伏气理论，临床治疗特色突出。 案例3 冯媪患左目胞起瘰，继而痛及眉棱、额角、巅顶，脑后筋掣难忍。医投风剂，其势孔亟。孟英诊脉弦劲，舌绛不饥。与固本合二至、桑、菊、犀、羚、元参、牡蛎、鳖甲、白芍、知母、石斛、丹皮、细茶等出入为用，匝月始愈。（《王氏医案续编·卷二》） 按语：此案所述目肿痛、头部筋脉拘急、脉弦劲皆为足厥阴肝经相关证候，因肝开窍于目，弦脉主肝病、痛症等。舌绛则为热伏于阴之征。脉、舌、症合参，当辨为热伏厥阴，故前医投风剂，不但罔效，反致病情加剧，其势危急。以固本合二至丸益气滋阴以扶正，加桑叶、菊花、犀角、羚羊角、丹皮、细茶清泄肝经伏热，元参、白芍、石斛、知母养阴生津以柔肝，牡蛎、鳖甲潜阳平肝息风。 案例4 陈载陶令郎，夏间患嗽时发微热，寝汗如蒸。医治两月，迄不能退时犹作嗽，咸以为劳。其世父喆延孟英视之，热甚于颈面，形瘦口干，脉则右大。曰：肺热不清也。养阴之药久服，势必弄假成真，热锢深入而为损怯之证。亟宜淡泊滋味，屏绝补物。以芩、栀、地骨、桑叶、苡仁、枇杷叶、冬瓜皮、梨皮、苇茎为剂，服后热汗递减。至九帖，解酱矢赤溲，皆极热而臭，自此热尽退而汗不出矣。惟意犹不畅，时欲太息，饱则胸下不舒，乃滋腻药所酿之痰未去也，改用沙参、枳实、旋覆、冬瓜子、竹茹、白前、瓜蒌、海蜇、橘皮。数帖而胸舒嗽断，体健餐加。（《王氏医案三编·卷三》） 按语：此案久嗽、热甚于颈面、口干、右脉大，实为痰热未清，伏于肺脏。前医均认为是虚劳，进养阴滋腻之剂，则酿生痰浊，阻于肺脏，气机不得流通，致伏热胶锢难解。王孟英以摒弃补药、清泄伏邪、疏通气机为要。黄芩、栀子、地骨皮清泄伏热，桑叶、枇杷叶、苇茎清肺透邪，薏苡仁、冬瓜皮利湿消痰，梨皮养阴。肺与大肠相表里，肺为水之上源，可以通调水道下输膀胱，故服后病者解酱矢赤溲，热尽退，汗不出，说明肺经伏热通过二便得以解散下泄。病者仍有太息、胸下不舒等症，王孟英分析认为，此乃补药生痰阻滞气机之故，改用枳实、旋覆花、竹茹、白前、瓜蒌、橘皮等，祛痰以运枢机，使得痰消气行，脾胃健运。 案例5 幼科王蔚文之甥女，向依舅氏。于三年前患热病甚危，服多剂凉解始愈。第寝食虽如常人，而五心恒热，黑苔不退，口苦而渴，畏食荤膻。频饵甘凉之药，经来色黑不红。去年适吴氏，仍服凉药，迄不能痊。今夏伊舅氏浼孟英诊之，脉甚滑数，曰：此热毒逗留阳明之络，陷入冲脉，以冲脉隶阳明也。然久蕴深沉，尚不为大患者，以月事时下，犹有宣泄之路也。其频年药饵，寒之不寒者，以热藏隧络，汤剂不能搜剔也。令每日以豆腐皮包紫雪五分吞下。半月后苔果退，渴渐减。改用元参、丹参、白薇、黄芩、青蒿煎汤，送服当归龙荟丸。又半月，经行色正，各恙皆蠲，寻即受孕焉。（《王氏医案三编·卷一》） 按语：此案病程较长，是以久病热毒入络，内陷冲脉，导致五心热、口苦、口渴，经来色黑，黑苔，脉甚滑数。一般寒药如甘凉之品，不足以搜剔内陷之热毒。王孟英处温病凉开三宝之一的“局方紫雪丹”，因大剂恐伤及正气，过犹不及，嘱小量常服，以搜剔络脉之邪。方中石膏、滑石、寒水石清热泻火，羚羊角凉肝息风，犀角清心凉血解毒，升麻、元参、炙甘草清热解毒，朴硝、硝石清热散结，麝香开窍醒神，木香、丁香、沉香宣通气机以助开窍，朱砂、磁石、金箔重镇安神。待苔退不渴、邪气松动外透之际，用气血两清，辅以活血、通腑，方处元参、丹参凉血养阴活血，白薇、黄芩、青蒿退虚热，当归龙荟丸泻火通腑，使病人得痊。 案例6 周光远令正孀居十载，年已五十三岁，汛犹未绝，稍涉劳瘁，其至如崩，偶患少腹偏左掌大一块作疼，其疼似在皮里膜外，拊之痛甚。越日发热自汗，眩冒谵语，呕渴不饥，耳聋烦躁。孟英循其脉虚软微数，左兼弦细，便溏溲热，舌本不赤，略布黄苔。营分素亏，而有伏热，阻于隧络。重药碍投，姑于芩、连、芍、楝、竹茹、桑叶、白薇、通草、橘核、丝瓜络、灯心，少加朱砂和服。一剂势即减，二剂热退呕止，啜粥神清。第腹犹痛，去桑、芩、灯心、朱砂，加苁、归、苡、藕，服数帖而起。（《王氏医案三编·卷三》） 按语：此案患者营阴素亏，又有伏热阻于隧络，故见少腹疼痛拒按，似在皮里膜外，病位表浅。清热祛痰降逆止呕，利小便以实大便。待病证减轻，再以疏化滋养法善后调养。 上述所举案例中，王孟英治疗伏气温病，常常重视气机流通与否。气机不畅，则伏气不能达于外。而阻滞气机的原因，多为痰浊、瘀血与伏热相结。痰瘀胶着或痰热互结，多致伤阴，王孟英治疗时每每加用甘寒之品以生津增液，可使瘀热、痰热等胶着之势有所松动，邪去之路畅通，从而使伏邪易于外解。这是王孟英临证重视“枢机气化”的体现之一。 （四）治疗特色总结 治疗伏气温病，以邪气畅达外出为顺，以邪气伏藏内陷为逆。所以，伏气温病治疗的关键在于因势利导、就近逐邪。具体言之，即是根据邪气所在部位、邪气性质、脏腑生理特性及机体正气的强弱等，去除影响邪气外发的因素，使正气充足，气机流通，升降出入正常，才能使邪气由深入浅、由里及外，从而使病情向愈。王孟英临床辨证注重气机，对于证候错综复杂，涉及多脏腑、多经络的病证，常把气化、枢机作为辨治疾病的关键。他于《温热经纬》中说：“气贵流通，而邪气挠之，则周行窒滞，失其清虚灵动之机，反觉实矣。惟剂以轻清，则正气宣布，邪气潜消，而窒滞者自通。” 按前述证治规律，对于伏邪从血（营）分发出者，王孟英主以“大清阴分伏邪”，待邪气转出气分后，再予以清解气分。如其治翁某伏暑冬发一案。患者年甫冠，于仲冬患外感，前医误认为是冬季感寒而予温散解表，遂致暑湿内陷，闭阻心包，而致危象。症见神昏耳聋、苔黑便泻、胸痞腹胀、溲少妄言，王孟英切脉细数而涩，据舌脉判断为暑湿内伏、气郁不宣。与大剂清解营分伏邪，并针对病因性质，加用清热化湿、畅达气机之品。投以犀角、银花、元参、连翘、菖蒲、郁金、黄连等药，一剂后患者热退神清，脘不拒按，他症未减，脉则弦细而数，口转发渴，这表明清解营热化湿已经奏效。由口渴可知邪气已现转出气分之征。王孟英遂清泄气分邪热，佐以疏导之剂，用黄芩、连翘、厚朴、石斛、黄连、川楝、银花、通草、佩兰叶、冬瓜皮为剂。方中黄连、黄芩苦寒直折，清泄里热；连翘、银花清热解毒，辛凉透达；厚朴、川楝合黄连苦泄理气，畅达气机，又可燥湿；通草、佩兰叶、冬瓜皮芳化淡渗湿邪；石斛甘寒养阴，清补而不恋邪。全方以清泄里热为主，辅以理气透达、淡渗芳化湿邪。患者“两啜化为间疟，其疟发一次，则苔化一层，胀减一分，粥加一钱。药不更张，凡四发而苔净胀消，脉和溲畅，嗣予调养而康”（《王氏医案三编·卷二》）。 患者服药后出现所谓“化疟”，这是经过治疗，邪气外出过程中，暂时留于三焦（即半表半里）的表现，实非疟疾。虽未明言，但邪阻膜原往往表现为先恶寒后发热，汗出后热退，如此反复。“化疟”是邪气外出的一种表现形式，这种现象叶天士称“转疟”。《温热论》说：“再论气病有不传血分，而邪留三焦，亦如伤寒中少阳病也。彼则和解表里之半，此则分消上下之势，随证变法，如近时杏、朴、苓等类，或如温胆汤之走泄。因其仍在气分，犹可望其战汗之门户，转疟之机括。”认为温邪夹痰湿留于气分，三焦属少阳，邪阻三焦会出现枢机不利，此时无论战汗还是转疟，均为邪气外解之佳兆。此时三焦不利，气化失司，往往出现寒热往来、胸满腹胀呕恶、小便不利、舌苔厚腻等。针对邪留三焦，主张分消上下。 沈尧封注解此段说：“邪气中人，所入之道不一。风寒由皮毛而入，故自外渐及于里；温热由口鼻而入，伏于脾胃之膜原，与胃至近，故邪气向外，则由太阳、少阳转出。邪气向里，则径入阳明。经言三焦膀胱者，腠理毫毛其应，而皮毛为肺之合，故肺经之邪，不入营而传心包，即传于三焦。其与伤寒之由太阳传阳明者不同，伤寒传阳明，寒邪化热，即用白虎等法，以阳明阳气最盛故也。凡表里之气，莫不由三焦升降出入，而水道由三焦而行。故邪初入三焦，或胸胁满闷，或小便不利，此当展其气机，虽温邪不可用寒凉遏之。如杏、朴、温胆之类，辛平甘苦以利升降而转气机，开战汗之门户，为化疟之丹头，此中妙理，非先生不能道出，以启后学之性灵也。不明此理，一闻温病之名，即乱投寒凉，反使表邪内闭，其热更甚，于是愈治而病愈重，至死而不悟其所以然，良可慨也。” 王孟英认为：“章氏此释，于理颇通，然于病情尚有未协也。其所云分消上下之势者，以杏仁开上，厚朴宣中，茯苓导下，似指湿温，或其人素有痰饮者而言，故温胆汤亦可用也。”并引用杨氏及汪氏所云，加以进一步阐释转疟。杨氏曰：“若风温流连气分，下文已云，到气才可清气。所谓清气者，但宜展气化以轻清，如栀、芩、蒌、苇等味是也。虽不可遽用寒滞之药，而厚朴、茯苓，亦为禁剂。彼一闻温病，即乱投寒凉，固属可慨。”杨氏强调不可过用寒凉凝滞气机，宜以轻清之品宣展气机。汪氏更指出：“至转疟之机括一言，原指气机通达，病乃化疟则为邪杀也，从此迎而导之，病自渐愈。奈近日市医，既不知温热为何病？柴、葛、羌、防，随手浪用。此辨尤精当明析，切中时弊。”可见转疟即化疟，只要顺其病势，就可使病渐愈。王孟英此案实为上述论述内容的临床印证。 王孟英临床力倡使用轻清宣透之品，以宣展气机、疏利湿浊，使三焦气机畅达，气化失司得以恢复，内蕴之伏邪向外透达，通过转疟而解。 案例1 （邱小敏）初发热，即肢瘛腹痛，卧则昏谵、坐起即清，膈间痞闷，饮亦碍下，舌色紫肿，苔厚腻黄，身面赤色，龈肿而疼。患者初起即可见到营分热盛，兼有湿邪蕴阻。（《王氏医案三编·卷三》） 按语：他医见其病情错杂，初以为斑疹之候，进透发之剂；见浑身冷汗，虑内闭外脱，灌以紫雪，病如故；又疑热入血室，用桃仁、茺蔚、丹皮、藕汁，或通便等药；又恐其虚，用西洋参、龟板等味，遂致言謇呃逆。患者于如厕时忽然昏晕，他医以为虚脱，欲进生脉饮以固元气。王孟英诊时，脉洪弦而兼滑数，认为病属暑湿，肝气素郁，肺胃多痰，痰阻气滞，以致气机升降失常，邪气阻塞，暑湿不得外解。卧即神昏、坐起则爽，为湿热上熏之；热入血室，故昼明了而夜谵语。王孟英对于这样复杂的病机，执简驭繁，提出“治宜清展气机，病必化疟而解”。即通过清热宣展气机，使邪气外出化疟而解。并分析指出前医误治所致病机变化：“以温散表其汗，则邪炽而津劫；若以滋补固其元，则邪闭而正脱；误用血分药，则引邪入营；徒用寒润法，则遏邪不化。”王孟英先以雪羹、栀子、川楝、旋覆花、枳实、黄连、瓜蒌、黄芩、半夏、菖蒲、竹茹、元参、银花、丝瓜络等出入为方，以清解气分、宣展气机；又配合吞服当归龙荟丸。服药后果转为疟，各恙递减。连下黑矢，半月后便色始正而疟亦止，胃醒安谷而愈。停药数日，偶因嗔怒，其疟复作。寒少热多，睛赤龈疼，汗多足冷。王孟英认为证属余热逗留、风阳内煽，予元参、白薇、知母、黄芩、栀子、竹茹、银花、木通、丝瓜络、菊叶等，送服龙荟丸。可知仍以退虚热、清余邪为法，辅以通腑泻火。疟即递减，逾旬苔净，眠食如常，最终痊愈。 上述案例中，在轻清宣气的同时配伍当归龙荟丸，颇有深意。当归龙荟丸系泻肝火、通肠腑之剂，可用于里实壅滞不通，肝火上炎之证。患者目赤龈痛，系平素肝郁，又致肝火上炎，当归龙荟丸既可泻肝火，又能通腑，给邪热以出路。王孟英常常假阳明给邪以出路，实为治疗里实壅滞之妙法。六腑以通为用，阳明胃腑大肠更是以和降下行为顺，如使伏邪无出路，将致变证丛生，不可收拾。顺势而为，因势利导，逐邪外出，始为顺应六腑生理而治。王孟英在此方面，颇有心得，其验案中顺势导伏邪下行而解者较多，可谓其治疗伏气温病的一大特色。 案例2 （濮树堂）起病甚急，起即四肢厥逆、脉伏、恶寒、发热、头痛，左为甚。惟口渴，因与葱豉（汤）两帖，热虽退，脉仍伏，四肢冷过肘膝，大解频行。人皆疑为虚寒。（《王氏医案续编·卷二》） 按语：此证难以辨别处在于热极似寒。王孟英分析说：“此证俨似阴厥，然独渴饮、溲赤，真情已露，岂可疑于一起即厥，而必定其为寒乎？”认证细致准确，确有真知灼见。径投凉解之品，热果复发，而肢冷脉伏如故。伏热外发初起以大剂清解为法，热邪外透，故见热势明显，但仍有郁伏之象。服药以后病势变化，幸在病家服药不疑。至第七日，大便泻出红水，溺则管痛，呕恶烦躁，彻夜不眠。王孟英认为“热邪既已下行，可望转机”，认定此时大便系伏邪外出之征象，以白头翁汤加金银花、通草、黄芩、白芍、竹茹、滑石、知母、石斛、山栀、楝实、羚羊角之类。经过清解，虽有下趋之势，但仍有邪热内郁气分之象，故王孟英因势利导，借阳明给邪以出路，遂用白头翁汤加清热泻火解毒、疏通气机之品。服药三日后，红水始止，四肢渐和，有昏瞀谵语，用犀角地黄汤一剂，四肢热而脉显滑数，苔转灰黄，大渴遗溺，病患自述如卧烘箱上。又于方中加入元参、银花、竹叶、生石膏、知母、贝母、山栀、石斛，服一剂，夜间安寐，而苔转黑燥。再加天花粉，服一剂后热退，而头面汗多、懒言倦寐、小溲欲解不通。患者虽病情有所转机，但又出现小便不通，这使病家、医者以为病危之象。而王孟英坚持恪守原法。此处小便不通虽似凶险之兆，实为伏邪已去，但耗伤津液较重致小便化源不足，只要以滋填真阴即可康复，故方处西洋参、生地、苁蓉、麦冬、楝实、芍药、知母、石斛，一剂溺行索粥，再服黑苔退，三服而神清音朗，舌润津回。唯有韧痰不能吐，左偏头痛。于原方加二至丸、桑叶、菊花、贝母、牡蛎，又服五剂，得解硬屎一次，各恙始安，眠食渐适而瘳。至此方得痊愈。火盛伤阴小便不利者，吴鞠通曾力倡用“苦甘合化阴气法”治疗。《吴鞠通医案》说：“按甘苦合化阴气利小便法，举世不知，在发热门中诚为利小便之上上妙法。盖热伤阴液，小便无由而生，故以甘润益水之源；小肠火腑，非苦不通，为邪热所阻，故以苦药，泻小肠而退邪热。甘得苦而不呆滞，苦得甘则不刚燥，合而成功。”其说可供参考。 王孟英对伏气温病的认识透彻，临床治疗效果斐然，这与其以“枢机气化”理论为核心的治疗思想是分不开的。王孟英在论述治疗总则时，总结说：“人身气贵流行，百病皆由愆滞，苟不知此，虽药已对证，往往格不相入，岂但不足以愈病已耶。”故“不论用补、用清，悉以运枢机、通经络为妙用”（《潜斋医话·医范》）。由此可见，“运枢机、通经络”实为王孟英治疗思想的总体概括。温疫学派中，明末医家吴又可在治疗温疫病时，提出以“逐邪为第一要义”，立疏利透达膜原之法，创达原饮、三消饮等方，以疏利透达膜原湿浊，为治疗温疫病的核心治法；清代医家杨栗山，也力倡调达气机为治疗疫病之要，创制升降散为治疫之总方。王孟英在临床实践中，因受到前人启发，常着眼于气机的升、降、出、入是否正常，以此来分析疾病证候，指导立法用药。特别是伏气温病乃伏邪留伏体内，必然阻滞枢机气化，往往造成气机升降出入的异常。逐邪外出当为治疗伏邪的第一要义，而确保气机升降出入正常、枢机气化调畅，则为伏邪由里向外透达、病情向愈的关键。所以，逐邪外出与运枢机、通经络须同用，方能使邪出透彻、畅达。王孟英根据邪气所在的部位和特点的不同，常通过二便、汗、经血等形式给邪气出路，可谓《内经》因势利导、就近逐邪思想的体现。气机畅达，又有赖于津液阴血的充足。伏热耗伤津液阴血，生津增液、滋养阴血又常配合之。逐伏邪、运枢机、养阴液、消痰瘀已成为王孟英对伏气温病治疗思想的基本内容，其中又以运枢机为其核心，运枢机方能逐伏邪外出，养阴液、消痰瘀实为运枢机而设。如清代医家喻嘉言所说：“握枢而运，真无为之上理矣！” 二、霍乱病 （一）理论发挥 1.概述 霍乱是时行秽浊疫疠之邪侵犯脾胃所引起的一种急性病。以起病急、发病迅猛、吐泻交作、发热为主要特征。霍乱病一年四季均可见到，但尤以夏秋季节最易发生。因其发病急骤、病势凶险，病变常在顷刻之间挥霍缭乱，故名霍乱。此外，本病还有许多别称，如“绞肠痧”“吊脚痧”“中恶”等。 病名首见于《内经》。《灵枢·经脉》篇：“足太阴……厥气上逆则霍乱。”《灵枢·五乱》：“清气在阴，浊气在阳，营气顺脉，卫气逆行。清浊相干……乱于胃肠，则为霍乱。”指出霍乱为脾胃运化失调，清浊相杂，乱于胃肠所致，其病位在胃肠。《伤寒论·辨霍乱病脉证并治》对霍乱做专篇论述，提出“呕吐而利，名为霍乱”；指出霍乱病的特征，将霍乱分为热多、寒多、亡阴、亡阳等类型；提出相应的治法和方剂，如五苓散、理中汤、四逆汤等，为后世对霍乱病的辨治奠定了重要基础。《诸病源候论·霍乱病诸候》说：“温凉不调，阴阳清浊二气有相干乱之时，其乱在于肠胃之间者，因遇饮食而变发。”说明清浊二气若相扰不调，乱于肠胃，加上饮食不慎，可变发霍乱。另外，《诸病源候论》还首先提出“干霍乱”之名。《备急千金要方·霍乱》曰：“原夫霍乱之为病也，皆因饮食，非关鬼神。”说明本病多由饮食不洁所致，与鬼神无关。 霍乱由国外传入中国最早是在19世纪初叶的世界霍乱大流行期间，至新中国成立前，据不完全统计，我国共发生了300多次不同程度的流行。王孟英的生活年代正处于霍乱流行频繁的历史时期，家族中感染霍乱者很多，如其妻徐氏即病死于霍乱，其母亲亦曾患霍乱，王孟英对霍乱的危害感触尤甚，故遍览医书，潜心钻研，并结合其临床所遇霍乱，推求其致病之理，明辨寒热虚实。在充分总结前人经验基础之上著《霍乱论》，后又将原书重订，更名为《随息居重订霍乱论》。该书“阐发前人有关理论，裒辑生平经验”，首病情、次治法、附医案、羽方药，共分四部分，为治疗霍乱较为完备之书，代表了当时认识霍乱病的最高水平。对霍乱的病因、病机、辨证、防治法做出了重要的贡献。王孟英指出“凡霍乱盛行，多在夏热亢旱酷暑之年，则其证必剧。自夏末秋初而起，直至立秋后始息”，着重论述霍乱的多发季节、传染性。王孟英还指出，霍乱可分为寒霍乱、热霍乱，指出霍乱可成为一种传染病而广泛流行，并创制出一系列治疗霍乱的常用方剂，为中医辨治霍乱做出了不可磨灭的贡献。而王孟英之前的中医古籍中所记载的霍乱，多是以急性吐泻为临床特征的急性胃肠炎等病症。 2.病因病机 霍乱病多发于夏秋季节，外因是感受疫疠邪气夹有秽浊之气及饮食不洁所致。霍乱的致病原因不外感受时邪和饮食不洁两个方面，它们是形成本病的关键。夏秋季节，因当令暑湿之气较盛，氤氲不散，最易形成疫疠夹有秽浊之气。因贪凉饮冷，或饮食不洁，或恣嗜生冷瓜果，或饮食不洁，暴饮暴食，均可致损伤脾胃，运化失常，极易感受疫疠秽浊之气，使得清浊相干，乱于肠胃，致上吐下泻而成霍乱。《丹溪心法·霍乱》说：“内有所积，外有所感，致成吐泻。” 王孟英则认为霍乱的病因有饮食所伤者、湿邪内蕴者、气郁不舒者。在《随息居重订霍乱论·病情篇》中，霍乱有热证、寒证之分。王孟英认为：“热霍乱流行似疫，世之所同也；寒霍乱偶有所伤，人之所独也。”霍乱有寒有热，理义甚显，但所现病证，则往往寒热相混，虚实错杂，因此，王孟英主张从排泄物、转筋、舌脉、口渴与否等临床症状来区分病性，指导施治。 综上所述，霍乱病的病因分为内因和外因两大方面。内因包括饮食所伤、湿邪内蕴和气郁不舒三方面；外因主要是感受疫疠夹秽浊之气所致。霍乱病的病机关键是脾胃受损，清浊相干，升降失司，气机逆乱。 3.分类及辨识 因霍乱的病性有寒证、热证之分，故霍乱通常分为寒霍乱和热霍乱。又有干霍乱，属霍乱的严重证候，其症欲吐不得吐、欲泻不得泻、腹中绞痛、脘闷难忍，俗称“绞肠痧”。王孟英认为：“干霍乱属寒湿者固有之，夹食者亦或有之，亦有因寒湿而夹秽臭毒恶之气者。”（《随息居重订霍乱论·病情篇》）以霍乱大致分为热霍乱、寒霍乱和干霍乱三种。 关于临床上如何进行热、寒霍乱的鉴别，王孟英论述得也非常详尽。总体来说，认为热霍乱吐泻发生得急骤，吐泻物酸腐、臭秽，并伴有热、渴、烦、舌红、苔黄、脉滑数等热证的表现；而寒霍乱则吐泻相对较缓，吐泻物味腥、臭秽不甚，并伴有四肢冷、舌淡苔白、脉微弱等虚寒征象。此外，王孟英认为临证中特别需要对霍乱出现的转筋拘急、肢厥、脉伏等危重疑难证候的寒热属性加以鉴别。认为霍乱转筋多为邪热所致，而四肢拘急、屈伸不利则多属于寒。医家援引刘河间《素问玄机原病式》所言：“转筋，经云反戾也。热气燥烁于筋，则挛而痛。火主燔灼燥动故也。或以为寒客于筋者，误也。盖寒虽主于收引，然止为厥逆、禁固、屈伸不便，安得为转筋也？所谓转者，动也。阳动阴静，热证明矣。夫转筋者，多因热甚，霍乱吐泻，所以致脾胃土衰，则肝木自甚而热燥于筋，故转筋也。”清代医家薛雪《湿热病篇》云：“暑月痉证与霍乱同出一源。风自火生，火随风转，乘入阳明则呕，贼及太阴则泻，是名霍乱，窜入筋中则挛急，流入脉络则反张，是名痉。”王孟英又进一步指出：“四肢拘急，手足厥逆者，阳气衰也，不柔于筋，不温于四末也……乃筋强不能矧伸之谓，与热证之转筋迥殊。”若临床见欲吐不得吐、欲泄不得泄、腹中绞痛、烦躁闷乱者，为“干霍乱”。《张氏医通·霍乱》说：“此土郁不能发泄，火热内炽，阴阳不交之故。”王孟英深以为然，认为干霍乱之“昏乱躁闷，非诸躁狂越之属火者乎，每致急死，非暴病暴死之属火者乎”（《随息居重订霍乱论·病情篇》）。该证常见于平素情志多郁之人。 （二）验案举隅 1.寒霍乱 案例1 己丑五月，天气骤热，先慈陡患霍乱，肢冷自汗，脉微苔白，腹大痛，欲重按，是中虚有素，因热而受寒侵也。进大剂理中汤加桂枝、白芍，覆杯而愈。（《随息居重订霍乱论·医案篇》） 案例2 一少年体肥畏热，因酷暑，午餐酒肉后，以席铺砖地而卧，觉即饱啖西瓜，至晚觉头重恶寒，夜分吐泻大作，四肢拘急，汗冷息微，时时发躁。黎明速余勘之，脉沉弱。予浆水散加吴萸、厚朴，投匕即瘥。改授厚朴生姜半夏甘草人参汤，数服而愈。（《随息居重订霍乱论·医案篇》） 按语：以上两则医案均为寒霍乱。案例1因气候骤变致陡患霍乱；案例2因患者调息不慎，贪凉饮冷而病霍乱，比案例1病人的病情更为急重。 由案例1患者陡患霍乱，出现肢冷自汗、脉微苔白、腹痛欲重按，可判断此寒霍乱病变重点在脾胃虚寒。病发五月，人体阳气浮于肌表，体内阳气相对变少。现外界气候骤热，患者又素有中虚，体内虚阳随外界盛阳外越浮于表，使体内之阳更虚，脾胃虚寒益甚，故因热而受寒侵也。气机逆乱，升降失司，清浊相干，是陡发为霍乱。内寒凝滞脾胃气机与络脉，故而腹大痛。脾胃虚寒，故肢冷自汗，脉微苔白。予理中汤温补中焦、调理中焦。中焦得理，升降正常，则脾能升清、胃能降浊，故名理中。由此可见，本病证的病变重点在中焦虚寒。桂枝能温阳通络，芍药破血痹通脾络、止腹痛。这二味药的应用是取仲景桂枝加芍药汤方治疗太阴腹痛证的思路。同样适合本例病机，故能覆杯而愈。这则医案还提示了我们一个思路，抓准病机就当大胆用药，不要因为时令气候的因素束缚了我们认识病证及用药的思路。正如医案后云：“此所谓舍时从证也。” 由案例2可知该少年属阳热体质。酷暑之际，于饮酒食肉后，贪凉卧于砖地，醒后又饱啖西瓜，内寒外寒同时作用于人体，既内伤脾胃之阳，又外损肌肤皮毛。故至晚阴气盛极、阳气偏衰之时而头重恶寒，吐泻大作，四肢拘急，汗冷息微，脉沉弱。表明寒邪伤阳，寒湿秽浊之气壅滞中焦，凝结经脉，阳气受遏，致清浊不分，升降悖逆，上吐下泻，筋脉失养，四肢拘急。见时时发躁是津液大亏，阴气内盛，阳气欲脱，不耐邪扰之征。王孟英处以浆水散加吴茱萸、厚朴。浆水散由甘草、附子、干姜、肉桂、高良姜、半夏等温热药组成，以浆水煎，冷服。浆水，乃秫米和曲酿成，如醋而淡，或用澄绿豆粉之浆水尤佳。浆水味甘、酸，性凉，善走，无毒，主调中引气宣和。用浆水煎诸药，取其调中和胃、调理脏腑、解烦止渴，并能治疗霍乱、伤食、呕哕之效。浆水散内含有四逆汤，能回阳救逆、温经散寒，挽欲脱之阳。浆水散可治疗阴寒霍乱，暴泻如水，汗多身冷，气少腹痛，脉沉或脱者。浆水散冷服，是防止热性药进入阴寒内盛之体出现格拒，而不受药。吴茱萸能治疗霍乱因内寒所致之药也。厚朴行气消胀、燥湿。《本草发挥》引张元素云：“能治腹胀……大热药中兼用，结者散之，乃神药也。”本方投后效若桴鼓，继而改授厚朴生姜半夏甘草人参汤，此方能治虚人寒湿霍乱。病患经过大吐泻后，阴阳两虚，脾胃俱损，是方补而不滞，消不伤正，用其调理善后，故能数服而愈。 2.热霍乱 案例1 一妇年少体瘦，初秋患霍乱转筋，舌绛目赤，大渴饮冷，脉左弦强而右滑大，此肝胃之火素盛而热复侵营也。（《随息居重订霍乱论·医案篇》） 案例2 陈妪年已七旬，辛亥秋，患霍乱转筋甚危，亟延余诊，已目陷形消，肢冷音飒，脉伏无溺，口渴汗多，腹痛苔黄，自欲投井。（《随息居重订霍乱论·医案篇》） 按语：以上两则医案，由脉证可知均为热霍乱，且热势较盛，病情较重。案例1目赤，大渴饮冷、脉左弦强是肝热炽盛；脉右滑大属胃热炽盛，可知肝胃之火素盛；舌绛提示热在营血分；转筋，如朱丹溪所云“转筋由于血热”。王孟英治疗以白虎汤去粳米、甘草，加生地、蒲公英、益母草、黄柏、木瓜、丝瓜络、薏苡仁，一剂知，二剂已。霍乱为病，病势挥霍缭乱，务在急速救治，甘草具有甘缓之性，会减缓药力的发挥，故去之。至于去米，王孟英在《随息居重订霍乱论·治法篇》中谈到“一忌米汤”。认为：“得谷者昌，百病之生死，判于胃气之存亡，犹之兵家饷道，最为要事。惟时邪霍乱痧胀，独不然者……凡周时内，一口米汤下咽，即胀逆不可救者，正以谷气入胃，长气于阳，况煮成汤液，尤能闭滞隧络，何异资寇兵而赍盗粮哉！”故以白虎汤去甘草与粳米二药。余药石膏、知母清热泻火、养阴生津，配合霍乱肝火盛之主药黄柏共除肝胃炽盛之火。石膏仍是暑热霍乱之主药。益母草、生地、蒲公英为血分药。生地清热凉血，蒲公英与益母草二药是霍乱而血分热炽之主药。薏苡仁与木瓜均能和胃化湿，是霍乱转筋之主药。丝瓜络有通利之性，《本草纲目》言其能治诸血病。以上诸药合用，肝胃之火去，血热得消，气机复常，转筋自能恢复，故一剂知，二剂已。 案例2患者陈妪，年事已高，不仅霍乱转筋，且已目陷形消，肢冷音飒，脉伏无溺，自欲投井，可见病情危急且重。陈妪热邪炽盛，津液大量耗失，并有阴阳亡失的危险。王孟英治疗此案，先取西瓜汁命与恣饮。因病情危重，又年已七旬，此时若直进寒凉药物恐有变证发生。取西瓜汁先服为试药阶段，以观测病人的身体耐受情况。若是服西瓜汁（天生白虎汤）都无法耐受，则王孟英断不会继投石膏、知母、麦冬、黄芩、黄连、木瓜、威灵仙等寒凉药物来清热泻火、化湿和胃、舒筋活络、养阴润燥，治疗霍乱。王孟英在本方中还略佐细辛分许，煎成徐服。细辛是反佐之用。因老妪一派炽热之象，服用寒凉药物会寒热格拒，拒不受纳，若强行服入，会导致病情加重。此时，王孟英采取“甚者从之”的治疗原则，在众多寒凉药中反佐细辛，煎成徐服，从阳引阴，以消除格拒。这与《伤寒论》白通加猪胆汁汤，用猪胆汁从阴引阳的反佐用意有异曲同工之效。 3.干霍乱 案例 一人病霍乱，欲吐不吐，欲泻不泻，心腹绞痛，脉之沉伏如无。此干霍乱也。急令盐汤探吐宿食痰涎碗许，遂泻。与六和汤愈。（《随息居重订霍乱论·医案篇》） 按语：秽浊之邪阻遏中焦，气机窒塞，上下不通，病邪无从排出，故欲吐不吐，欲泻不泻，心腹绞痛。脉沉伏如无，是阳气不能宣通。治疗以盐汤探吐，盐汤即盐与水，煮令盐消，热饮之，用量随病人病情而定。盐汤探吐法，《景岳全书·霍乱》说：“邪深者，阴阳格拒，气道不宣，故为此证，若不速治，多致暴死，宜先用盐汤，探而吐之。”《医学入门》曰：“肠绞宿在腹，须臾能死，急用热汤调盐一两，灌入即安。”病人急服此方后，吐宿食痰涎碗许。说明病发与饮食不慎密切相关。后腹泻是因探吐后，壅滞的气机得以通畅，上下得通，体内秽浊外出的表现。干霍乱比一般的霍乱要重，虽秽浊之邪已去，后续调理亦不可忽视。王孟英予六和汤，方由香薷、人参、茯苓、甘草、扁豆、厚朴、木瓜、杏仁、半夏、藿香、砂仁、生姜、大枣组成。既能健运中焦脾胃、调理气机，还能化湿和胃、祛暑利湿，消除余邪，长于治疗夏月虚人外感风寒、内伤生冷之霍乱吐泻。 （三）治疗特色总结 霍乱病由外感疫疠秽浊之气所引起，疫毒秽浊壅塞中焦，阴阳乖隔，升降逆乱。治不及时，会危及患者生命，故急则治其标，以辟秽解毒、，宣通气机，恢复中焦清升浊降的生理状态为治疗原则。王孟英认为，霍乱“虽有热化寒化之分，治宜宣其浊，则逆自平，而乱乃定，清自升也”，然临床须详审证之属寒属热、属虚属实，方不致误。热霍乱多因猝感邪气，闭阻气机，阴阳逆乱。所以，治疗重视开郁结、透伏气，荡涤秽浊，切勿使邪气内壅。王孟英认为：“人气以成形耳，气不流行，血肉即死。故初起亟宜开闭，俾气通血活，邪得外泄，则正自复。昧者不知邪闭血凝，热深厥深之理，见其肢冷脉伏，即以为寒，又疑为脱，既不敢刺，更投热药，使邪无宣泄，愈闭愈冷，虽七窍流血而死，亦不悔悟。亦有邪闭而正气无以自容而外脱者，阳从上脱，则汗多而气夺，阴从下脱则泻多而液亡，所谓内闭外脱也。欲其不外脱，必开其内闭。”临床上主张应用紫雪丹、行军散等开闭通窍之方施之救急。王孟英临证还创制出燃照汤与蚕矢汤两方，为其治疗热霍乱之主要方剂。 《随息居重订霍乱论》不仅包括了王孟英对霍乱病病情、治法、药方的介绍，还载录了医家治疗霍乱病的诸多医案，是一部治疗霍乱较为完备的著作。以上通过分析王孟英治疗寒霍乱、热霍乱及干霍乱的几则医案，归纳医家治疗霍乱的六个特点为： 1.霍乱病的病因主要有三个方面：一是饮食所伤，二是湿邪内蕴，三是气郁不舒。 2.三种类型的霍乱，即寒霍乱、热霍乱、干霍乱发病的主要区别：热霍乱流行似疫，世之所同；寒霍乱偶有所伤，人之所独；干霍乱属寒湿者固有之，夹食者亦可能有之，亦有因寒湿而夹秽臭毒恶之气者。干霍乱比一般的霍乱病情重。 3.在辨证上：①不囿于时令气候。如治疗寒霍乱的第一则医案，虽为夏季，辨证准确后能大胆使用温热类药，舍时从证，不为外因所束；②辨别霍乱的病性，主张从排泄物、转筋、舌脉、口渴与否等方面来区分，指导施治。 4.重视饮食疗法：“医食同源”，食物也可以治疗疾病。如王孟英用盐汤探吐治疗干霍乱，用西瓜汁试药，观测病人对寒凉药物的耐受情况；浆水煎药，调理脏腑气机、调中和胃。 5.熟谙药性，善用反佐，重视调理禁忌。王孟英归纳总结了许多中药治疗霍乱的特性，如原蚕沙为诸霍乱之主药，黄芩为温病转霍乱之主药，石膏为暑热霍乱之主药，滑石为湿热霍乱之主药，西洋参为虚人霍乱之主药等。善用反佐表现在反佐细辛消除服药格拒，从阳引阴；重视调理禁忌，如忌服米汤，于白虎汤中去粳米。 6.治疗霍乱以人为本，重视善后调理与饮食起居：王孟英治疗霍乱，别证候，判寒热，辨证深得要领，集诸妙法，使救急应付自如。如其所言：“医道通治道，治国者必察民情，听讼者必察狱情。用药如用兵……为医者必察病情。民情得而政教行，狱情得而曲直分……病情得则生机在握，可以御疹疠，可以挽造化。”（《随息居重订霍乱论·病情篇》） 三、老年病 《素问·上古天真论》言：“（女子）五七，阳明脉衰，面始焦，发始堕；六七，三阳脉衰于上，面皆焦，发始白；七七，任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也。丈夫……五八，肾气衰，发堕齿槁；六八，阳气衰竭于上，面焦，发鬓颁白；七八，肝气衰，筋不能动，天癸竭，精少，肾藏衰，形体皆极；八八，则齿发去。”衰老是人体生命的自然过程。老年人阴阳两亏、气血俱虚、脏腑功能低下，易受外邪侵袭，且邪气易于深入，病后缠绵难愈。一般来说，肾虚是衰老的根本原因，包括肾阴、肾阳之不足。喻昌也指出：“人当五十以外，肾气渐衰于下，每每从阳上逆……阴气不自收摄，越出上窍。”又言：“高年之人，肾水已竭，真火易露，故肾中之气，易出难收。”因此强调“收摄肾气，原为老人之先务”，在治疗上主张“事亲养老诸方，皆以温补下元为务”。临床上补益肾气、填精生髓、温补下元是老年病的常用之法。同时，脾胃为后天之本，老年人脾胃多虚，气血化生无源，运化功能减弱，用药效果也会受到影响，故顾护脾胃、健脾益气是历代医家辨治老年病的另一大法。此外，用药谨慎，祛邪不可峻攻、扶正不可蛮补、治外不忘安内、治虚先于治实等也是治疗老年病的基本原则。王孟英医案中对高龄患者的辨治，既注重老年的体质特点，同时又强调药贵对证、有故无殒，究其关键仍是“随证治之”四字。 （一）注重体质禀赋 老年人虽多体虚，然亦有先天禀赋有异，阳气充盛者；同为虚证，因体质各异，又有偏阴虚、偏阳虚的不同，临床须先辨察。如许培之祖母案，年过七旬，久患淋漏，屡发风斑，脉弦而滑，舌绛口干。王孟英每处犀角、生地、二至（女贞子、旱莲草）、黄芩、青蒿、白薇、元参、龟板、海螵蛸之类清热凉血之品，平日以甘露饮加减调理。他人均担心所处方药对于老年人来说过于寒凉，王孟英回应说：“量体裁衣，案属阳旺，气血有余，察其脉色，治当如是。”（《王氏医案续编·卷四》）又如李叟案，年越古稀而意欲纳妾，其子孙不从，继病狂惑。他医因年老目盲，辨为神志不足，广投温补之剂，愈服愈剧。及王孟英诊之，见病家面赤不言，口涎自流，力大无制，察其脉劲搏指，知其为禀赋过强、阳气偏盛，因为药误已不可救矣。分析说：“医见其老，辄疑其虚，须知根本不坚实者，不能享长年，既享大寿，其得于天者必厚，况人年五十，阴气先衰。徐灵胎所谓千年之木，往往自焚，阴尽火炎，万物皆然。”指出高年亦有体质禀赋特异、阳气充盛者，同时强调老年更应注重阴分之衰。（《王氏医案续编·卷一》）王孟英医案中温补致误案类此者颇多，特别是老年患者，更易误辨为肾阳不足、下元虚寒等而误投温补。医家一句“量体裁衣”道出了辨治的关键所在。 体质不同，处方遣药上亦有差异。如邵奕堂室案，花甲之年，仲冬患喘嗽，坐而不能卧，易出汗，每进参汤则喘稍定，已经旬日。诸症皆类虚象，易辨为肾不纳气之虚喘。而王孟英察其脉弦滑右甚，舍症求脉，辨为痰热证，以瓜蒌、薤白、旋覆花、苏子、花粉、杏仁、蛤壳、茯苓、青黛、海蜇为方，用竹沥、莱菔汁和服。投匕即减，十余帖全愈。同时有石媪亦患此病，症状相同而脉见虚弦细滑，除痰热外又显见阴虚之象。王孟英于沙参、蛤壳、旋覆花、杏仁、苏子、贝母、桂枝、茯苓中，重加熟地而瘳。（《王氏医案续编·卷三》）二案同时期发病，均为老年，病症相同，然因体质不同，用药有异，诚如医家所言：“病同体异，难执成方也。” （二）重视老年虚证 医家对补法颇有心得，前文已述及王孟英对补益的认识。而老年病多虚，对于确属虚证者，王孟英结合老年人的体质特点，用药尤其谨慎。 1.谨防戴阳危证 老年肾气不足、阴阳俱损，阳气易伤，大汗、大吐、大下，以及吐血、衄血、下血后须谨防亡阳之危证。如何叟案，年近八旬，冬月伤风，面赤气逆、烦躁不安。症状虽不甚重，王孟英却认为此乃真阳素扰，痰饮内动，卫阳不固，风邪外入之证。因误用发汗，本虚大汗亡阳，有根蒂欲拔之虞，正是喻昌所谓“伤风亦有戴阳证”。急以真武、四逆法回阳镇逆，方用东洋人参、细辛、炙甘草、熟附片、白术、白芍、茯苓、干姜、五味子、胡桃肉、细茶、葱白，一剂而瘳。（《王氏医案·卷一》）此案患者已年近八旬，冬月外感，用解表剂竟致一汗亡阳，足见老年阳气易脱；戴阳为阳气浮越于外的危重病证，是案患者病起于伤风，仅见面赤气逆、烦躁不安，并无危重之象，医家即能见微知著，明确辨证，指出“不可藐视”，故能以回阳法急救，一剂而愈。 2.标实不可妄攻 老年虽有天赋异禀者，但绝大多数均有一定程度的气血、脏腑虚损，痰饮、疮疡、便结等实证亦多为本虚标实，临证要注意老年特点，不可妄攻。举例如下： （1）水肿 水肿有虚实之分，老年水肿证多为本虚标实，以脾虚失于运化、肾虚失于温化、肺虚不能布津为多见，临床须辨别脏腑阴阳而治，不可见肿消肿，妄行通利，亦忌不经辨证而滥用补法。钟耀辉案，患者年逾花甲，水肿起自肾囊，兼见气逆，便溏，小便清长，脉微弱。他医有以五苓散、八正散通利之剂以期渗化水湿者，有以肾气丸之类补肾滋阴益气者，均不见效，病反日剧。王孟英诊为土虚不能制水，病性属虚故通利无功，病位在脾故补肾亦谬。以补土胜湿法，仿张景岳理中加茯苓、附子之法，与大剂参、术而愈。（《王氏医案·卷一》） （2）便秘 大便秘结不畅是老年常见病证，以气虚通导无力、阴虚津亏肠燥最为多见，误用通导则会进一步损伤气阴津液，为临床大忌。如王子庵令堂案，年已古稀，患便秘不舒，时欲努挣，汗出头晕。服麻子仁丸等方后，其势更甚。王孟英诊其脉虚弦而弱，为虚风秘结，予人参、肉苁蓉、当归、柏子仁、冬虫夏草、白芍、枸杞、楝实、胡桃仁数帖而痊。《王氏医案三编·卷二》此案为高年便结，初用麻子仁丸，是方功能润肠泄热、行气通便，取麻子仁、杏仁油润之品以润肠，大黄、厚朴、枳实轻下热结，又佐白芍、白蜜滋阴润燥缓急，并非峻下之剂。然而，对于年逾古稀的患者来说，此方依然过于峻烈，阴阳津液更伤，病势加重。王孟英以益肾温阳、滋阴润燥药，阴阳双补而愈。 （3）身发赤肿 身发赤肿一般为疡科病证，多因火盛所致，故清热解毒为常用之法。老年则须顾及体质特点，不可一味清解。许自堂叔岳案，年越古稀，忽头面赤肿磊痒，渐及两臂，烦躁不眠，饮食日减，外科治而不效。王孟英诊其脉弦洪而疾，重按细软，认为虽有郁火内燔，但高年气血两亏，不可从疡科一味清解而治。予黄芪、当归、栀子、芍药、元参、生地、甘草、桑叶、菊花、丹皮、蒺藜、荆芥等出入为方，益气滋阴兼以清解，十余剂而瘳。（《王氏医案三编·卷一》） 3.补虚尤重养阴 老年人一般阴阳俱虚，王孟英认为尤以阴虚为甚。《素问·阴阳应象大论》：“年四十而阴气自半，起居衰矣。”王孟英亦言：“人年五十，阴气先衰。徐灵胎所谓千年之木，往往自焚，阴尽火炎，万物皆然。”（《王氏医案·卷二》）治疗上“阴液难充”为最难措手之处。如邵可亭案，高年阴虚、孤阳内炽，又兼外感时令燥火、误用温补。王孟英认为，外感易于治疗，然而真阴却未必能恢复。先用白虎汤合泻白散，加西洋参、贝母、花粉、黄芩，大剂投之，并用北梨捣汁，频饮润喉，以缓其上僭之火。数帖后势渐减，改投苇茎汤合清燥救肺汤，加海蜇、蛤壳、青黛、荸荠、竹沥为方，十天后喘息方平。继加龟板、鳖甲、犀角，而以猪肉汤代水煎药，大滋其阴而潜其阳。火始下行，小溲赤如苏木汁，而诸症悉平。一月以来，大剂频投滋阴之方，梨亦用至二百余斤，阴液始充，可见滋阴之难；继因患者自服姜汤两碗，喘嗽复作、口干咽痛、大渴舌破、夜不能眠，阴亏之象又见，前功尽弃。一月反复更方、大剂滋阴之功，竟尽弃于两碗姜汤，足见阴伤之易。（《王氏医案·卷二》） （1）肝风内动 肝风内动多见肝阳化风、热极生风、阴虚动风、血虚生风等情况，症见眩晕欲仆、震颤、抽搐。老年以肝肾阴虚最为常见。如陈秋槎参军案，六十八岁，大便骤下黑血数升，随即大吐鲜红之血，汗出神昏，肢冷抽搐，躁乱妄言。脉左手如无，右手弦软数。此案的辨证有两个易误之处：一是骤然下血、吐血量多，气随血脱，肢冷脉微，对于老年人来说，多易考虑亡阳之患，而误用温补、回阳之剂；二是症发突然，便血色黑、吐血色鲜红，又兼躁乱妄言，易辨为热极生风，而予镇肝凉血息风之品。王孟英诊为虚在阴分、热在气分，为高年阴虚风动，不可再服温药。方处西洋参、犀角、生地、银花、绿豆、栀子、元参、茯苓、羚羊、茅根滋阴凉血，冲入热童便灌之；外以烧铁淬醋，令吸其气；龙骨、牡蛎研粉扑汗；生附子捣贴涌泉穴，引纳浮阳，以救其急。两服后血止，左脉渐起，又加龟板、鳖甲以滋阴潜阳，调理而安。（《王氏医案续编·卷五》）此案病起于高年阴液已亏，平日又因多服姜、枣、酒等助热伤阴，肝之阴血大虚，大怒后风阳陡动，故起病即势急危重，王孟英以滋阴清热为治，始终以顾护恢复阴液为重，终得挽回。 （2）痰嗽 痰嗽多起于湿盛，究其源，又多因于气虚、阳虚，故临床常用健脾运湿、温化痰湿等法，阴虚津液输布障碍而致痰湿者少见，易被忽视。另外，滋阴之药多滋腻，易助湿生痰，医者又有明知为阴虚而不敢投药者。《张聿青医案》中对阴虚气不收藏之痰湿上泛证，曾指出“惟有滋水养肝，摄纳肾阴，水不上泛，则痰即为津为液，不可不知”，强调对于阴虚水泛者须滋阴为治。如张与之令堂案，久患痰嗽不得安卧，脉细痰咸，为阴虚水泛证，认为非重剂滋阴不能见功，与大剂熟地药，一饮而得安卧。（《王氏医案续编·卷二》）顾仙槎案，年越古稀，仲冬偶患痰嗽，服表散药数帖，气喘如奔，卧而不能着枕，欲食而不能吸纳，痰欲出而气不能吐，便欲行而气不能送，日夜危坐，躁汗时形，脉虚洪豁大，舌色干绛，溲赤点滴。证属阴亏，与西洋参、熟地、肉苁蓉、枸杞、瓜蒌仁、麦冬、牛膝、茯苓、白芍、冬虫夏草、青铅为大剂，以猪肉煮清汤煎服。服后韧痰渐活，坚矢下行，眠食亦安，遂以告愈。（《王氏医案三编·卷一》）此案患者诸症较重，气虚、阴虚兼见，王孟英以证候关键阴虚为治，方主滋阴，并用猪肉煮汤煎药以增滋阴之效。猪为水畜，一般认为助湿生痰，为痰湿所忌，此处用之而效，取其“大补肾阴而生津液”之效，足见王孟英辨证选药之精准。 （3）小便不利 老年小便不利多因于肾阳、肾气不足，然而临床又有以阴虚论治者。吴媪案，年五十五岁，仲夏患癃二十余日，愈后小便未畅，已成锢疾。延至第二年秋分后，尿闭不行，旬余间曾用干姜、肉桂、乌药温化，栀子、黄芩、黄柏清热，木通、滑石通利，益智收涩等，诸法试遍皆不见效。渐至腰腹皆胀而拒按，胸高腿肿，不饥不食，大便不通，小溲略滴几点，热痛异常，舌绛无津，渴喜沸饮，而不敢多啜以增胀满，呻吟待毙，脉软而微。王孟英诊为阴虚气化无权，以沙参、熟地、黄连、瓜蒌、茯苓、泽泻、麦冬、紫菀、牛膝、车前子，加附子一钱，桂心五分，煎成冷服，一周时溺出桶许，大便随行，进粥得眠，口苦而喜凉饮，即去附子、肉桂、黄连、瓜蒌、紫菀、牛膝，加知母、黄柏、芍药、砂仁，数服而起。（《归砚录·卷四》）此案即以滋阴为主治疗小便不利。 4.病去依证调理 王孟英注重顾护阴津，在祛邪后的调理中常用滋阴养液之法，特别是老年患者，病去后尤为注重，以养阴生津、甘凉之品多见，根据病症的不同，有时亦常与益气、健脾等法同用。 如上郑芷塘岳母急下存阴案中，大剂泻下热毒积滞后，即去大黄，加西洋参、生地、麦冬、丹皮、薄荷。服五剂待语言清后，专用甘凉充津涤热；又旬日舌色始淡，纳谷如常。改以滋阴，渐收全绩。某媪痰实案中，予清热化痰剂送下礞石滚痰丸及当归龙荟丸，服四剂泻下数十次后，即去二丸，加栀子、黄连、淫羊藿，虽仍以清化热痰为治，方之峻烈却已减轻；愈后更以滋养血液之药而收全功。又如韩妪案，年近花甲，仲冬患三疟。朱姓医主张用温散之法，令患者以姜枣汤恣饮，旬日后粒米不沾，疟至大吐。黄姓医以热补进，势益甚。又过旬日，王孟英视时，胸中痞结，苔黄苦渴，溲如热汤，脉弦滑右甚，带下如注，处小陷胸合温胆汤加薤白，清化热痰。服后大吐胶痰，十余日胸痞始消，改授甘凉，疟亦渐罢。递参滋阴，遂以霍然。（《王氏医案续编·卷五》）此类病后调理案比比皆是，不胜枚举。 （三）强调疏调气机 注重气化枢机是王孟英重要的学术思想之一，对于老年病王孟英也重视疏瀹气机，有时以调畅气机作为治疗关键，一般有宣肺气、疏肝气两途。 1.宣肺气 《素问·五脏生成》言“诸气者，皆属于肺”，肺司呼吸，主一身之气。一方面，“上焦开发，宣五谷味，熏肤、充身、泽毛，若雾露之溉”，通过呼吸将体内浊气宣散于外，同时将卫气、津液等通过“开发”布散于周身，这是肺气的宣发功能；另一方面，肺居胸中，在脏腑中位置最高，为五脏六腑之华盖，肺气正常下降能保证气血水液的正常运行，通调水道，这是肺气的肃降功能。宣发和肃降是肺气相辅相成的两个方面，一宣一降，影响着全身气机；肺气不利，则枢机不畅，变证由生。 如沈峻扬妹案，年逾五旬，体素瘦弱，不能寐者数夜，目张不能阖，眼泪常流，口开不能闭，舌不能伸，语难出声，苔黄不渴，饮不下咽，足冷不温，筋瘛而疼，胸膈板闷，溲少便秘，身硬不柔，脉则弦细软涩，重按如无，证至濒危。王孟英认为此由情志郁结，肝气挟痰上逆，堵塞华盖，以致治节不行、脉道不利而见诸症。病机关键在于肺气，但宜宣肺，气行自愈。方用紫菀、白前、射干、菖蒲、枇杷叶、丝瓜络、白豆蔻等轻清宣肺之品，一剂知，四剂瘳。（《王氏医案三编·卷三》）又如朱介眉案，年逾花甲，季冬患感，初服温散剂，苔色转黑；再投白虎，胸胁大疼，面赤不眠。口干气逆，音低神惫，溺赤便溏，脉虚数而弦，为真阴素亏，痰多气郁。虽见热象，而病机关键在于枢机窒滞、气道未舒，加之阴液耗伤，故非白虎汤清热可解。予沙参、苇茎、竹茹、冬瓜子、丝瓜络展气开痰，肉苁蓉、当归、紫石英、冬虫夏草潜阳镇逆。覆杯即减，旬日而瘥。（《王氏医案三编·卷一》）此二案症状颇重，王孟英抓住宣肺气为治疗关键，以轻清之品愈之。 2.疏肝气 肝为风木之脏，以血为体，以气为用，体阴而用阳，主疏泄，其气升发，喜条达而恶抑郁，其志在怒。对于气机更有升降出入的枢机作用。因此，肝气郁结、肝气上逆等证均可影响全身气机。如陈芷塘案，年近花甲，初冬时跌仆后遂发寒热，痰多咳逆，沈辛甫作虚痰类中夹风温治，热退便行，而痰逆不休，且兼呃逆，改从清肃镇摄，其呃日甚。王孟英诊其脉左弦涩不调，右兼软滑，察其呃时有微甚，而有欲呃不爽之象，询其喷嚏，患者言已久不作嚏。辨为气郁于肝，欲升而不能升；痰阻于肺，欲降而不能降之证。以柴胡、枳壳、石菖蒲、紫苏、薤白、瓜蒌仁、竹茹、橘皮、白前为剂。覆杯而减，再剂而安。（《王氏医案三编·卷一》）此案患者年近花甲，痰逆而兼呃逆，王孟英结合症状欲呃不畅、无嚏的特点及脉象，辨证病在肝、肺，治疗以疏肝气为关键，兼理肺气而愈。 （四）邪实有故无殒 老年多见气血两虚、脾虚、肾虚、阴虚、阳虚、津亏等虚证，故临证注重补益，即使祛邪也要充分顾护正气。然而，临床亦有邪实确实偏盛当攻者，医者往往碍于患者年老体虚，喜用温补，或不敢峻剂攻逐，以致延误病情。对此，王孟英言：“不必以老年怀成见，总须以对证为良药。”（《王氏医案续编·卷六》）又言：“高年固属阴亏，然去其所本无，即所以全其所本有也。”（《王氏医案三编·卷三》）明确指出，老年人虽多有阴虚，但只有祛除邪气方能卫护阴津，防止阴液的进一步损伤。故在老年病中，王孟英除善用补法外，亦有用大剂攻逐之例。传世诸案大多为匡谬案，其中又以温补致误最为常见。对这一时弊，王孟英驳斥其“但知年老元虚，不闻邪盛而实”。当邪气盛实，如阳明实热积滞、痰实、湿热等实邪太盛时，虽年老体虚，亦当以攻邪为先，以防邪气进一步损伤正气，引发变证。 1.腑实证大剂攻下 阳明腑实是由于热盛伤津，津伤化燥，因燥成实，邪热与阳明糟粕互结而成，以热毒炽盛、大便秘结为特点，治疗宜清热攻下。但老年患者脏腑气血已虚，攻下难免耗伤正气；然而若不及时治疗，热毒积滞不除则更伤阴津，此时即当衡量正虚与邪实的关系，当攻则攻。如郑芷塘岳母案，年逾花甲，仲春患右手足不遂，舌蹇不语，面赤便秘。他医与疏风药不效，第四日延诊于王孟英。诊其脉右洪滑、左弦数，为阳明腑实之候，疏石菖蒲、胆星、知母、花粉、枳实、瓜蒌仁、秦艽、旋覆花、麻仁、竹沥为方。病家担心清热疏导会致便泻欲脱，未敢用药。延至二旬，病势危急，苔裂舌绛，米饮不沾，腹胀息粗，阴津欲竭。王孟英认为非急下不可，以前方加大黄四钱绞汁服。服后连下黑矢五次，舌蹇顿减，能稍进稀糜，随后调理而安。（《王氏医案续编·卷三》）此案阳明腑实，最初可用清化导滞之法，然病家碍于高年体虚，不敢予祛邪之方，迁延日久，热盛实滞、阴津欲竭。此时阴虚液涸，病已两旬，虚实并见，王孟英果断予以急下存阴之法，危势得挽，再以滋阴调补善后。 又如张孟皋少府令堂案，患者年逾古稀，气逆便秘，烦躁不寐。王孟英切脉滑实，又见面赤，舌绛痰多，诊为阳明腑实证，以承气汤下之霍然。（《王氏医案续编·卷四》）沈东屏案，年逾八十，患腹胀便秘。王孟英诊曰：“耄年脉实，天畀独浓，证属阳结，法宜清火。”与西洋参、石膏、白芍、知母、花粉、桑皮、杏仁、橘皮、枳壳、甘草，送服更衣丸，四剂而愈。（《王氏医案·卷二》）上三案，患者分别年逾花甲、古稀、八秩，但因确有实热积滞，王孟英不拘于高年之限，以攻下法愈之。 2.痰实证峻剂豁痰 对于老年痰实证，王孟英指出：“必攻去其痰，使邪无依附而病自去，切勿以高年而畏峻药。”如顾云忱案，体丰年迈，秋季患疟，脉芤而稍有歇止。王孟英认为，此因平素多痰，暑湿无形之气与有形之痰相合。予以清解蠲痰而病不减，是由于药力不足，邪实不除，以致气血皆受其扰。于是方处桃仁承气汤加西洋参、滑石、黄芩、黄连、橘红、贝母、石斛，送服礞石滚痰丸。服二剂后，下黏痰污血甚多，疟即不作，后以清润法善后而康。（《王氏医案·卷二》）处方中桃仁承气汤破血逐瘀，礞石滚痰丸降火逐痰，均为祛痰峻剂，对于老年人来说，此方可谓峻极。待实邪得去，再用清润法滋补。 又如某媪案，年六十余，患腰腿疼痛，闻响声即两腿筋掣不可耐，每日必发二三十次，卧榻数载，诸药罔效。王孟英察其脉沉弦，苔腻便秘，知其因误用温补以致积痰蕴热，胶固不开。与雪羹、羚羊角、川楝子、胆星、橘络、竹沥、丝瓜络，吞礞石滚痰丸及当归龙荟丸。服四剂，大泻数十次，臭韧异常，筋掣即已，更方调理渐愈。（《王氏医案续编·卷三》）患者年六十余，卧床数年，必兼气血亏虚之证。然因痰热盛实，王孟英果断处以峻剂豁痰，连服四剂，泻数十次，可见成竹在胸、胆识过人。再如刘午亭案，年六十三岁，久患痰喘自汗，群医皆以为虚，补剂备施而无效。汗如雨下，扇不停挥，睛凸囟高，面浮颈大，胸前痞塞，脉滑而长，王孟英与导痰汤加旋覆花、海石、泽泻、白前，一饮而减，七日后囟门始平，匝月而愈。（《洄溪医案按·痰》） 3.霍乱吐泻凉药清解 霍乱吐泻剧烈，必伤津液，气随液脱，气阴俱亏，高年大吐大泻后，正气虚衰更甚。王孟英对于邪气未清者，先予凉药清解，再调理已伤之阴津。如陈妪案，年已七旬，患霍乱转筋甚危，目陷形消，肢冷音飒，脉伏无溺，口渴汗多，五心烦热，腹痛苔黄，自欲投井。王孟英令取西瓜汁先与恣饮，方用白虎加黄芩、黄连、黄柏、木瓜、威灵仙，略佐细辛分许为剂，覆杯即安。处方均以寒凉，以细辛反佐。（《王氏医案三编·卷一》）又如陆叟案，年七十余，仲秋患霍乱，自服单方二三日，呕吐虽已，利犹不止，且频频作哕，声不甚扬，面赤目闭，小便不通。他医皆以为证属高年戴阳，意欲重剂回阳固脱。王孟英视其脉虽虚软却无脱象，且舌赤而干，利下臭恶，辨为气分伏暑，热扰心营，方处紫雪三分，用竹茹、枇杷叶、通草、丹参、连翘、石菖蒲、桔梗、黄芩、芦根煎汤，候凉调而徐服。次日复诊，目开哕止，小溲稍行，于前方裁紫雪，加石斛、苡仁。服二剂利减，能啜米饮。随用致和汤十余服而瘳。（《随息居重订霍乱论·医案篇》）上二案患者年事已高，病后吐泻伤及气阴，且陈妪见目陷形消、肢冷无溺、汗多，陆叟见频频作哕且声不扬，均极易辨为虚证，而王孟英以伏暑当清，投以大剂清解而愈。 （五）复杂病证斡旋以治 斡，《说文》释：“蠡柄也。”段注将其引申：“凡执柄枢转运皆谓之斡。”又言：“小车之轮曰斡，亦取善转运之意。”《广雅》释曰：“斡，转也。”旋，《说文》言：“周旋，旌旗之指麾也。”有转、回、曲之义。斡旋一词，多指处事行为方式，在特定情况下需要斟酌周旋。在临床治疗中，对于一般病证，辨证明确后，常可对证施治，直接切中病情。然而，疾病中又有一些极其复杂的情况，证候繁杂，且相互矛盾，或虚实并见，或阴阳同病，或脏腑喜恶迥异；或病情危重，治表则里证又起，补阳而阴虚更甚等，治疗颇为棘手。对于这种处方不能抓住关键、直中病情，又难以一方诸证兼顾者，能够审时度势，斡旋以治，随着病情变化及时更方十分重要。 如李华甫案，年六十三岁，仲夏患病，症见恶寒、气逆、不饥，脉虚软，舌紫而滑泽无苔，小便频数不禁、色浓赤，阴茎已缩，两手紫黯。辨为心阳过扰，热伏厥阴之象。以葱、淡豆豉、竹茹、黄芩、栀子、白薇、桑叶、通草轻解其外。至夜始发热，再剂微汗而解，独腹热如烙，舌渐干而口渴，改予西洋参、元参、生地、麦冬、甘草、花粉、栀子、川楝、苁蓉、竹茹和青蔗汁。服二帖下坚矢而舌愈干，且谵语不寐，于前方加竹叶、木通，服之舌根始见黄苔，知伏热新化，再一剂苔转黑。原方调以神犀丹一丸，即战解而舌始润，稍啜稀糜，犹妄言无寐，乃心阴久耗，阳不能收也，仍以前方加童溲和服两帖，大解复行，神气渐谧，诸恙寻愈。（《王氏医案三编·卷二》）是案病势危重，症见恶寒，表证未解，而又以里证热伏厥阴为重，同时兼有阴虚津亏之候。王孟英先予以葱、豉、薇等药轻解表证，待表证解，里热津伤之象更显，改用西洋参、生地等滋阴清热生津药；二剂后见舌干、谵语、不寐，可知心火内扰，故加竹叶、木通以通降心火；服二剂，舌苔由滑泽无苔到舌根见黄苔，再到黑苔，说明伏热已出；此时以原方调以神犀丹（乌犀角尖、石菖蒲、黄芩各六两，怀生地、银花各一斤，金汁、连翘各十两，板蓝根九两，元参七两，香豆豉八两，花粉、紫草各四两，法制为丸，每重三钱，凉开水化服），取其清营凉血、解毒开窍之用。伏热渐清，心阴久耗、阳气不敛之象又见，故加童便增降火滋阴之力。 又如沙沛生鹾尹令堂案，年五十七岁，体素弱而多怫郁，秋间患疟，他医治之不效，更有谢姓医迭进温补，其势益甚，寒微热炽，昏谵瘛疭，目不识人，舌绛无液，苔色黄燥，便秘不行，延王孟英视之。脉洪滑右甚，左手兼弦，乃痰热深燔，内风煽动之证。王孟英方处知母、花粉、瓜蒌仁、竹茹各三钱，佐以栀子、白薇、连翘、贝母、橘红、莲心。一剂后便通溲畅，胸次较宽，痰嗽口糜，且知头晕，乃去知母、花粉、瓜蒌仁、连翘，加沙参、薏苡仁、石斛、麦冬、野蔷薇露。次日疟来势减，糜退口干，神惫音低，王孟英辨为津虚痰滞所致。于前方去薏苡仁、枇杷叶、蔷薇露，加知母、花粉各一钱五分，甘草五分，和入藕汁一杯。服二剂后疟至甚微，口干倦卧，脉则右虚左散，用养气充津、蠲痰清热法，处西洋参、盐橘红、当归、甘草、枸杞、石斛、麦冬、茯苓、竹茹、萎蕤，和入藕汁。服两帖疟休神爽，咽痛唇糜，饥不能餐，为余焰内燃之象。于是去枸杞、石斛、甘草，加生地、牛膝。四剂后咽唇皆愈，神惫懒言，仍加杞子、甘草。再服二剂，胃气渐苏，口犹少液，却因嗔怒，暮有微热，肤肿欲呕，口干便秘，前方去生地、麦冬、萎蕤、枸杞、甘草、牛膝，加黄连、川楝、蒺藜、紫石英、丝瓜络、冬瓜皮等清肝通络之药。一剂后热去呕止而腹犹胀，肝郁已去，减西洋参、当归身、冬瓜皮、石英、黄连，加沙参、旋覆花、白芍、延胡、香附、藕。一剂后胀消，而口淡便秘，饥不能餐。又改用西洋参、木瓜、银花、延胡、蒺藜、肉苁蓉、当归、白芍、石斛为方。投匕而便行，三啜而肿尽消，始予高丽参、紫石英、橘皮、半夏、当归、麦冬、菖蒲、竹茹、牡蛎调养。 续去菖蒲、半夏，加枸杞、生地、鳖甲而愈。（《王氏医案三编·卷二》） 上二案病证均较为危重复杂，王孟英在治疗过程中变证迭出，屡屡调方更方，李华甫案在清伏热过程中随证加味；沙氏令堂案则于益气、养阴、生津、化痰药中反复出入加减。看似颇为被动，然而细析之，这种权宜、斡旋之法十分必要，恰恰反映出其对病情的把握。 四、妇科病 妇女因其具有胞宫、子门、阴道、玉门、阴户等独特的生理结构，月经、带下、胎孕、产育等特殊生理功能，在不同的生理阶段又有不同的体质特点，故相应地产生了不同于男子的特殊病机、病证。孙思邈于《备急千金要方·序例》之后首列妇人方，指出：“夫妇人之别有方者，以其胎妊、生产、崩伤之异故也。是以妇人之病，比之男子十倍难疗。”又指出除生理因素外，“妇人嗜欲多于丈夫，感病倍于男子，加以慈恋爱憎、嫉妒忧恚，染着坚牢，情不自抑，所以为病根深，疗之难瘥。”妇人生理、情志上的特殊性，决定了妇科疾病的特殊性和辨治的难度。王孟英也指出：“因妇人有胎产之千态万状，不可以常理测也。世之习医者，不可不究心。” 王孟英在妇科方面深有造诣，曾对沈又彭（字尧峰、尧封）的妇科著作《女科读》续按，而后更名为《沈氏女科辑要》。按语多有点睛之笔，对沈氏所引诸家及沈氏论述多有补充，并提出独到见解。王孟英医案中有妇科治验128则（包括妊娠期间诸病、经行诸病等与妇科证候密切相关者），均体现出其对妇科病的独到体会，足资后学师法。 （一）理论发挥 王孟英在《沈氏女科辑要按》中，对前人认识不足之处予以补充，发前人所未发，颇多亮点。 1.天癸 在女子的发育、月事变化、生殖过程中，天癸起着非常重要的作用。《内经》中即言“二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛”而有月经，“七七任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通”而闭经，不再具备生育能力。沈尧封认为，天癸是女精，由任脉而来；喻昌认为，天癸乃血与精之外，别有一物质。对此，王孟英提出自己的观点，认为：“天癸者，指肾水本体而言。癸者，水也，肾为水脏，天一生水，故谓肾水为天癸。”指出人身“肾生最先，而肾足最迟，肾衰最早”，欲念的产生决定于肾气的充盛、天癸的来至。妇女的生理、病理无不与天癸相关，月事以时下为天癸之常，泄精成孕为天癸之能，带下病为天癸之病。 2.带下 带下有生理和病理的区别。生理状态下，带下津津常润。王孟英认为，带下异常包括以下情况：一是禀赋强壮，气血津液充盛，即便带下量多也不足为虑；二是带下量少、干燥，是营津枯涸，虚劳之象；三是月经后期而带下量多，这是因为内热炽盛，逼迫阴液不及化赤为经血；四是月经后期而带下量少，甚则枯燥全无，为干血劳之候。继而总结出“精也、液也、痰也、湿也、血也，皆可由任脉下行而为带”，临床上须加以辨别。因虚寒证较少，所以叶天士治带必以黄柏为佐。带下辨虚实，“有虚寒、虚热、湿热三者之分”，湿热下注者为实，津液亏虚者为虚。在治疗上，女子带下与男子遗精同治。痰湿或瘀热，用桃仁、红花、犀角、菖蒲、胆星、旋覆花、代赭石、丹参化痰祛瘀。阴虚兼郁火带下，用六味丸加黄柏，或甘露饮。 3.不孕 王孟英认为，胎孕是“男女之精皆至，斯入任脉而成胎”，若“阳精至而阴精不至，阴精至而阳精不至，皆不能成”。注重平时调摄，如指出“妇人善饮火酒者，每无生育，以酒性热烈能消胎也”（《沈氏女科辑要按》），妇女平日不可多进火酒之类性热之品。对于无子的患者，有以下认识： （1）注重心态调整 王孟英指出：“求子之心愈切，而得之愈难。”认为求子要注重心态的调整。 （2）药物不可妄用 因人之禀赋不同，胎孕之成又有阳精、阴精皆至的时机，故对于无子者，要先辨有病、无病。谨慎对待，确属因病而致乏嗣者，方可对证用药调理；对于无病者，不可妄用药物，因为药物均有偏性，求嗣之方又多辛燥补益之品，热扰子宫，阴津损伤，更不宜致孕，即使怀孕亦对胎儿不利。 （3）详辨“五不男” 五不男，又称“五不女”，是妇科五种病症的统称，指螺（或骡）、纹（或纹阴）、鼓（或鼓花）、角（或角花）、脉五种病症。万全《广嗣纪要·择配篇》：“五种不宜：一曰螺，阴户外纹如螺蛳样，旋入内；二曰纹，阴户小如箸头大，只可通，难交合，名曰石女；三曰鼓花头，绷急似无孔；四曰角花头，尖削似角；五曰脉，或经脉未及十四而先来，或十五六岁始至，或不调，或全无。”这五种病症多认为是先天因素所致，不能有子者。王孟英对此做了详细辨别，对“螺”字做了细致考证，指出“螺”为“骡”之误字，是因交骨如环，不能开坼，受孕必难产而亡；“纹”则是阴窍屈曲，如螺纹之盘旋。由此，指出人多将“骡”作“螺”，而误以为螺旋状，实则与纹、鼓混淆。又指出，这五种不育症须加详辨，特别是“脉”，终身不行经者，要考虑“暗经”，这种特殊情况亦能受孕。 （4）峻剂宜当慎用 陈良甫《妇人大全良方》中，对于长期不孕达二三十年者，认为胞宫内有瘀滞积血，主张用《千金翼方》朴硝荡胞汤，药用朴硝、牡丹、当归、大黄、桃仁、细辛、厚朴、桔梗、人参、赤芍、茯苓，意在扫荡胞中积滞。王孟英指出，荡胞汤虽然义理明确，但用药过于峻烈，不可轻用。取其义而不泥其方，善用保胎神佑丸，方用白茯苓、白术（土炒）、黄芩（酒炒）、香附（童便炒）、延胡（醋炒）、红花、益母草、没药，以蜜为丸。此方亦取活血化瘀之义，而选药上避免了朴硝、牡丹皮、大黄、桃仁等峻烈之品，气分血分兼顾，“荡胞”同时又以茯苓、白术扶正健脾益气，力量缓和，更合临床应用。目前对于长期不孕，特别是前期因流产胎膜组织不净者，亦常以活血化瘀为治，取《千金翼方》的荡胞汤之义，处行气化瘀、温通之品，如荔枝、马鞭草、桃仁、红花、刘寄奴、苏木等药荡涤胞宫瘀浊。王孟英的理论对现在临床仍有一定的指导意义。 4.闭经 闭经的原因有血虚、气滞、积冷、血瘀等。对于血虚证，王孟英主张不可强通月经，告诫“辄欲通之，竭泽而渔，不仁甚矣”。在具体用药上，对赵养葵补水、补火、补中气三法治疗此症，王孟英评论曰：“补水勿泥于六味，补火勿泥于八味，补中气勿泥于归脾。”对血枯成劳之重症，认为“此证最难治，六味碍脾，归脾助火，惟薛一瓢滋营养液膏加小麦、大枣、远志，庶几合法。一瓢又有心脾双补丸，亦可酌用”。 5.妊娠 “黄芩白术乃安胎圣药”一说出自朱丹溪的《丹溪心法·金匮当归散论》，对后世影响很大。王孟英指出，黄芩只适用于血热之人。若血虚有火者，善用竹茹、桑叶、丝瓜络为君，而辅以他药，以此三药均能养血清热而平息内风，即“物之坚强莫如竹，皮肉之紧贴亦莫如竹，实为诸血证之要药，观其塞舟不漏可知矣。桑叶蚕食之以成丝，丝瓜络筋膜联络，质韧子坚，具包罗维系之形，且皆色青入肝，肝虚而胎系不牢者，胜于四物、阿胶多矣”。 6.产后 产后用药宜谨慎，要慎用辛热之品，以防动血。王孟英指出，“产后苟无寒证的据，一切辛热之药皆忌”。对恶露不行者要断虚实，不可妄投化瘀之品。产后恶露不行或恶露过少者，一般多认为气滞或血瘀，故相应地多用活血化瘀之法。而王孟英却明确指出，此时有宜通和不宜通两种情况。“恶露不来，腹无痛苦者，勿乱投药饵，听之可也。”对于恶露不行，确有瘀滞者，用药亦须谨慎，以防损伤正气。“如有疼胀者，只宜丹参、丹皮、元胡、滑石、益母草、山楂、泽兰、桃仁、当归尾、通草之类为治，慎毋妄施峻剂，生化汤最勿擅用。” 其他又如对汪石山所主经行泄泻属脾虚湿盛，王孟英指出还有肝木侮土的情况；对缪希雍提出的经行白带属阳虚下陷，补充了郁火内盛的情况；对陈自明经漏淋漓不断因于气虚不能摄血或邪客胞中，补充了血热不循其常度的情况等，均补充了前人认识的不足。 7.禀赋 王孟英在妇科病症的诊治中十分重视体质禀赋因素。《禇氏遗书》中言，女子“合多则沥枯虚人，产乳众则血枯杀人”。王孟英认为有道理，但又不尽然，有禀赋异于常人者，并以同乡吴酝香大令夫人为例说明，育十男四女、半产三次，仍精力不衰。 一般来说，月经规律、能够以时下是受孕的条件，故妇科求子多先调经。对此，王孟英亦指出有禀赋的差异，认为有终身月经不调而易于生育的，也有经期极准而不易受孕的，言：“雄于女科阅历多年，见闻不少，始知古人之论不可尽泥，无妄之药不可妄施也。”不可拘泥于一般规律和前人论述，要充分注意患者的禀赋，不能不辨体质而滥用药物。 月经有未及二七而来潮者，有年过花甲而未绝经者，有无病且非妊娠而偶停经数月者，有壮年月经即闭者，有带下过多经不行者，有数年一行者，有产后哺乳期间月经如常者，有产后停经一两年者。这些类似于病理的证候，王孟英认为有禀赋的原因，不可均以常理、以病态而论。体强气旺之人，带下虽多亦不为害。阴虚津亏者，带下过多则会进一步损耗阴津，必须注意。 脉诊亦要考虑禀赋差异。如孕脉，王孟英据三十年行医经验，指出古人对于胎脉及以脉辨男女之说在实际临证时还须斟酌。王孟英所见，有刚受孕脉即显于指下者，有半月一月后见于脉者，有始见孕脉而五六月反不见孕脉者，有始终不见于脉者，又有脉象不仅不见滑象反而弦涩细数或沉伏难寻者，不可一概而论。 （二）诊法特色 1.善用脉诊 王孟英在妇科病的诊断中十分注重脉诊，有些医案是以脉象为诊断辨证关键的。如王炳华之媳案，屡次堕胎，月事乱行，人渐消瘦。从病程上看应为虚证，然而他医投以补益之品，反而更加消瘦，饮食减少，带下量多；于补剂中加附子、肉桂温阳后，又增五心烦热、面浮、咳逆、痰塞碍眠、大渴善嗔等症。患者病起于数次堕胎，有虚的因素，而在所见诸症中，虚实并见。王孟英由两尺虚软，左寸关弦数，右兼浮滑，诊为阴虚火旺证。两尺虚软为下焦肾元不足，乃屡次堕胎所致；左寸关脉数为水亏不能涵木，肝阳偏旺，灼于上焦；右脉兼浮滑，知有痰实外感之候。即以脉象作为诊断关键。（《王氏医案三编·卷三》）张雪沂之妻，三十七岁，经行腹痛十余年，服胶艾汤多剂不效，痛反愈重，并增呕吐。月经频发，痛势更剧，至满床乱滚，声彻比邻。王孟英诊其脉滑数，以此断为痰热之证，绝非虚证，并言其必有巅痛、口渴、带多、腰痛、经色紫黑之症，病家惊以为神，诊断辨证之准令人称叹。（《归砚录·卷四》） 王孟英对妊娠脉的诊断独有心得。如周光远之妻案，脉右寸关忽见弦大滑疾、上溢鱼际之象，异于平日，询其起居无所苦，月经愆期半月。据此，王孟英断为妊娠，且断言必为男。分析说：“肺象乎天，脉象右寸脉最为弦滑，又有上溢之象，为本乎天者亲上。”后果产一男。案中在妊娠初期即可凭脉象判断妊娠并能明确男女，足见脉诊之精。 2.善察经色 月经的量、色、质是妇科病症诊断中的要点。一般来说，经色淡多为虚证，经色鲜红多为热。王孟英据其临证经验，指出“色淡竟有属热者，古人从未道及”，经色淡也有属热的情况，诊断时要格外谨慎，须脉证互勘、四诊合参。对于确属热证者，亦不可当作实热而用苦寒之品。如方氏妇案，产后经色渐淡，数年后竟无赤色，且有结块，平时无带下，日渐消瘦尪羸。据经色及消瘦的情况，极易诊为虚证，而王孟英诊其脉软数，兼有口苦，时有寒热，脉证合参，辨为实热证，指出消瘦为火热之邪消灼所致。故方处青蒿、白薇、黄柏、柴胡、当归、鳖甲、龟板、芍药、乌贼、枸杞、地骨皮等药清热泻火滋阴，服百剂而愈。（《沈氏女科辑要按》） 3.注重舌诊 王孟英于温病诊断中十分注重舌诊的应用，在妇科病舌诊方面亦有心得。在何新之女产后发热一案中，王孟英认为此发热原因为伏邪乘虚而发，分析说：“暴感发热，可以鼻塞验之，苟胎前伏邪，娩后陡发者，何尝有头疼鼻塞之形证乎？虽脉亦有不即显露者，惟舌苔颇有可征，或厚白而腻，或黄腻黄燥，或有赤点，或微苔舌赤，或口苦，或口渴，或胸闷，或溲热，此皆温湿暑热之邪内蕴，世人不察，饮以糖酒生化汤之类，则轻者重而重者危，不遇明眼，人亦但知其产亡而不知其死于何病，误于何药也。我见实多，自为太息。”指出在脉诊难以明确的情况下，以舌诊为辨证关键。（《女科辑要按》） 另外，对于产后恶露不行者，王孟英长于以按诊断其虚实，按其腹不胀，问无痛苦者，绝非实证，不可妄用通利攻逐。 （三）辨证特色 1.重视阴、血、津液辨证 因温病过程中，温热之邪易于损伤阴津，故常规以阴津的有无、充盛与否作为病情轻重、预后判断的重要依据。作为温病大家，王孟英注重阴血津液，顾护阴津的思想始终贯穿于治疗始终。在妇科临床上，王孟英也十分重视这一点，常以阴、血、津的有无辨病之轻重。一般情况下，人们以月经来判断病情轻重，认为月经能够按时来潮是病轻邪浅的表现；反之，月经延迟或闭经为病重的反映。王孟英则指出，阴虚火旺证要格外注意：当火盛时，虚火迫血妄行，导致月经先期，阴虚越甚，则经行越早，本是阴虚血虚之体，加上反复失血，阴血渐涸，而致危症；或阴血虚而热不甚炽者，因阴血亏少，血海不能按时满溢，月经后期甚至闭经。这种闭经不仅不是重症的表现，反而是“含蓄有权”，只要脉不甚数，火不盛，则“正合坤主吝啬之道”。 在带下病中，王孟英称“体强气旺之人，（带下）虽多亦不为害，惟干燥者病甚”，“营津枯涸，即是虚劳，凡汛愆而带盛者，内热逼液而不及化赤也，并带而枯燥全无者则为干血劳之候矣”。 在这种思想的指导下，临床善用凉润清解、甘寒养阴之剂。“凡治感证，须先审其胃汁之盛衰。如邪渐化热，即当濡润胃腑，俾得流通，则热有出路，液不自伤，斯为善治。”对上焦伤津之候，主张“专宜甘寒以充津液，不当参用苦燥。余如梨汁、蔗浆、竹沥、西瓜汁、藕汁，皆可频灌，如得蕉花上露更良”。细究王孟英用药，凉润清解多用银花、连翘、竹叶、芦根、梨皮之属，甘寒养阴多取西洋参、麦冬、石斛、蔗浆、西瓜汁、梨汁、生地、天花粉之类。慎用辛热之剂，强调“胎前产后，非确有虚寒脉证者，皆勿妄投热剂，暑月尤宜慎之”。因顾护阴津的思想于医案中随处可见，故不再枚举。 2.善察标本缓急 当临床病证复杂，虚、实、气、血并见而不能兼顾者，治疗上就必须有轻重缓急之别。 （1）辨气血 王孟英十分注重妇科病中气与血的关系。方约之指出，妇人因忿怒等情志因素而致气结血结，对此王孟英赞为“至言”，认为气为血帅，气结则血不流通而致血结，调经必先理气。王孟英又指出，一般理气之药多为辛香燥热之品，然而若因郁怒所致之气血郁结，本即为情志之火，灼伤阴津，若再服香燥，必致营阴更耗，故强调“理气不可徒以香燥也”，临床常用畅泄气机、柔润通络之法。这一注重理气、强调气化枢机的思想，在医家很多妇科医案中都有体现。另外，对于气血同病者，王孟英明辨气血之轻重缓急，依次施治。如医家三媳患感案，症见身热、头重、脘闷、频呕不食、耳聋。辨为湿热困厄少阳，卫气同病之证。投清解药一剂，病不少减，而月经非期而至。此时，邪虽尚在气分，但营阴素亏，恐易陷血室。王孟英处小柴胡加减一剂，病少瘥而虚象毕呈，少腹右角掣痛。又于清解之药中佐以养营通络柔肝之品，重用干地黄为君，服四剂后，得大战汗而愈。（《归砚录·卷四》）此案气分、血分同病，因气分甚郁，故先清展气机，待气机通畅之后，再处大剂干地黄从血分论治，“苟不先行清展气机，则养血之药不能速入”，明辨气血，先治气后治血。 （2）辨标本 如赵听樵妹案，每于行经之时腹胀、呕吐、腰脊痠疼、两腿肿痛、筋掣、脘疼，甚至痉厥，为肝气逆、肝血虚之候，曾用多药不效。王孟英处以金铃子散合左金丸，加二陈、竹茹、枳实、桂枝、茯苓，数剂而愈。继用肉苁蓉、菟丝子、淫羊藿、杜仲、桑椹、木瓜、续断、香附、当归、白芍、茴香、川楝子调之痊愈。（《王氏医案续编·卷二》）此案中，兼具肝气上逆之实、肝血亏虚之虚，虚实夹杂，在治疗上，先平肝祛痰治其实，而后养血柔肝补其虚，乃先标后本之法。 又如赤山埠李氏女案，患者素体禀赋怯弱。春季患闭经，胁腹聚气状似癥瘕，食减、肌削，他医因经闭而处温通之药。至孟秋，又增微寒壮热之症，而医者仍按经闭以通论治，以致危殆。王孟英切其脉时，壮热烙指，汗出如雨，其汗珠落于脉枕上，微有粉红色。认为本案以正虚为本、暑邪为标。急则治其标，因此先解其表邪。疏白虎汤加西洋参、元参、竹叶、荷杆、桑叶。何姓医听闻王孟英处白虎汤后，谓患者之母说：“危险至此，尚可服石膏乎？且《本草》于石膏条下致戒云血虚胃弱者禁用，岂彼未之知也。”幸在病家信任，毅然曰：“与其束手待毙，盍从孟英死里求生之路耶？”如法服两剂后，热果退，汗渐收。改用甘凉清余热，日以向安。继与调气养营阴，宿瘕亦消。培补至仲冬，汛至而痊。（《王氏医案·卷二》）亦为先标后本之例。 （四）治疗特色 1.长于培补化源 王孟英医案中虽多以清热凉血、滋阴生津取效，但同时善用补益之法。如对于月经病，女子以血为本，王孟英就指出：“惟有培养生化之源，使气旺血生，则流行自裕。” 产后多虚，王孟英在朱丹溪“产后当大补气血为主，虽有杂证，以未治之”的基础上，提出“产后慎勿妄施峻剂”的主张，以防更伤气血。如金元章媳案，新寡后患脓窠疥，推测应为湿热之病。先请疡医连某医治，认为遗毒，径作广疮治疗，病势日渐加重，渐至上吐下痢，饮食不进；又从内科治，亦毫无起色。迁延至第二年春天，又添腹痛、自汗、汛愆、肌削等症，诸医皆见而却走，认为病不可治。王仲安荐王孟英视之，诊后分析说：“此胃气为苦寒所败，肝阳为辛热所煽，前此每服阳刚，即如昏冒，稍投滋腻，泄泻必增，遂谓不治之证，未免轻弃。”以四君子汤加左金、椒、梅、莲子、木瓜、余粮、石脂等出入为方，百日而愈。因为月信始终不至，患者亲友议论丛生，均认为再不用通经药，则病必有变。王孟英力辨此非经阻可通之实证，而是气血不足之虚证，惟有培养生化之源，使气旺血生，则气血流行，月经自然而至，言：“若不揣其本而齐其末，则砻糠不能榨油，徒伤正气，尽堕前功，岂不可惜！”此后患者恪守其方，服至仲冬，天癸至而肌肉充，康复如常。（《王氏医案·卷一》） 许兰屿令之妻案，自夏间半产后患感证，虽已治愈，而腰腹左痛时作，多医杂治，其痛日增，食减汛愆，卧床不起。黄姓医处肾气汤，义在先固其根本。频服肾气汤后，反致痛势加剧，且痛作之时兼有带下如注。黄氏医谓此为真火无权所致，更加重了附子、肉桂的用量，由此病势更重，痛无歇止，呻吟欲绝。王孟英诊其脉左关尺弦数无伦，又见形消、舌赤、彻夜无眠，辨为肾阴大亏，肝阳极炽，营液耗夺，八脉交虚之证。用龟板、乌贼骨、肉苁蓉、枸杞、当归身、楝实、竹茹、白薇、黄柏、丝瓜络、蒲桃干、藕为方。一剂知，数剂已。再加熟地、阿胶，调理月余，经行而愈。（《王氏医案·卷一》）是案病发于半产后，显为虚证，且虚在肾，然而黄氏医用肾气汤不效者，有两个原因：一是虽为肾虚，但虚在阴，而非肾气、肾阳虚，故用肾气汤补肾气、肾阳不效；二是除肾阴亏虚外，还兼有肝阳炽盛之证，在滋补肾阴的同时宜当兼顾。王孟英方中龟板禀北方之气生，乃阴中之至阴之物，入足少阴肾，大补肾阴，又能入心以通肾，使阴阳交通；乌贼骨入肝、肾，味咸气温，其象阴中阳生，能护少火；肉苁蓉入肾，体润色黑，其气温，补益精血；枸杞入肝、肾，甘寒性润，补精益水；川楝子、白薇、黄柏、藕清泄虚热、实热；竹茹、丝瓜络舒胁肋、肝络而清化热痰；蒲桃干摄精气。诸药相伍，共奏滋阴补肾、清肝泄热之效，故其效如神。足见医家对补益法的精准把握。 2.注重从痰论治 王孟英处江浙一带，地势平坦而湖泊甚多，河道常与民居相毗邻，故人多湿邪为患。在痰湿成因上，多见以下因素：其一，形体素丰，固有痰湿之邪，如王孟英案中儒医顾听泉体丰色白，平昔多痰；其二，疾病发展过程中的病理产物，如情志因素“七情内动，即是火邪……”“遭此惨痛，渐生咳嗽，气逆痰咸”“湿蒸为热，灼液成痰”等；其三，误用温补，“时服补药，渐至食减痰多，舌上起灰黄厚腻之苔，所酿之痰未去也”。 妇科病症，王孟英常从痰湿论治，多处甘凉清痰之品，如贝母、沙参、竹茹、冬瓜子、枇杷叶、紫菀、滑石、旋覆花、蛤壳、茺蔚子、海蜇、花粉、薏苡仁等药；重者常用蠲饮六神汤（石菖蒲、胆南星、旋覆花、茯苓、橘红、半夏曲）畅中渗下；病在上焦者又善用小陷胸汤加味以豁痰行气。 （1）闭经 月经后期、闭经多见虚证及血瘀为患，其中亦有因于痰湿阻滞者。如朱绀云之妻案，产后哺乳期间月事仍行，至冬季患乳少、月经愆期不至，继而右胁筋绊作疼，渐至肩背。他医先后应用平肝药、补益药无效，反至咳嗽痰中带血，症似虚损，又多服温补之剂后，病情日重。延至仲春，已有数月卧床不起，群医束手。王孟英视其虽有足冷、时时出汗、纳减、溏泄、失眠、月经愆期、咯血、面赤诸症，极似肺阴虚损、虚火灼络、气阴两亏之劳伤损证，然而脉来右寸溢，关尺滑而微数，左手弦而带滑，舌赤而润，微有白苔，气逆口渴，所吐之血淡红而夹痰涎，小便短赤而热，显然与虚象不合。可知此乃因阳明经气为痰所阻而不能流通输布，气血不能流通，故致月经不至、乳汁不通，因误用补益，邪无出路，愈补则气愈窒塞，而见危象。方处苇茎汤加茜根、海螵蛸、旋覆花、滑石、竹茹、海蜇为剂，和藕汁、童溺服，以肃肺通胃、导气化痰而引血下行，覆杯即愈。旬余汛至，不劳培补，寻即受孕。此案的诊断要点在于脉象、口渴、吐血夹有痰涎、小便短赤而热。（《沈氏女科辑要按》） （2）子悬 子悬，指妊娠胸胁胀满，甚或喘急、烦躁不安者，又称胎上逼心，多因肝郁、脾虚等使气血不和，胎气上逆所致。以胸胁脘腹胀闷甚至疼痛、呼吸气促、烦躁、坐卧不安、苔薄黄、脉弦滑为主症。治疗多从肝气郁滞及脾气亏虚论治，或疏肝解郁降逆，或健脾理气。在王孟英医案中又见从痰辨治者，可补充一般认识上的不足。如治其妻案，妊娠八月因悲哀劳瘁，胎气逆冲，症见眩晕、痰嗽、脘胀、便溏、苔黄、口渴，证属气逆、痰阻、热盛，故方处蠲饮六神汤，去胆星、茯苓，加枳实、苏叶、大腹皮以理气开郁，黄芩、栀子、竹茹以清热安胎。一剂知，二剂已。并言：“凡子悬证因于痰滞者，余每用此法，无不应如桴鼓。”（《沈氏女科辑要按》） （3）产后痉厥 痉厥一般从风论治，而产后痉厥多为阴血亏虚而肝风内动。王孟英案中有肝风夹痰一案。朱仲和之妻案，于分娩后陡患痉厥，已经多方医治，广服补益之剂，再产亦发痉厥，病已迁延数载。此次怀妊后，病发益频，王孟英诊其脉甚弦滑，问诊知厥前必先作胀，更衣得泻始舒，巅顶时疼，饮食不减，断为肝风夹痰为患。是案痉厥，断为肝风是为常理，而患者从不吐痰，王孟英据脉症断为痰证，并指出正因痰处络中，故痰不得出而为患，不吐痰而辨为痰证，颇为难得。方处蠲饮六神汤合雪羹，加蒌仁、竹沥，服三十剂病果渐愈。次年娩后安然，至此可知病根已除。（《王氏医案三编·卷一》） （4）对郁痰的认识 郁痰是指因七情郁结，肺脾气滞，郁而生痰之证，又名结痰、顽痰、老痰。症见胸满饱胀，九窍闭涩，懊烦闷，或咽中结核，睡卧不宁，或肠胃不爽，饮食有妨，或气逆不利，倚肩喘息。《证治汇补·痰症》谓痰留于胃脘，症见吞酸嘈杂、呕吐少食、噎膈嗳气，名曰郁痰。猝受惊恐，心虚停痰者，亦称郁痰，症见惊惕心跳，甚则欲厥等。火痰郁久可致郁痰。《杂病源流犀烛·痰饮源流》言：“郁痰即火痰郁于心肺间，久则凝滞胸膈，稠黏难咯，多毛焦，咽干口燥，咳嗽喘促，色白如枯骨。”综上，郁痰之病因为情志郁结、气机不畅，病机有肺脾气滞、痰留胃脘、心虚停痰、火痰郁久之不同。多治以解郁、化痰、清热、润燥等法，二陈汤、节斋化痰丸为常用之方。 王孟英对治疗郁痰亦独有心得，并提出郁痰有虚、实之别。 张友三室案，孕后因梦见逝于娩难之妹，心中惊惧，曾服堕胎药试图下胎而未验，后正常分娩。自疑多服堕胎药，元气必伤，求治于朱姓医。朱某迎合病家之言，断为大虚之候，广服补剂，迁延数月，渐至卧床不起。患者症见不饥不寐，时或气升，面赤口干，二便秘涩，痰多易汗，胸次如舂，咽有炙脔，畏明善怒，刻刻怕死，哭笑不常，脉至左部弦数、右手沉滑。（《王氏医案三编·卷二》）李健伯夫人案与此有相似处，因情志所伤而患心悸，服温补药数月后，症见大便渐溏，气逆不眠，面红易汗，卧床不起，势已濒危。（《王氏医案三编·卷一》）此二案王孟英认为均为郁痰证，有相同之处：一是皆成于情志所伤；二是痰郁日久，营阴久耗；三是误用温补，痰证误补致气机愈滞，痰郁日重，兼之温热之药损伤津液营阴。不同之处，虽均起于情志，病于痰郁，而张氏年壮体质坚实，因于惊疑惑惧，病属实郁；李氏年老体衰，因于忧思谋虑，内伤脏腑，病属虚郁。因此，治亦不同，对于张氏之实郁，以小陷胸合雪羹汤加菖蒲、薤白、竹茹、知母、栀子、枳实、旋覆花、代赭石，并吞服当归龙荟丸，以化痰开郁为主；而李氏因营阴久耗，且脉见右寸关滑，别部虚弦软数，兼之舌色光绛，知为津液枯竭之象，已不可回天，仅以西洋参、贝母、竹茹、麦冬、茯神、丹参、肉苁蓉、薏苡仁、紫石英、蛤壳等滋养之品调理，以缓症状、尽人事。 3.随证不拘常法 （1）妊娠咳嗽从子悬论治 妊娠期间，咳嗽不已，若咳嗽剧烈或久咳不愈，会损伤胎气，甚至导致堕胎、小产，称为子嗽，多从肺阴不足、脾虚湿盛论治。王孟英在临床上有将妊娠咳嗽从子悬论治者，别开生面。如戊申秋治其妻案，怀孕八月而患咳嗽碍眠、鼻衄如射、面浮指肿，诸药不应。王孟英反复思考，认为证因素禀阴虚，内火自盛，胎因火动，上凑心胸，肺受其冲，咳逆乃作。究其病机关键，虽以咳嗽为主症，却以热盛气逆冲上为根本原因，实为子悬而非子嗽证，因此并不治嗽，而是以子悬论治。处七宝散加减（紫苏、大腹皮、人参、陈皮、白芍、当归、甘草、生姜、葱白），原方去人参、白芍、生姜；因胸满而有内热，加生石膏以清阳明之火；又因素体阴虚，加熟地黄以摄根蒂之阴，投匕即安。这种透过表象而抓病机关键的辨证方法，无疑为现代妇科临床提供了重要思路。 （2）不吐痰而从痰论治 咳吐痰涎或呕吐痰涎是痰证的常见表现，然而在临床上，痰有无形之痰和有形之痰之分，且痰之病位亦有不同，故有不见痰而确属痰证者，正如王孟英所言“岂可以不见痰面，遂云无痰乎？”如张养之侄女案，患月经后期，饮食渐减，于姓医认为属血证，予以通经活血化瘀药，反而更加不愿饮食。王孟英诊其脉象缓滑，断为痰证，因安坐不劳，过于安逸，气血不畅，痰气凝滞于经络，故致月事不通。治法当以豁痰流气，不可妄用血药。于姓医对王孟英的诊断颇为不屑，笑曰：“其人从不吐痰，血有病而妄治其气，胀病可立待也。”及至服药后吐痰而病愈，张养之大为折服。（《王氏医案·卷一》）是案中，患者从不吐痰，之所以诊为痰证，其诊断要点在于脉缓滑，由此断为病在气分，如若病在血分经脉瘀阻，应见细涩不利的脉象。 （3）祛邪即为保胎 妊娠期间，因考虑到母体及胎儿的安危，用药尤其谨慎。一般安胎之药多为补肾固精之品。王孟英明确指出，胎动不安有正虚、邪实两种情况，临床须加辨识，即“胎之不固，或由元气之弱者，宜补正；或由病气之侵耳，宜治病”。如朱砥斋夫人案，屡患半产，每怀妊服保胎药均无效。今秋受孕后病嗽，王孟英诊之，尽摒温补，纯与清肺。并为之详释病机，指出患者右寸脉滑大搏指，为肺热邪实之象，若徒以世俗保胎药温补固摄，则肺气愈加窒塞，咳逆愈盛，震动胞系，其胎必堕。此祛邪以保胎，服后果安，于次年夏顺利产子。（《王氏医案续编·卷三》） （4）恶露不行用补法 产后恶露不行或恶露过少常从活血化瘀论治。但王孟英认为此类方剂易伤正气，应用时应细察脉症，谨慎处之，果属瘀血为患者，方可用之。曾言：“恶露虽少而胸腹无苦者，不可投破瘀之药。”又言：“恶露不来，腹无痛苦者勿乱投药饵，听之可也。如有疼胀者，只宜丹参、丹皮、元胡、滑石、益母草、山楂、泽兰、桃仁、归尾、通草之类为治。”指出产后恶露不下者，不可轻投活血之品，而要以胸腹是否腹痛为辨证要点。并告诫医者：“设泥新产瘀冲之常例，而不细参脉证，则杀人之事矣。” 如戴氏妇案，产后恶露过少、发热、自汗、口渴、不饥、眩晕欲脱、彻夜不眠，证属气阴两亏，与西洋参、生黄芪、龙骨、牡蛎、玉竹、百合、麦冬、石斛、生扁豆、蔗浆，补益而愈。产后恶露过少，王孟英以腹无痛苦作为辨证要点，是由产妇阴血素亏，加之产时失血；或产时失血过多，阴血大脱所致。此案恶露不行是无恶露，而非恶露不通；腹无所苦，说明并无瘀血停聚。故只宜补而不宜通，方中均为益气养阴生津之品，而无一味通利之药。 （5）产后不可拘于生化汤 生化汤为产后常用之方，由当归、川芎、桃仁（去皮尖）、干姜（炮黑）、炙甘草组成，黄酒、童便各半煎服。有养血祛瘀、温经止痛之效，正合于产后多寒多瘀之论。妇人产后，血亏气弱，寒邪极易乘虚而入，寒凝血瘀，恶露不行，这是产后恶露不下最常见的原因。方中重用全当归补血活血、化瘀生新、行滞止痛，为君药。川芎活血行气，桃仁活血祛瘀，为臣药。炮姜入血散寒、温经止痛，黄酒温通血脉以助药力，共为佐药。炙甘草和中缓急，调和诸药，用以为使。另用童便同煎，取其益阴化瘀、引败血下行之义。全方寓生新于化瘀之内，使瘀血化、新血生，故名生化。此方自张景岳将其选入古方八阵后，广为流传。傅山于《傅青主女科》中曾言：“此症勿拘古文，妄用苏木、蓬、棱，以轻人命。其一应散血方、破血药，俱禁用。虽山楂性缓，亦能害命，不可擅用，惟生化汤系血块圣药也。”《成方便读》赞其“生化之妙，神乎其神”，《医林纂要》称其“治余血作痛之方，宜莫良于此”。均对此方评价甚高，甚至有些地区民间习惯以之作为产后必服之剂。 王孟英则明确指出：“凡产后世俗多尚生化汤，是以一定之死方，疗万人之活病。体寒者固为妙法，若血热之人，或兼感温热之气者，而一概投之，骤则变证蜂起，缓则蓐损渐成。”贬斥时弊“帖帖炮姜，人人桃桂”，导致“阴愈受劫，病乃日加，或虽不即死，难免不成蓐损”。认为暑令产后即使服赤砂糖亦须谨慎，“六一散既清暑热，又行瘀血，溽暑之令，诚为产后第一妙方”。（《王氏医案·卷二》）在王孟英妇科治验中，有多例为误用生化汤致危者。如施氏妇案，产后四肢串痛，药治罔效，迁延一月余，请王孟英诊治。膏药遍贴，呻吟不息，脉数而洪，舌绛大渴。王孟英诊后认为绝非风湿为病，令速去膏药，并推断说：“近日服药，谅皆温补祛风之剂，营血耗伤，内风欲动，势将弄假成真。且吾向见其体丰血旺，何以娩后速患斯疾？必生化汤、砂糖、酒之类所酿耳。”不仅推断出近期误治经过，还推知产后起病之因。据患者之父言，患者果然服过生化汤二帖，赤砂糖八斤，从此渐病。王孟英曰：“幸其体足于阴，恢复尚易，若阴虚血少之人，而蹈此辙，虽不即死，难免不成蓐损。”以大剂凉润壮水之药，一剂知，旬日安，匝月起。可见用之不当，生化汤亦可为大患，临证不可不慎。（《王氏医案·卷二》） （6）小产后用清凉大剂 妇科病症，于经期、妊娠、产后均应谨慎用药，一般来说禁用峻烈、寒凉之品。然而临床上亦有确有邪实者，必“有是证而用是药”，不可拘泥于经期、妊娠和产后。李华甫继室案，妊娠三月胎堕血崩，王孟英诊为热证，与大剂生地、银花、茅根、柏叶、青蒿、白薇、黄芩、犀角、竹茹、元参为治，一派清热凉血之品。病家执于胎前宜凉、产后宜温之旧说，不敢用药。又请专科暨萧山竹林寺僧治之，亦执暴崩产后宜补，方用温补。服药数剂后，虚象日著，时时汗出昏晕，畏闻人声，懒言息微，不食不眠，间有呃逆，崩仍不止，束手待毙。复邀王孟英视之，王孟英言此乃“执死书以治活病”，指出患者胎堕之前脉滑数，服凉剂得解，是因血热无疑。血因热而崩，胎因崩而堕，断无胎堕之后，热即化寒之理。前方参、术、姜、桂、棕灰、五味之类，温补酸涩，一则助热，热盛则更加迫血妄行，血益奔流；二则补益阻窒气机，致气血津液不能流通；三则温热之药损伤阴津。目前，患者苔黄黑燥，正是热盛津伤之象，乃误用温补所致。方处犀角、石膏、元参、知母、花粉、竹沥、麦冬、银花、栀子、石斛、旋覆花、青蒿、白薇等大剂投之，神气渐清。旬日后，各恙始平，继去犀角，加生地，服两月全愈，半产后以大剂清热凉血收功。（《王氏医案续编·卷三》） 五、外科病 （一）治疗经验 1.疮病 《外科启玄》谓：“疮疡者，乃疮之总名也……所包者广矣，虽有痈疽、疔疖、瘰疬、疥癣、疳毒、痘疹等分其名，亦止大概而言也。”疮疡的致病因素分外感和内伤两大方面。外感包括六淫邪毒、感受特殊之毒、外来伤害等；内伤包括情志内伤、饮食不节、房室、劳损等。对于急性发生的疮疡，其病机以“热毒”“火毒”最为常见。疮病是中医外科范畴中最常见的疾病。在王孟英的医案中，也有多处对疮病诊治的记录。 （1）阳证疮毒 案例 婺人罗元奎，丁亥年卒发寒热，旋即呕吐不能立，胯间痛不可当。孟英视其痛处，焮赤肿硬，形如肥皂荚，横梗于毛际之左。乃曰：此证颇恶，然乘初起，可一击去之也。予金银花六两，生甘草一两，皂角刺五钱，水煎和酒服之。（《王氏医案·卷一》） 按语：病起夏季，患者胯间痛不可当，焮赤肿硬，是阳热毒邪郁滞之象，不通则痛。日久热盛肉腐成脓，故形如肥皂荚且肿硬。肿硬表明脓初成，还未成熟。方仅三味，金银花味甘性寒，为治疗一切内痈外痈之要药。《本草纲目》载其治“一切风湿气及诸肿毒、痈疽疥癣、杨梅诸恶疮”。甘草生用，性微寒，能清热解毒。正如《金匮要略》中甘草泻心汤治疗狐惑病，就是重用生甘草为君，来解毒清热。皂角刺，味辛性温，功能消肿排脓，用于痈疽疮毒初起有透达消肿之效。本方水煎和酒服之，酒本身有通血脉的作用，以酒为引，药借酒行。因本证起病颇恶，王孟英务在趁初起而一击去之，故大剂应用清热解毒之品，金银花用至六两，与生甘草相伍，共奏清热解毒之功，再配以峻药皂角刺直达病所、透发消肿，药峻力猛。服后，一剂减其势，再剂病若失。王孟英曰：“予每以此法治阳证疮毒，莫不应手取效，真妙方也。” （2）舌疮 案例 牙行王炳华妻患舌疮，痛碍饮食，内治外敷皆不效。孟英视其舌色红润，脉形空数，曰：此血虚火浮也，以产后发热例施之。用熟地、当归、酒炒白芍、炙甘草、茯苓、炮姜投之，其病如失。（《王氏医案·卷一》） 按语：舌疮即舌体表面溃破，出现一个或多个细小溃疡。本案患者舌疮已痛碍饮食，表明症状较重。引起舌疮的原因有多种，本案诊为血虚火浮，可知病患阴血亏虚，阳无以附，故虚火外越。心主血，舌为心之外窍。现血虚火浮，故舌面发为溃疡。王孟英以产后发热例施之，处以熟地、当归、酒炒白芍、炙甘草、茯苓、炮姜。炙甘草、茯苓、炮姜三味药能够温中健脾、益气除湿、培固中焦，使气血生化有源。炮姜的作用缓和持久，长于温中止痛、温经止血。熟地、当归、酒炒白芍是四物汤去行气活血之川芎，专以补血养血和血。患者舌疮较重并痛碍饮食，脉形空数，是血虚不能充养脉管所致，川芎辛温升散，为“血中之气药”，此时若再入药，恐进一步损伤病人的气血，使虚火更浮，加重舌疮，故去之。白芍酒炒，可减其寒性，取补中、和中缓急之意。此方患者服后，其病若失。王孟英处方施治准确周详，可见一斑。 （3）痔疮 案例 吾师赵菊斋先生，年逾花甲，偶因奔走之劳，肛翻患痔，小溲不行，医者拟用补中益气汤及肾气丸等法。孟英按其脉软滑而数，苔色腻滞。此平昔善饮，湿热内蕴，奔走过劳，邪乃下注，想由强忍其肛坠之势，以致膀胱气阻，溲涩不通，既非真火无权，亦讵清阳下陷。师闻而叹曰：论证如见肺肝，虽我自言，无此明切也。方以车前、通草、乌药、延胡、栀子、橘核、金铃子、泽泻、海金沙，调膀胱之气化而渗水，服之溲即渐行。改用防风、地榆、丹皮、银花、荆芥、槐蕊、石斛、黄连、当归，后治痔漏。清血分之热而导湿，肛痔亦平。设不辨证而服升提温补之方，则气愈窒塞，浊亦上行，况在高年，告危极易也。（《王氏医案续编·卷八》） 按语：本案患者年逾花甲，因奔走之劳，肛翻患痔，一因年高，二因起于劳倦，三因痔疮脱出，四因小便不行，故初医认为是气虚下陷、肾气不足，拟用补中益气丸、肾气丸等。王孟英却以脉、舌为要点辨为湿热内蕴，指出病乃因于湿热下注、膀胱气阻，而非脾肾气虚。方以车前子、通草、泽泻、海金沙利尿通淋、渗湿止泻，兼通气止痛；金铃子、延胡索、橘核行气散结、通络止痛；栀子泻火除烦、清热利湿；乌药温肾散寒、行气止痛。诸药合用，渗湿行气、通络止痛。膀胱气化得调，故服后小便渐行。改用地榆、丹皮、槐蕊、当归、荆芥，此五味均入血分，地榆、丹皮、槐蕊清热凉血活血，当归补血养血，荆芥透疹消疮止血，银花清热解毒，黄连清热燥湿，石斛滋阴清热生津。诸药并用，清血分之热，祛湿热之邪，又兼顾阴津，服后渐愈。 （4）足疮 案例 孙位申令正，左内踝患一疮，外科敷割，杂治两月，渐至疮色黑陷，食减神疲，寒热时形，痛无停晷。始延孟英诊之。脉象弦细无神，曰：此营分大亏之证。余于外科虽疏，然初起既无寒热，患处亦不红肿，其非火毒可知，并不流脓，虚象更著，始则攻散劫津，继则温托壅气，妄施敷割，真是好肉剜成疮矣。况病在下焦，素患肝郁，芪、茸、芎、归，益令阳浮，两腿不温，岂为真冷？亟煎葱汤将患处洗净，切勿再行钩割。以生附子杵烂贴涌泉穴引火下行，患处日用葱汤温洗。方用血余、当归、冬虫夏草、枸杞、牛膝、苁蓉、猪肤、藕、白蒲桃干煎服。五剂寒热全休，腿温安谷，黑处转紫，痛减脉和。旬日后紫转为红，陷处日浅，始令以珍珠八宝丹糁之。匝月而肌生体泰。（《王氏医案三编·卷三》） 按语：此案足疮因前医误治，致疮毒内陷，病渐至重。疮疡多因于热毒炽盛，外科常规治法为初起大剂清热解毒，气虚者托补排脓，结合外敷、切割等外治法。而是案王孟英以初起无寒热、患处不红肿，明确辨证并非火毒，指出外科最初的攻散之法犯虚虚之戒，重伤阴津；而后来所用温托之法，虽用温补，但补不对证，导致病情进一步加重。对此，医家内服、外治结合而用，外治以煎葱汤将患处洗净，并以生附子杵烂敷贴涌泉穴。葱味辛，归肺、胃经，有通阳、宣发之效。疮已黑陷，是邪毒深入、气血瘀滞之象，故用葱煎汤外洗，宣发气机，使阳气通达。附子为辛甘大热之药，功能补火助阳、散寒止痛，贴敷涌泉，是内外相引，引火下行。内服方血余炭、当归、牛膝补血活血、化瘀止痛；牛膝又能引火引血下行；冬虫夏草、肉苁蓉补肾助阳、益气补肺，肉苁蓉又可润五脏、长肌肉；藕能清热凉血、益血生肌；猪肤甘凉，清虚热，使肺气清降，浮阳归根，皮毛得肺的精气滋养和温煦，更有利于化生；枸杞子补肾益精、补血安神；白蒲桃干大补肝脾之血，与枸杞子同功。肝主筋，脾主肉，肝脾气血充足，肌肉筋脉受其滋养，则化生有权。服五剂后即见显效，旬日后疮色由紫转红，陷处日浅，表明气血已畅，败肉去，新肉生。以珍珠八宝丹糁之，以生肌长肉、祛腐生肌、止血定痛。如此内外治后，病患匝月而肌生体泰。 （5）脓窠疥 案例 金元章媳，于甲午新寡后患脓窠疥，他医疑为遗毒，径作广疮疗，渐至上吐下痢，不进饮食。另从内科治，亦无寸效。延至未春，更兼腹痛自汗，汛愆肌削。后荐王孟英视之，曰：此胃气为苦寒所败，肝阳为辛热所煽。前此每服阳刚，即如昏冒，稍投滋腻，泄泻必增，遂谓不治之证，未免轻弃。王氏乃以四君子加左金、椒、梅、莲子、木瓜、余粮、石脂等出入为方，百日而愈。第信犹未转也，即月事仍未至，诸亲友议通经，王孟英力辨此非经阻可通之证，惟有培养生化之源，使其气旺血生，则流行有裕。并曰：若不揣其本而齐其末，则砻糠不能榨油，徒伤正气，尽隳前功，岂不可惜。众议始息，恪守其方，服至仲冬，天癸至而肌肉充，康复如常矣。（《王氏医案·卷一》） 按语：四君子益气健脾、培固中焦；左金丸疏肝和胃、泻火止痛。赤石脂、禹余粮、乌梅、莲子均有收涩之效，故能涩肠止泻痢；木瓜健脾消食、化湿和胃；因胃气为苦寒所败，用蜀椒温中止痛。服此方百日而愈。若非辨证准确，独具慧眼，何以能守方百日？是案未专治疥而疥自愈，非通经而经自行，全靠医家心定神明、见病知源、见微知著。 2.疖病 案例 濮妪于酷热之秋，浑身生疖如疔，痛楚难堪，小溲或秘或频，大便登圊则努挣不下，卧则不能收摄，人皆谓其虚也。未闻虚而生疖者。孟英诊脉滑数，舌紫苔黄而渴，与白虎汤加花粉、竹叶、栀子、白薇、紫菀、石斛、黄柏。十余剂而痊。（《王氏医案续编·卷二》） 按语：因大便卧则不能收摄，故他人皆以为虚证。王孟英以疖多发实证，脉症合参，知为痰热内蕴，脏腑热极，已耗气伤津。王孟英以白虎汤加花粉、石斛清热泻火、养阴生津。天花粉，《本草汇言》言其“治渴之要药也”。竹叶、栀子、黄柏，清热泻火、除烦利尿，黄柏长于清下焦相火、除骨蒸，《珍珠囊》言其“泻膀胱龙火”，栀子泻三焦火邪，竹叶利小便，三药相伍，除脏腑之火，经由小便排出。白薇清热凉血、解毒疗疮，亦有利尿通淋之效。紫菀甘润，归肺经，有润肺化痰止咳之功。因于酷热之季，浑身生疖，二便不通，是津液大亏、气机不畅的表现。紫菀润肺，肺与大肠相表里，肺金得润，又伍石斛、花粉等养阴生津药，肺气通畅，宣降有权，则水液通利，二便通顺。肺气通则肠腑畅，属中医“提壶揭盖”法，是以未专通便而便自通；疖起于痰热，故治从清热化痰、滋阴生津，整体辨证，未从外科治法而疖自消。 3.颏下结核 案例 歙人吴茂林，患右颊肿痛，颏下结核，牙关仅能呷稀糜，外科称名不一，治若罔知。孟英投以天麻、僵蚕、羚羊、石膏、醒头草、升麻、当归、秦艽、花粉、黄芩等药，祛肝风、清痰热之法。渐愈。（《王氏医案续编·卷五》） 按语：颏下结核，多由肝肺两方面的痰毒热毒凝聚所成。王孟英方处天麻、僵蚕、羚羊角平肝息风、祛风通络、化痰散结、清热解毒，以黄芩、石膏清热泻火除湿，花粉清热泻火、生津止渴、消胀排脓，当归辛行温通、活血化瘀，秦艽入肝胆经而通络止痛，升麻清热解毒、升举阳气，以利于结核消散。醒头草即佩兰，味辛，性平，气清香，能芳香辟秽、醒脾开胃。众药相伍，祛肝风、清痰热而愈。 4.烂喉痧 案例 段春木之室烂喉，内外科治之束手。孟英视之，骨瘦如柴，肌热如烙，韧痰阻于咽喉，不能咯吐，患处红肿白腐，龈舌皆糜，米饮不沾，汛事非期而至，按其脉左细数、右弦滑。曰：此阴亏之体，伏火之病，失于清降，扰及于营。先以犀角地黄汤清营分，而调妄行之血；续与白虎汤加西洋参等，肃气道而泻燎原之火。外用锡类散，扫痰腐而消恶毒。继投甘润药，蠲余热而充津液，日以向安，月余而起。（《王氏医案·卷二》） 按语：烂喉痧是外感疫毒而引起的一种急性传染病。临床以发热、咽喉肿痛溃烂、肌肤丹痧密布为主要特征，多发于冬春二季。类似于《金匮要略·百合狐惑阴阳毒病证治》所述之“阳毒”症状。 由病案可知，病人阴亏伏火盛，焦骨伤筋，已骨瘦如柴。热扰营血分，热盛动络，迫血妄行，故汛事非期而至；伏火盛，煎熬津液，炼液为痰，阻于咽喉，故咯吐难，须以纸帛搅而曳之。咽喉为肺胃之门户，患处红肿白腐，龈舌皆糜，是热毒上攻咽喉所致；米饮不进，是胃阴不足，无力摄纳吸收、运化饮食的表现。脉左细数表阴血亏虚；右弦滑是痰热内蕴，气机郁滞的表现。病兼气分、营分，医家先营后气，以犀角地黄汤清解营分，再与白虎汤清泻气分，并外用锡类散。锡类散由焙象牙屑、珍珠各三分，飞净青黛六分，梅花冰片三厘，壁钱二十个，西牛黄、人指甲各五厘组成，有解毒化腐之功。王孟英称“此专治烂喉痧疹之神方也”。本案内治、外治并施，待热毒得清，继投甘润药调养，清未清之余热，补已伤之阴津。 5.疝厥 案例 金元章年逾七旬，久患疝厥，每病于冬，以为寒也，服热药而暂愈，终不能霍然。孟英诊曰：脾胃虽寒，肝阳内盛，徒服刚烈，焉能中肯？以参、术、枸杞、苁蓉、茴香、当归、菟丝、鹿角霜、桂、茯苓、楝实、黄连、吴萸、橘核等药服之，今数年无恙矣。（《王氏医案·卷一》） 按语：患者疝厥，每于冬季发病，是下元虚衰、阳气不足的表现。且病者不仅有内寒，亦有内热，寒热错杂。年逾七旬，肝肾已虚，若用刚烈之品，必伤正气；处热药必致肝阳更盛；处凉药必致中焦、下元更虚，因此处方不易。病症的错综复杂正是前虽服热药暂缓，终不能霍然的原因。王孟英寒、热、虚、实兼顾，面面俱到。以参、术、茯苓益气健脾除湿、健运中焦。茴香、肉桂、吴萸散寒止痛、温经通脉，其中茴香兼能理气，肉桂又能补火助阳、引火归原。鹿角霜、肉苁蓉、菟丝子三味药入肾经，能温暖下焦，有补肾助阳、补益肾精之效。当归补血活血、辛行温通，入肝经，是活血行瘀之良药。枸杞子，滋补肝肾。橘核，理气散结止痛，善治疝气疼痛。黄连、楝实清热燥湿、泻火解毒，楝实又能行气止痛。诸药相伍，温补脾胃、下元的同时，又能清泻内盛之火热湿邪，软坚散结、理气止痛。服后数年无恙。 （二）特色总结 1.治法灵活，用药精当 由上可见，王孟英虽不专于外科，但在外科方面亦有较深造诣。传世医案中不乏专科医生医治无效的外科疑难病症，经他诊治而康复如常。王孟英治法灵活，有常有变，不拘泥于一方一法。如清热解毒、温阳敛火、滋阴养血、软坚散结、甘润滋填、温固中焦、益气健脾、益肾补精等法都是其常用之法。如前濮妪案，王孟英活用提壶揭盖法使肺气通畅、宣降有权，二便通利，抓住证候关键在于痰热，未从外科法而治疗疖病，足见治法灵活，不落俗套。诸案均注重整体观思维的应用。 2.内外兼治，多法同用 王孟英虽非专于外科，但对于一些外科疾病，除内服汤药外，还能够灵活、巧妙地应用外治法。前面所引诸案中，均以内治，即整体辨证用药为主，有时结合外治，标本兼治，其效如神。如上段春木之室烂喉痧案中，王孟英用锡类散吹喉扫痰腐、消恶毒。如此内外并治，使体内外同时接受药物的治疗，加强治疗作用和治疗效果，对于急重患者效果更好。 王孟英善于使用外洗、外敷之法。如前孙位申之妻足疮案，即嘱以葱煎汤外洗，通达阳气、宣畅气血；以生附子杵烂贴敷涌泉“引纳浮阳”。这种外洗或外敷法的主要原理是通过皮毛肌腠的吸收，直接作用于患处，缩短了药物产生作用的时间，更直接更快速；或是药物通过经络穴位的刺激、感应和传导，抵达患处，产生相应的治疗效果，快捷易行，能提高整体的治疗效果。 3.心定神明，守方治病 在临床上，很多疾病不能在短时间内痊愈，往往需要较长的治疗时间，守方治病是有一定道理的。但前提必须要辨证准确、药证相应；另外，在服药过程中，病情也没有太大、太复杂的变化，否则“徒守无功”，甚至有一定的危险性。因此，要求医者辨证要准，既要有胆识、有眼力，还要有定力、有耐心，对守方的治疗有长期施治的规划。如前王孟英治疗金元章媳脓窠疥案，守方百日而愈病，足见王孟英具备这种素质和胆识。若非心定神明，又何以能临证不乱，守方愈病？ 王孟英既能辨治精准、胸有定见，又能应变灵活、用药巧妙，于理于法、于方于药，都给人以启示。同时也提供了许多外科疾病的治疗思路和方法，值得我们深思和借鉴。 六、痰证 “痰”字本作“淡”，淡与澹通，水液摇动之义。丹波元坚《杂病广要·痰涎》言：“痰本作淡，淡，澹动，澹水动也，故水走肠间，名为淡饮。今之痰者，古之云涕、云唾、云涎、云沫是也。”朱丹溪详述了有关痰病的理论及临床诊疗方面的内容，在痰证的病因病机特点上提出“百病多有兼痰”，将痰证产生的原因归纳为“或因忧郁，或因厚味，或因无汗，或因补剂，气腾血沸，清化为浊，老痰宿饮，胶固杂揉”；痰在人体内的病变特点为“痰之为物，在人身随气升降，无处不到”。朱丹溪将痰证明确分类为湿痰、热痰、寒痰、风痰、老痰、食积痰、郁痰等，这些观点对后世都产生了较大影响。 一般认为，痰色白质稀者多为寒，色黄质稠者多为热。然而王孟英却在《温热经纬》中对痰在病证中的辨证意义提出了不同看法：“辨痰之法，古人以黄稠者为热，稀白者为痰，此特言其大概而不可泥也。以外感言之，伤风咳嗽，痰随嗽出，频数而多，色皆稀白，误作寒治，多致困顿。盖火盛壅逼，频咳频出，停留不久，故未至于黄稠耳。迨火衰气平，咳嗽渐息，痰之出者，半日一口，反黄而稠，缘火不上壅，痰得久留，受其煎炼使然耳。”丰富了痰病的辨证内容。另外，王孟英还留下了大量从痰论治的医案，对临床变化多端的痰证辨治有重要指导价值。 （一）明辨痰湿主病 王孟英曾言：“痰之为患，既顽且幻，病状多端，性尤善变。”（《王氏医案续编·卷一》）痰饮不仅是病理产物，也是一种致病因素。许多疾病的产生，尤其是杂病、怪病多因痰邪作祟。有些病症虽不以痰湿的形式出现，但究其根本，痰邪却是致病之源。王孟英能够从复杂多变的病情中明辨病机，确诊痰湿主病，难能可贵。 案例1 丁酉秋夜，牙行张鉴禄，年逾花甲，卒仆于地。急延孟英脉之，弦滑而大，曰：痰、气、食相并而逆于上也。先以乌梅擦开牙关，横一竹箸于口，灌以淡盐姜汤。随入鹅翎探之，吐出痰食，太息一声而苏。次与调气和中而愈。（《王氏医案·卷一》） 按语：痰湿为浊物，既影响水液代谢，又阻滞气血运行。患者年逾花甲，精血必有亏虚，痰湿为患，与宿食夹杂，随气上逆，尤宜蒙蔽清窍，扰乱心神，故卒仆于地。王孟英治疗本案先以乌梅擦开牙关，乌梅味酸、微涩，性平，质润，用乌梅擦其牙龈，口中流涎牙关即开。然后灌入淡盐姜汤，盐汤能涌吐痰涎宿食，配合生姜温散痰食，生姜走而不守，有温散之性，佐入盐汤内，有推动助化痰涎宿食之用，更利于涌吐。后随入鹅翎探之，吐出宿食，太息一声而苏。此是痰化食消，气机通畅，阴阳气相顺接的表现。此案中乌梅擦齿、竹箸开口、灌盐姜汤、鹅翎探吐，一气呵成，用于痰证卒仆的急救，颇有神效。 案例2 张养之令侄女，患汛愆而饮食渐减，于某与通经药，服之尤恶谷，请孟英诊之，脉缓滑，曰：此痰气凝滞，经隧不宣，病由安坐不劳。法以豁痰流气，勿投血药，经自流通。于某闻而笑曰：其人从不吐痰，血有病而妄治其气，胀病可立待也。及服孟英药，果渐吐痰而病遂愈，养之大为折服。予谓：世人头痛治头，脚疼疗脚，偶中而愈，贪为己功，误药而亡，冤将奚白？此《寓意草》之所以首列议病之训也。孟英深得力于喻氏，故其议病迥出凡流。要知识见之超，总由读书而得，虽然人存政举，未易言也。（《王氏医案·卷一》） 按语：本病患者以汛愆为主症求治。月经后期或闭经为妇科常见病，一般认为病在血分，最常用的治法为通经活血或养血活血。而王孟英却以脉缓滑辨为痰证，指出月事不至由于痰气凝滞而致经脉不通，治病必求于本，当以化痰为治。患者并不吐痰，无痰病的明显症状，所以于姓医闻之而笑。服王孟英药后，果渐吐痰而愈，养之因此大为折服。 （二）祛痰兼顾阴津 如治一妪案，患右腰痛胀欲捶，王孟英视其形虽羸瘦，而脉滑痰多，苔黄舌绛。认为证属体虚病实，温补非宜。是案体虚为本，痰多为标。若仅顾其虚，不攻其疾，徒以平淡或补益之药因循，则病益实、体益虚，绝非治病之道。然而虽有痰实，若不顾病人体质之虚，专以豁痰为治，患者又难以耐受。故先以雪羹加竹茹、楝实、杏仁、花粉、橘红、茯苓、绿萼梅等药，送服控涎丸，服后果下胶痰。三进而病若失，嗣与调补获痊。（《王氏医案·卷二》）此案中充分顾忌到患者的体质因素，虚实兼顾，汤丸并用，且汤剂选药皆为清宣之品，加以滋阴生津之味，注意祛痰而不伤正。 又如庄氏患疟案，患者大渴喜热饮，脘闷脉伏，苔腻欲呕。王孟英诊为湿邪内蕴，暑热外侵。法当清解为治，然而脉症如是，为痰阻气道，清之无益，温之助桀，宜以礞石滚痰丸先为开导。服后痰出甚多，呕止胸舒。脉弦滑而数，苔形黄燥，与石膏、知母、黄连、厚朴、杏仁、橘皮、半夏、茯苓、滑石、石斛、菖蒲、花粉等而安。（《王氏医案·卷二》）此案标实颇重，故先用礞石滚痰丸峻剂攻痰以治其标，一剂标实得缓，马上更方予以清化之方调理，标本缓急，孰先孰后，俱极明透。攻邪峻剂中病即止，及时予以清化之品，充分体现了医家重视顾护阴津的学术思想。 （三）治痰集诸妙法 王孟英治痰，灵活多变。在诸多病因中，痰热较为常见，故王孟英治痰，重在清涤理气。痰证为病，并非必见或咳或吐之实痰。王孟英指出，有时“惟其不吐，所以为患”。因“不吐”，痰湿不得出路故不得解，这种情况诊断辨证颇为困难。沈尧封谓：“痰在络中，如何自吐？岂可以不见痰而遂云无痰乎？”痰邪极易阻塞气道、壅滞经络，使枢机失灵，则变证、怪证百出。王孟英曰：“欲清气道之邪，必先去其所依之痰。”（《王氏医案·卷二》）故痰湿不只是病理产物，亦是致病之源。王孟英治痰，虽多以清涤，也非一概不用温补。若确诊为寒痰，则采“病痰饮者，当以温药和之”之大法，前述真武汤医案就是例证。正如王孟英所言：“温补亦治病之一法，何可废也，第用较少耳。”（《王氏医案续编·卷二》）医家详于脉症，根据病人的真实证候、痰饮的真实性质对证施治，即“凡审病须兼众证与脉并审”。 处方多选用清轻宣通之品，并无固定的一法一方，而是方随法变、法随证变，辨证施治，灵活变通。以下是王孟英治疗痰证的常用药物： 清热祛痰：常用黄连、竹茹、竹沥、竹黄、黄芩、天花粉、枇杷叶、冬瓜仁等。 通络蠲痰：常用丝瓜络、橘络、桑枝、葱须、海蛤壳等。 温化痰湿：常用附子、干姜、细辛、桂枝、生姜等。 健脾化痰：常用六君子汤加减。 养阴化痰：常用沙参、麦冬、石斛、天花粉、紫菀、梨肉或梨汁、葳蕤等。 理气化痰：喜用瓜蒌、薤白、枳实、桔梗、橘络、陈皮、栀子、贝母、杏仁、旋覆花、代赭石、柿蒂、石菖蒲等。 息风化痰：常用羚羊角、胆星、石菖蒲、远志、竹沥、钩藤等。 涌吐痰涎：以盐汤或淡盐姜汤灌服。若是牙关紧闭，以乌梅擦开牙关。 此外，竹沥这味药，王孟英认为其能搜络中未净之痰，使愈后不为他日之患，更属法中之法。 （四）痰证验案举隅 以王孟英肾虚痰喘案四则为例。肾虚不能纳气，是痰嗽喘证的重要病机之一。多因久病迁延不愈，由肺及肾；或因年高肾气虚衰；或由劳欲伤肾，精气内夺，肺之气阴亏耗，不能下荫于肾，肾之真元伤损，根本不固，不能助肺纳气，气失摄纳，上出于肺，出多入少，逆气上奔为喘；或肾阳衰弱，肾不主水，水邪泛溢，干肺凌心，肺气上逆，心阳不振，亦可致喘，病证以肾阳虚衰为本、饮邪停聚为标。治疗以补肾纳气、温阳化水为主。王孟英医案中，治疗肾虚不纳之喘逆，根据病因、证候之不同，治亦不同，体现了其临床辨治的灵活性。医案如下： 案例1 顾仙槎年越古稀，仲冬偶患痰嗽，服表散药数帖，气喘如奔，敢卧而不能着枕，欲食而不能吸纳，痰欲出而气不能吐，便欲行而气不能送，日夜危坐，躁汗时形，其婿家请孟英视之。按脉虚洪豁大而舌色干绛，溲赤点滴。证属阴亏，忌投刚燥。与西洋参、熟地、苁蓉、枸杞、蒌仁、麦冬、牛膝、茯苓、白芍、冬虫夏草、青铅为大剂，以猪肉煮清汤煎服。果韧痰渐活，坚矢下行，眠食亦安，遂以告愈。（《王氏医案三编·卷一》） 案例2 高隽生孝廉令堂患痰嗽，服伤风药而喘汗欲脱。孟英予人参、茯苓、半夏、甘草、桂枝、白石英、牡蛎、胡桃仁、冬虫夏草而瘳。以其年近五旬，冲任不足，虽素有饮邪，而悲哀劳瘁之余，经事忽行，一投表散，气即随而上逆，故用药如此。（《王氏医案三编·卷二》） 案例3 邻人汪氏妇之父王叟，仲秋患痰嗽不食，气喘不卧，囊缩便秘，心摇摇不能把握，势极可危，伊女浼家慈招孟英救之。曰：根蒂欲脱耳，非病也。以八味地黄汤去丹、泽合生脉，加紫石英、青铅、龙、牡、胡桃肉、楝实、苁蓉投之，大解行而诸恙减，乃去苁蓉、麦冬，服旬日以瘳。（《王氏医案·卷二》） 案例4 吴氏妇陡患咳嗽，痰不甚多，不能着枕者旬日矣，神极委顿。孟英察脉虚数，授枸杞、苁蓉、归身、石英、龟板、牡蛎、冬虫夏草、麦冬、牛膝、胡桃肉之剂，覆杯而病若失。（《王氏医案三编·卷三》） 按语：此四案均为痰嗽喘逆，究其病机又均为肾气虚而不能纳气。案例1患者气喘如奔，卧不能着枕，饮食不能吸纳，痰欲出而气不能吐，日夜危坐，可见病情之重；而脉虚洪豁大，舌色干绛，溲赤点滴，皆为阴亏液涸之象。故治以滋阴充液、镇逆补虚，并用猪肉煮汤煎药，取猪为水畜，能大补肾阴而生津液之义。案例2患者年近五旬，冲任不足，肾气虚衰，素有饮邪，兼之悲哀动中，又误用表散药，导致阴津损耗，因肾气不纳，气即随表散之药上逆。其证除肾不纳气外，病机关键又有冲任不足、阳气偏虚，故用药以益肾潜镇、化饮通阳为治，加人参、桂枝、茯苓、甘草以补益阳气，茯苓、半夏燥湿化饮。案例3患者痰嗽不食、气喘不卧，为肾气虚衰不能潜纳、阳气欲从上脱之象，故以八味地黄汤去有通泄作用的丹皮、泽泻，合益气补阴的生脉汤，又加紫石英等温阳纳气之品，急救欲脱之阳，气阴双补、阴阳兼顾。案例4患者为冲气不纳之证，较之前案病证较轻，方处重镇之石英、龟板、牡蛎，滋阴之枸杞、当归、麦冬，填补肾精之冬虫夏草、牛膝，温补肾阳之苁蓉、胡桃肉，补益肾气、肾精、肾阴、肾阳，见效甚速。四案中因病因、病机、兼证不同，用药均有不同之处。其中，常用药紫石英能镇冲脉之逆，当归疗带脉之弛，牡蛎、龟板、青铅为镇逆之品。 七、血证 血证是指由多种原因引起火热熏灼或气虚不摄，致使血液不循常道，或上溢于口鼻诸窍，或下泄于前后二阴，或渗出于肌肤所形成的疾患。《内经》即对血溢、血泄、衄血、咯血、呕血、溺血、溲血、便血等病症做了记载，如《灵枢·百病始生》：“阳络伤则血外溢，血外溢则衄血；阴络伤则血内溢，血内溢则后血。”《素问·大奇论》：“脉至而搏，血衄身热者死。”等等。明代缪希雍提出了著名的治血三法，将血分之病分为血虚、血滞、血热妄行，并立补血、清血凉血与通血三大治法。并针对肝不藏血、阴虚火旺引起的出血症提出吐血三要：其一，宜行血而不宜止血。血不行经络者，气逆上涌也。行血则血循经络，不止自止。其二，宜补肝不宜伐肝。养肝则肝气平而血有所归，伐之则肝虚不能藏血，血愈不止矣。其三，宜降气不宜降火。气有余便是火，气降火自降，火降则气不上升，血随气行，无溢出上窍之患矣。反对一派降火、苦寒伤脾，以致化源告竭，统血无权，后患无穷。明末张景岳在《景岳全书·血证》中指出血证的病因为“有以七情而动火者，有以七情而伤气者，有以劳倦色欲而动火者，有以劳倦色欲而伤阴者，或外邪不解而热郁于经，或纵饮不节而火动于胃，或中气虚寒则不能收摄而注陷于下，或阴盛格阳则火不归原而泛滥于上，是皆动血之因也”。清代唐容川重视气血说，在所著《血证论》中提出血证“病在火脏宜寒凉，病在土脏宜甘缓”。王孟英饱读医书，善于师法前人，其治血观其脉症，知犯何逆，随证治之，又能不囿于前人之法。 从王孟英所记载的有关治疗血证的医案来看，产生血证的原因主要有以下五条：一为气虚，“气为血之帅”，气虚而血无统摄，成为离经之血，产生血证；二为阴虚，虚火上炎，轻者发为面赤，重者多发为齿衄、龈衄；三为湿热，“寒湿则伤阳，热湿则伤阴，血液皆阴也”，湿热伤阴血，阴血受损，邪热迫血妄行，湿性趋下，故发为尿血、便血。四为肝郁，情志不畅，气血瘀滞，郁而化热，血不循常道而出血。 1.吐血 王孟英治疗吐血经验丰富，可概括为以下四点。 第一，对于情志不畅，肝郁凝瘀，气血逆乱之吐血，王孟英多采取疏肝行瘀之法。如治疗金朗然令堂吐血案，患者陡吐狂血，肢冷自汗。王孟英切其脉弦涩，又见血色紫黯，辨证为肝郁凝瘀。明言病证虽可治愈，复发则难瘳。予丹参、丹皮、茺蔚子、旋覆花、茯苓、栀子、柏叶、郁金、海蜇为方，覆杯而愈，即是采用疏肝化瘀之法。然而情志因素不能消除，肝郁不解，两年后吐血复发而亡。（《王氏医案续编·卷四》） 第二，若吐血时见典型的大汗、大渴、脉洪大等阳明病表现，王孟英治疗时多用白虎汤加减。治疗郑某吐血案，吐血盈碗，王孟英诊其脉右关洪滑，自汗口渴，稍一动摇，血即上溢，他人皆虑其脱，意欲用补法。王孟英恐病家犹疑，坦然承担，说：“如脱惟我是问。”与白虎汤加西洋参、大黄炭，一剂霍然。是案自汗口渴，失血量已多，王孟英以汗、渴、脉洪断为阳明热证，故可力排众议，以白虎加人参汤愈之。（《王氏医案·卷二》）是案虽然吐血盈碗，病势骇人，然而阳明证悉具，故治疗关键仍在阳明。 第三，对于气虚不摄或气阴两亏所导致的吐血，王孟英则针对其“虚”的本质，采用补法。如治疗邵子受妻吐血案，患者肌肤枯涩、口渴、脉虚大。王孟英辨为气分阴亏，温补既非，滋填亦谬。以人参、黄芪、麦冬、天冬、知母、百合、葳蕤、石斛、桑叶、枇杷叶滋阴增液而愈。眉批中言“用补亦要用得其宜，方能奏效，非一味蛮补即能愈疾也”，评析颇中要旨。（《王氏医案·卷二》） 第四，对于虚火上炎，灼伤血络，血液妄行所致吐血，王孟英则用引火归原之法。如治疗锁某吐血案，患者弱冠吐血。杨医连进归脾汤，吐益甚。王孟英视之，面有红光，脉形豁大，因问曰：“足冷乎？”探之果见足冷。遂与六味地黄汤送饭丸肉桂心一钱，覆杯而愈。是案患者病因于阴虚火旺，误服归脾汤后，方中人参、黄芪诸药性皆上升，上炎之虚火得参芪之升力相助，所以吐血益甚。王孟英以引火归原之法，方用六味地黄汤送饭丸肉桂心一钱，凉血止血，对症下药，故得痊愈。（《王氏医案·卷二》） 治疗吐血一症，王孟英在医案中提出一些禁忌。对于素患咳嗽之人，因气虚血无统摄而发生吐血，切不可服用阴药，因其阴亏较甚，而非格阳吐血，附子、肉桂之属更为禁剂；对于虚火上炎之吐血，用药时禁用人参、黄芪等升提之品，而应采用引火归原之法；温病清热为先，养阴善后，若此时误投温补，抑制余烬内燔，营受灼而血上滋，液被烁而肌渐消，形成吐血消瘦之状，倘若固执地认为吐血宜补，形瘦为虚，而不辨证，则可能因此而产生诸多变证甚至死亡。 2.便血 便血又称“肠风”“脏毒”“结阴”，指大便时或先血后便，或先便后血，或单一下血。王孟英认为，便血多因湿热致病，故治疗时多用清热利湿。如治疗一男子患便血，医投温补，血虽止而反泄泻、浮肿，延及半年，脉数舌绛。王孟英认为此病原为湿热，误用温补伤及阴液，与黄芩、黄连、栀子、白芍、桑叶、丹皮、银花、石斛、楝实、冬瓜皮、鳖甲、鸡内金等药，旬余而愈。（《王氏医案续编·卷二》）是案王孟英辨证为湿热实证后，用苦寒之芩、连泄热利湿，白芍、石斛、鳖甲滋阴保津，桑叶、栀子、银花清热，楝实行气，冬瓜皮利水，鸡内金健脾胃、止泻痢，热清湿去，故便血自止，浮肿亦消。 3.尿血 尿血指小便中混有血液或夹杂血块，《素问》称其为“溺血”“溲血”。对于肝火内盛所致的尿血，王孟英多用滋阴清热之法。如胡振华案，年已花甲，患溺后出血水，且疼痛剧烈，自言小便长激，似乎并非火证。王孟英察脉有滑数之象，舍症求脉，辨为火证，与元参、生地、犀角、栀子、川楝、槐蕊、侧柏叶、知母、花粉、石斛、银花、甘草梢、绿豆等药，旬日而痊。（《王氏医案续编·卷二》）又如陈足甫案，小便后见血，尿管疼痛异常，食减气短。方处元参、生地、知母、楝实、银花、侧柏叶、栀子、桑叶、丹皮、绿豆为方，藕汤煎服。服二剂后病大减，去丹皮、柏叶，加西洋参、熟地，服之而瘥。（《王氏医案续编·卷二》）可见王孟英治疗火盛之尿血多用元参、生地、知母、丹皮滋阴清热之品，川楝子清肝火、除湿热，同时还配合绿豆、藕等食疗之法，体现了其时刻顾护阴津的思想。 4.衄血 （1）齿衄 《证治准绳·杂病》谓：“血以齿缝中或齿龈中出，谓之齿衄，亦曰牙宣。”《金匮要略》云：“病人面无色，无寒热。脉沉弦者，衄；浮弱，手按之绝者，下血；烦咳者，必吐血。”可见仲景认为衄血的脉象多为沉弦。对于妇科齿衄的治疗，王孟英通过脉诊并结合经期来明断病情，察得何种齿衄为经血逆行之候。若为滑脉且有月经愆期的情况，则基本可诊为经血逆行。辨证准确之后，王孟英采用滋阴清热、引血下行之法，而不妄用止血之药。王孟英医案中共见两处，列举于下。 案例1 沈悦亭令正齿衄，五日不止，去血已多，诸方不应，孟英脉之弦滑上溢。投犀角、泽兰、元参、旋覆花、生地、花粉、茯苓、牛膝、桃仁、泽泻而安。既而询其经事，本月果已愆患期，盖即逆行之候也。继用滋阴清热，乃渐康复。（《王氏医案续编·卷五》） 案例2 孙氏女，年将及笄，久患齿衄，多医莫疗。孟英诊曰：六脉缓滑，天癸将至耳。与丹参、生地、桃仁、牛膝、茯苓、白薇、滑石、茺蔚子。亦治倒经之法。一剂知，数日愈。寻即起汛，略无他患。（《王氏医案·卷二》） 按语：案例1中沈氏齿衄，诸方不应，王孟英以脉弦滑上溢为辨证关键，知为经血当至不至，逆行而衄；案例2中孙氏年将及笄，正是初潮当至的年龄，以六脉缓滑为诊断要点。可见，辨治妇人的衄血临床要结合月经来潮的情况综合考虑。王孟英此治，不仅为衄血的诊治提供了思路，也为妇科疾病的治疗提供借鉴。 （2）鼻衄 鼻衄是临床常见病，多由于肺胃火盛，上炎迫血妄行，或虚火上炎所致，故临床上多以清泻肺胃之火，或滋阴清火之法治之；另外，还见阳虚不摄者，宜引火归原为治。王孟英案中有一例结合天时辨证，读之颇有启迪。 案例 孙执中于春前四日，忽患鼻衄如注，诸法莫塞。夤夜请孟英视之，脉弦而数。曰：冬暖气泄，天令不主闭藏，今晚雷声大振，人身应之，肝阳乃动，血亦随而上滋，不可以其体肥头汗，畏虚脱而进温补也。投以元参、生地、犀角、牡蛎、知母、生白芍、牛膝、童溺诸药。一剂知，二剂已。既而胁痛流乳，人皆异之。孟英与甘露饮加女贞、旱莲、龟板、鳖甲、牡蛎而瘳。（《王氏医案·卷二》） 按语：人处天地自然之间，故人与天地休戚相关，这就是“人与天地相应”的理论。王孟英考虑了天时的因素，认为冬季本应闭藏，但因冬暖封藏不足，至春季雷声大振，激发肝阳，肝阳肝气上逆，血随气上而衄。因此，方用平肝潜阳、滋阴增液为治。 （3）肌衄 《内经》中认为肌衄因气散不能从化，故肌肤汗血。肌衄一症临床少见，王孟英亦未有专门论述，只在《归砚录》中记载一则治案。一顾姓邻居，因少年勤内事，头皮血出如汗。王孟英辨为肝肾之火逆上之证，因血热甚，离经之血从发窍直出。此症非气不能化，化亦不及也。与甘露饮而痊。（《归砚录·卷三》） 5.咳血 咳血是指因肺络受伤而致血自肺中经气道咳嗽而出，或纯血鲜红，或痰血相兼，或痰中带血丝的现象。又称嗽血、咯血。《张氏医通·诸血门》：“咳血者，因咳嗽而见血，或干咳，或痰中见红丝血点一两口，气急喘促。此虽肺体自燥，亦为火逆，咳伤血膜，而血随痰出也。”究其病机多为肺热壅盛或肺肾阴虚，娇脏不耐实热或虚火燔灼，损伤肺络，发为咳血。治疗中对于肺热壅塞者，王孟英采用清肺化痰之法。 案例1 钱闻远仲郎患感，汤某进桂、朴、姜、柴等药，而痰血频咯，神瞀耳聋，谵语便溏，不饥大渴，苔黑溲少，彻夜无眠。范应枢、顾听泉叠进轻清，黑苔渐退，舌绛无津，外证依然，不能措手。孟英诊之，脉皆细数，乃真阴素亏，营液受烁，不必以便溏不食，而畏滋腻也。授以西洋参、生地、二至、二冬、龟板、燕窝、茹、贝、银花、藕汁、梨汁、葳蕤、百合等药。二剂咯血渐止，痰出甚多，渐进稀糜，夜能稍寐。五剂热退泻止，渴始减，脉渐和，旬日后，解燥矢而痊。（《王氏医案续编·卷五》） 按语：患者最初误进桂、朴、姜、柴等剂，旨在发散外感，皆为温燥升发之品，伤阴动血，导致痰血诸症。察其症状，除便溏外，神昏、耳聋、舌绛、大渴、苔黑、溲少、失眠皆似实火炽盛之象。王孟英以脉细数知病变关键为真阴亏损。之前范、顾二医连用轻清之品，亦可谓不失，然而却未恰合病情。王孟英又言不必以便溏不食而畏滋腻，此又一辨治关键。方以滋阴生津清火为治，而所选诸药亦皆轻清之味，滋阴而不滞腻。 案例2 陈某患嗽，嗽则先吐稀痰，次则黄浓甜浊之痰，继之以深红带紫之血，仍能安谷，别无所苦，多药不愈。孟英切其脉缓大，而右关较甚，乃劳倦伤阳，而兼湿热蕴积也。予沙参、生薏苡、木瓜、茯苓、竹茹、桑叶、枇杷叶、生扁豆、苇茎、花粉为剂，吞松石猪肚丸而愈。（《王氏医案续编·卷七》） 按语：是案病症不重，辨证为虚实夹杂，虚在劳倦伤阳，实在湿热蕴积。王孟英以汤剂清轻祛湿、清热化痰，丸剂补脾胃之阳气，汤丸并用，攻补兼施。 总而言之，王孟英治疗血证，注重辨证论治，治病求本，不妄用收涩、升提及温补之法，亦不偏废，常配以食疗之法，认为“量体裁衣，乃用药之首务”，治法多样，无一定之成法，对治疗血证所应注意的问题分析详尽，对后学者大有启迪。王孟英又指出：“夫郁则气机不宣，伏邪无从走泄，遽投血药，引之深入，血为邪踞，更不流行，胁腹不舒，乃其真谛。第病虽在血，而治宜清气为先，气得宣布，热象必露，瘀滞得行，厥疾始瘳。”（《王氏医案续编·卷一》）指出气机郁滞之血证，虽然病在血，但病之根本在气，治病必求于本，当以治气为先。因此，临床上又有气、血之辨。 八、方药运用举隅 （一）白虎汤 1.概述 白虎汤在《伤寒论》中主要治疗阳明气分热盛证。无论伤寒外感化热传入阳明，或经误治，均可出现白虎汤证。临床以“大热、大汗、大渴、脉洪大”四大典型症状为辨证要点，其适应证在仲景所列的白虎汤证的条文中及实际运用中又“不必悉具”，只要符合本证病机——阳明气分热盛即可使用。白虎汤药仅四味：石膏、知母、粳米、甘草。石膏为本方君药，味辛微寒，用量最大，为500g，味辛性寒，善于清透气热，以消除阳明气分之热邪；知母，味苦寒并有滑润之性，善泻火滋阴，与石膏合用，能清透阳明无形之热邪；甘草、粳米益气和中、顾护胃津，使脾胃不被石膏、知母的寒性所伤，从而起到佐制之效。 本方在《伤寒论》中是治疗阳明热证的主方，在温病学中可作为治疗气分热证的代表方，只要辨证准确，治疗效果就很明显，常常可以达到“覆杯而愈”的效果；有时在急危重症中亦能发挥关键作用。后世应用白虎汤，常在辨证辨病结合的基础上灵活加减，适用范围日趋广泛。在王孟英医案中，有诸多灵活加减白虎汤治疗病患的案例，疗效显著。 2.验案举隅 （1）疟证 疟邪是引起疟疾的病因，在《内经》中亦称作“疟气”。疟邪侵入人体后，常伏于半表半里，疟邪与正气相争，虚实更作，阴阳相移而引起寒战、壮热、汗出，休作有时的一系列症状。治疗的基本原则是祛邪截疟。许多古代医书都记载了治疗疟疾的方法及特效药，如常山、蜀漆、砒石、青蒿、马鞭草等。此为疟疾治疗之常。而在王孟英医案中，又可见以白虎汤论治疟疾的治疗之变。王孟英案中以暑（热）疟最为多见，在用到白虎汤的医案中，病机多为暑邪深入，气分热盛，并兼杂湿邪为困、阴分久亏等其他因素。如以白虎汤专清暑邪，以白虎加苍术汤清热燥湿治疗湿热疟，以白虎加西洋参清热兼益气治疗暑疟气津亏损，以白虎加桂枝汤清热兼驱风治疗温疟等。 王孟英运用白虎汤治疗疟证，通常是根据病情灵活加减化裁或合方而用。如某年寒水司天，湿土在泉，中运湿化，因天时原因疟证多发，他医多以中焦湿盛，阻碍气机入手，皆用平胃、理中之法。王孟英诊一病患陆某，表现为热炽神昏、胸高气逆、苔若姜黄、溺如赭赤、脉伏口渴、不食不便。认为不可舍现病之暑热而拘泥于司气论治，更不可执死书以困治之，非白虎汤十剂不能愈。以生石膏、知母、银花、枳实、贝母、黄连、木通、花粉、竹茹、黄芩、杏仁、石斛、海蜇、竹叶等药为方，服旬日而愈。（《王氏医案·卷二》）由病案和所用的药物可知，必定是气分热盛，已耗气伤津，故有石膏、知母、银花清透气热、泻火解毒；花粉、石斛、海蜇等养阴润燥除热，滋阴生津之力比甘草、粳米更为显著。王孟英不泥于司气论治，但在用药时亦考虑到天、人等因素，因有湿痰的困扰，故投以竹茹、贝母、黄连清热化痰、燥湿除烦安神，以平气逆；杏仁、木通、竹叶、黄芩、枳壳这几味药体现了前后、上下分消的思路，杏仁宣肺理气以通降大肠，枳实行气，增强推导下行的力量，竹叶清热泻火、通利小便，合木通加强泄热、通利的作用。综观本方，亢盛之热邪从二便导出，气机通畅自然升降复常，中焦斡旋有力则不食不便、口渴脉伏等症逐渐消除。故而服此方旬日后，气津逐渐恢复，热邪逐渐清透，疟邪平复，阴阳协调，自获痊愈。其自言白虎汤十剂，而实际上仅应用了白虎汤中两味主药——石膏与知母，将粳米、甘草易为滋阴增液诸药，又合清邪外出之品，师白虎汤之义而方药已变。 又如治石北涯妻案，其症壮热如焚、背微恶冷、汗多大渴、舌绛神烦、不食不眠、奄奄一息。王孟英诊脉细而芤，乃暑邪深入，阴分久亏，予以白虎汤去粳米，加西洋参、元参、犀角、竹叶、银花、石斛为方，六剂而愈。津液久亏，以西洋参益气生津，元参清热解毒养阴。（《王氏医案三编·卷一》）舌绛神烦，不食不眠是暑邪深入营分，用犀角凉血解毒、安神定惊。本案用药主旨体现清热解毒、益气养阴安神的思路。因并非见疟治疟，而是治其所疟者，药确对证，故能少剂而愈。 再如张六桥案，年逾七旬，素不耐病，新秋患疟，寒少热多，苔黄渴汗，溺赤便秘，体厚多痰，杳不知饥，极其畏热。虽年事已高，但王孟英仍准确判定其证宜清，故以大剂石膏、知母、黄芩、黄连、滑石、花粉、竹茹、厚朴，加雪羹投之，数剂而痊，康强如昔。（《王氏医案三编·卷二》）是方仍用白虎汤思路，以石膏、知母清透热邪，芩、连、滑、厚朴、竹茹理气化痰除湿，气机调畅，则二便通畅，热邪有路可出。合以雪羹一方，即荸荠、海蜇两味，体现了食疗治病的思想，长于泄热止痛、行瘀消食化痰。因其属于食疗的方法，性味平淡平和，尤其适用于年老患者。 可见王孟英用白虎汤治疗疟疾能知常达变，不泥于方，并结合食疗思想治病，注重病的人而非拘泥于单纯的病或五运六气，故能收到意想不到的效果。 （2）霍乱转筋 霍乱起病通常急骤，卒然发作，上吐下泻，使津液过量丧失。王孟英治一老妪，年已七旬，辛亥秋患霍乱转筋甚危，就诊时已目陷形消，肢冷音飒，脉伏无溺，口渴汗多，腹痛苔黄，自欲投井。可知热邪炽盛，津液耗损，有阴阳亡失的危险。王孟英先取西瓜汁命与恣饮，一方面以此探知病情；另一方面天然白虎可救其急。继投石膏、知母、麦冬、黄柏、黄芩、黄连、竹茹、木瓜、威灵仙等寒凉药物来清热泻火、养阴润燥、化湿和胃、舒筋活络。因病患一派炽热之象，对寒凉药物会出现拒而不纳的情况，故加少许细辛反佐。于以白虎汤为基础的众多寒凉药中反佐细辛，从阳引阴，消除格拒。（《随息居重订霍乱论·医案篇》） （3）暑热冰伏胸中 潘翼廷案，于酷热之际啜冷石花一碗后，致心下痞闷、四肢厥冷、上过肘膝、脉伏自汗、神困言微。方姓医认为属阳虚阴暑，有阳气欲脱之险，与服大剂姜、附、丁、桂等辛温回阳药，致变证丛生，证极危急。虽夜已半，王孟英仍亲往诊视，于一派寒象中，察得面色垢滞、苔腻唇红，辨证为感受暑热之邪，被冷饮冰伏胸中，大气不得转旋所致，是闭证而非脱证。先速取六一散一两，以淡盐汤搅之，澄去滓，调下紫雪丹一钱，借辛香以通冰伏之气。服药后第二天再诊，脉现痛去，溺行肢热，口干舌绛，暑象毕呈，化而为疟。此时冰伏之闭气得以开通，方与多剂白虎汤而愈。是案关键在于真热假寒证的诊断与白虎汤的应用时机。医家对白虎汤的应用指征了然于胸，能够掌握用药的恰当时机；同时，深夜往视也体现了一心赴救的高尚医德。 （4）溢血急症 吴永言案，因读《论语》“不撤姜食”而每日食姜，盛夏不辍，日积月累，导致三年前大溢血，虽以凉药治愈，但仍时时火升，病延三年而未愈。虽冬季身不衣棉，头面汗出。及至王孟英诊治，按其脉沉取滑数，是从前之积热深伏于内，亦必有顽痰积于体内。与白虎汤去草、米，加竹叶、竹茹、花粉、海蜇、荸荠、银花、绿豆恣服，渐吐胶痰而愈。白虎汤舍米、草不用，此因热邪深伏于内，病程又长，津亏严重，已非甘草、粳米所能顾护补益。以石膏、知母、银花、绿豆、花粉清热解毒、滋阴润燥，竹叶、竹茹清热化痰、除烦利尿、引火下行，从小便中导出。海蜇味咸性寒滑利，既能化胶痰，亦有引火热下行之势，配合荸荠泄热养阴，使上溢之火下行，自然血行复常。（《王氏医案续编·卷三》）郑某吐血案中，患者吐血盈碗，右关洪滑，自汗口渴，稍一动摇，血即上溢，人皆虑其脱，意欲补之。王孟英与白虎汤加西洋参、大黄炭，一剂霍然。（《王氏医案·卷二》）病势骇人，医家辨证精准，乃因气分热盛，迫血妄行，故能以白虎一剂愈之。 小结：在王孟英应用白虎汤加减治疗疟疾、急危重症的数则医案中，展现出以下方面的内容：①巧用反佐治疗危急重症；②善用食疗思想治病；③注重病患体质，三因制宜，不妄投攻补；④诊病细致入微，辨证精详；⑤明医理，集妙法，熟药性。 （二）竹叶石膏汤 1.概述 竹叶石膏汤的应用，首见于《伤寒论》第397条：“伤寒解后，虚羸少气，气逆欲吐，竹叶石膏汤主之。”是针对伤寒病已解后，身体虚弱消瘦，中气不足，气机升降失调，气逆欲吐而设。其他条文亦都为病瘥后，因各种原因导致疾病复发，或是虽病已解但尚有某些残留症状未得消除者。 方由竹叶、石膏、半夏、麦冬、人参、甘草、粳米七味药组成。是方为白虎汤变方，由白蛤去知母加人参、半夏、竹叶、麦门冬而成，既能消除疾病后期的余热，还兼有一定的补益作用，是一首清补并用之方。竹叶、石膏为君以清余热，并兼有降逆气、补津液之功；人参益气补中，恢复元气；麦冬味甘平，养阴生津；半夏味辛平，主下气、降逆止呕；甘草、粳米和中养胃。故本方与白虎加人参汤相较，虽同属热邪伤津，白虎加人参汤偏偏重于热盛，而本方则偏重于津伤。 2.验案举隅 （1）霍乱 王孟英治利泰一洞庭史客案，素吸洋烟而患霍乱，服黄芩定乱汤（黄芩、栀子、淡豆豉、黄连、竹茹、薏苡仁、半夏、蚕沙、芦根、丝瓜络、吴茱萸，阴阳水煎）数帖后，反致便秘目赤、渴汗昏狂。王孟英言此为久伏之邪渐欲外越之象。予竹叶石膏汤加减而瘳。（《随息居重订霍乱论·医案篇》）素好吸烟之人，火热最盛，又病霍乱，上吐下泻，必定大伤气津，若不及时治其缭乱之势，恐有阴阳亡失之患。所以先投黄芩定乱汤是急则治标，缓其危急之势。服此方后，患者出现便秘目赤、渴汗昏狂，看似病势陡然转重，王孟英却指出此为大邪已去，久伏之邪欲外越之象。此时气津两亏并且热邪扰及心神，投竹叶石膏汤清热除烦、安心神、益气养阴，使久伏之余热得以清除而愈。 （2）疟疾 如陈舜廷案，患疟久不愈，其体素亏。王孟英视之，舌绛无津，微寒溲赤，认为原属春温化疟，体与病皆非小柴胡之例，前医过投温散，已致热炽阴伤。与竹叶石膏汤撤热存津而愈。（《王氏医案续编·卷六》）疟疾的发病通常认为是疟邪侵袭人体后，伏于半表半里，内搏五脏，横连膜原，与肝胆经关系较为密切，柴胡剂或常山、槟榔等截疟药为常用之法。然临床证候不一，有常有变，是案即为变法。王孟英明确指出本病之疟为春温化疟，绝非小柴胡汤所对证。患者素有体虚，又经误治耗散气津，双重因素必津液亏乏严重，故见舌绛无津；阴损及阳，阴阳俱虚，卫阳之气化温外作用同时受到影响，所以微汗溲赤。故用竹叶石膏汤清热益气、养阴生津而愈。 （3）脑漏 脑漏，是鼻渊之重症。鼻渊以鼻流腥臭浊涕、鼻塞、嗅觉丧失等为主症，重者称为“脑漏”。程秋霞子案，患脑漏，他医初投辛夷、苍耳之药未解，渐有寒热。又改用柴胡、葛根、羌活、防风发表剂数帖，遂致寒热日发数次，神昏自汗，势甚可危。王孟英以竹叶石膏汤一剂，寒热退而神清进粥。继以甘凉清肃，复投滋润填阴，旬日而健。（《王氏医案续编·卷二》）是案先与辛夷、苍耳，此类药为通鼻窍之要药，治之无效，说明单纯通窍并非对证之举；再投柴、葛、羌、防数帖，发散太过，耗气伤津，药邪病邪入里化热并扰及心神，故见神昏自汗，病势骇人。病起于热，屡经误治，热势未清，扰及心神而津液已伤。医家予竹叶石膏汤一剂，即寒热退而神清。 除此之外，还可见用此方治疗发热、外感、泄泻、咳嗽等病。有属于单纯的疾病后期热邪未清、气津两亏者，也有前病误治而致邪热入里化热、损伤气津者，又有危急病证。 （三）自创方 1.清暑益气汤 （1）概述 清暑益气汤，原为李东垣所创。薛雪《湿热病篇》第三十八条言：“湿热伤气，四肢困倦，精神减少，身热气高，心烦溺黄，口渴自汗，脉虚者。东垣用清暑益气汤主治。”又云：“同一热渴自汗，而脉虚、神倦，便是中气受伤，而非阳明郁热，清暑益气汤乃东垣所制，方中药味颇多，学人当于临证时斟酌去取可也。”对于东垣之清暑益气汤，薛生白认为“药味颇多”，在临床应用时须斟酌加减。徐灵胎认为此方过于杂乱，汪石山亦持此见。王孟英认为，薛雪条目中之湿热病证“此脉此证，自宜清暑益气以为治，但东垣之方，虽有清暑之名，而无清暑之实。观江南仲治孙子华之案、程杏轩治汪木工之案可知，故临证时须斟酌去取也”。既然认为东垣之清暑益气汤并不切于湿热伤及气阴证，王孟英别立一方，即“王氏清暑益气汤”。方用西洋参、石斛、麦冬、黄连、竹叶、荷梗、知母、甘草、粳米、西瓜翠衣，以清暑热而益元气，临床效若桴鼓。 王氏清暑益气汤由西洋参、石斛、麦冬、黄连、竹叶、荷梗、知母、甘草、粳米、西瓜翠衣共计十味药组成。有清暑益气、养阴生津之功，主治暑热气津两伤证。症见身热汗多、口渴心烦、小便短赤、体倦少气、精神不振、脉虚数。本方治证乃暑热内侵，耗伤气津所致。暑为阳邪，暑热伤人则身热；暑热扰心则心烦；暑性升散，致使腠理开泄，而见汗多；热伤津液，故口渴、尿少而黄；暑热耗气，故见体倦少气、精神不振、脉虚。治宜清热祛暑、益气生津。正如王孟英所言：“暑伤气阴，以清暑热而益元气，无不应手取效。”方中西瓜翠衣清热解暑，西洋参益气生津、养阴清热，共为君药。荷梗助西瓜翠衣清热解暑；石斛、麦冬助西洋参养阴生津，共为臣药。黄连苦寒泻火，以助清热祛暑之力；知母苦寒质润，泻火滋阴；竹叶甘淡，清热除烦，均为佐药。甘草、粳米益胃和中，为使药。诸药合用，具有清暑益气、养阴生津之功，使暑热得清，气津得复，诸症自除。 王氏清暑益气汤与张仲景的白虎加人参汤有相似之外，均有清热解暑、益气生津的功效，用于暑热内侵，气津两伤者。二者相较，白虎加人参汤清泄暑热之力较强，而王氏清暑益气汤益气生津养阴之力较强，区别主要在于暑热的轻重及气津损伤的程度。 （2）治案举隅 ①暑疟证 陈氏妇季夏患疟，寒微热炽，舌红不渴而思啖瓜果，不饥不食，二便皆通，夜不成眠，汗多神惫。孟英审其脉虚软微数，虽属暑疟，邪不甚重，惟营阴久亏，不可用重剂诛罚无辜。处方以西洋参、知母、黄芩、竹茹、白薇、麦冬、西瓜翠衣为剂，三剂而瘳。（《王氏医案三编·卷三》） ②余暑未清 一铁匠妇患感，杂治经旬，身热不退，不眠妄语，口渴耳聋。孟英诊其脉来细数，唇红面白，肌瘦汗频。虽是贫家，却为娇质，神虚液夺，余暑未清。以西洋参、甘草、小麦、黄连、麦冬、石斛、丹参、莲心、竹叶为剂服之，神气遂安。自云心悸，因加红枣与紫石英，服之浃旬，竟以告愈。（《归砚录·卷四》） ③中暍 仁和周鹤庭室，年逾四旬，阴虚有素，而多产育。怀胎五月，暑热外侵，饥不能餐，饮亦欲噎，身热时作，胎冲欲坠，口渴苔黄，肢面时麻，便溏不畅，龈痈溺清，形削面黧，标实中虚。以西洋参、银花各三钱，连翘、西瓜翠衣各四钱，蒲公英、鲜斛各八钱，桑叶二钱，苏梗、竹茹各钱半，丝瓜络、白薇、石菖蒲各一钱，服三帖，得汗热退，痈溃胎安，能食溺通而愈。（《乘桴医影》） 按语：由以上病案可见，虽然所治疾病、症状大相径庭，但王孟英在应用清暑益气汤时均有以下两个特点：一是有暑热之邪。陈氏妇案是夏季患疟，疟证兼有暑邪；铁匠妇案患感，有余暑未清；周鹤庭室中暍。三案中暑邪未去是其中一个重点。二是有气津两伤的表现。陈氏妇脉虚软微数、汗多神惫；铁匠妇虽是贫家，却体质素弱，神虚液夺，脉来细数，汗多；周鹤庭室素有阴虚，又多产育，重伤气阴，此次发病饥不能食、口渴便溏形削均为气津亏虚之象。 2.燃照汤 本方出自王孟英《霍乱论》，由滑石、香豉、山栀、黄芩、省头草、川朴、半夏、白蔻组成，为治热霍乱之剂。“燃照”即点燃犀烛以照之，古人称犀牛为“灵兽”，谓燃其角可以烛幽，如沈金鳌《杂病源流犀烛》云：“极天下能烛幽者，犀之角而已，角何能烛？以犀性之通灵也。犀之神力，全注于角，其通灵之性，亦全聚于角，是以燃之而幽无弗烛也。”王孟英以此比喻其方清热化湿、辟秽泄浊之功甚著。他在《王氏医案》中云：“暑湿内蕴，未化也，须具燃犀之照，庶不为病所蒙，因制燃照汤予之。”在《随息居重订霍乱论》中记载以下医案： 案例 患者郑凤梧，年六十余，秋季患霍乱，凛寒厥逆，烦闷躁扰，口不甚渴，有医以为寒证。孟英察其脉细欲伏，苔白而厚，知为暑湿内蕴未化之证，须具燃犀之照，庶不为病所蒙。因制燃照汤与之，一饮而厥逆凉寒皆退，脉起而吐泻渐止，随以清涤法而愈。（《随息居重订霍乱论·医案篇》） 患者症见凛寒厥逆、口不甚渴、脉细、苔白，颇似寒证，王孟英以烦闷躁扰、脉虽细却“欲伏”、苔虽白却厚，辨为暑湿内蕴未化。为此，创立“燃照汤”。方药组成：飞滑石四钱，炒香豉三钱，焦栀二钱，酒炒黄芩、省头草（佩兰）各—钱五分，制厚朴、制半夏各一钱。水煎去滓，研入白蔻仁八分，温服。苔腻而厚浊者，去白蔻仁，加草蔻仁一钱。方中豆豉、山栀轻清透解，祛邪外达；厚朴、草蔻、白蔻苦温化湿、辟秽化浊；半夏、黄芩，取法于张仲景泻心汤，苦辛通降；佩兰芳香化浊；滑石甘淡利湿，上下分消其势。诸药相伍，有清热利湿、辟秽化浊之功，适用于暑秽夹湿，霍乱吐下，脘痞烦渴，苔色白腻，外显恶寒肢冷者。 3.连朴饮 本方出自王孟英《霍乱论》，由制厚朴、姜汁炒川连、石菖蒲、制半夏、香豉、焦栀、芦根组成。主治湿热内伏之霍乱，兼能行宿食、涤痰涎。近代程门雪分析此方言：“如湿温壮热无汗，或汗出不彻，胸中烦闷，脘腹痞满，口渴喜热饮，小溲黄赤，舌苔黄腻，则为湿热兼重，郁阻脾胃，须透邪化湿清热并重，以王氏连朴饮最为的对。方中豆豉配山栀，轻清透邪、清宣郁热；黄连配半夏，苦辛通降、化湿清热；厚朴配芦根，苦温燥湿、甘寒清热并用，犹如苍术白虎汤中，苍术、石膏同用相仿佛；石菖蒲芳香化浊。全方苦辛通降，燥湿清热，兼以透解。诚为湿温邪在气分，湿热并重、表里兼治之良方。如再加入黄芩、滑石，则配伍有所转变。即厚朴配黄芩，一苦温化湿，一苦寒清热；滑石配芦根，滑石利湿、芦根清热。须知配伍之妙，始能轻车熟路，驾驭自如。”《王氏医案》中录有连朴饮一案： 案例 段尧卿之太夫人，患霍乱转筋，年逾七十矣。孟英投自制连朴饮三啜而瘳。（《王氏医案·卷二》） 是案记录颇简，霍乱转筋乃危重病症，而患者亦年逾七十，王孟英以连朴饮三剂愈之，足见此方临床效验之佳。 4.其他自创方 驱湿保脱汤（《温热经纬·卷一》）：罂粟壳三两，茯苓三两，白术一两，车前五钱，桂心一钱。 挽脱汤（《温热经纬·卷一》）：人参一两，麦冬一两，白芍一两，石膏五钱，竹茹三钱。 甘寒救液汤（《温热经纬·卷四》）：梨汁、蔗浆、竹沥、西瓜汁、藕汁、蕉花上露。 黄连黄柏汤（《温热经纬·卷四》）：黄连、黄柏。 竹茹黄连石菖蒲汤（《温热经纬·卷四》）：竹茹、黄连、石菖蒲、半夏、胆星、栀子、知母、茯苓、旋覆花、橘红。 丹参白薇汤（《温热经纬·卷四》）：丹参、白薇、栀子、麦冬、甘草、木通、盐水黄连、竹茹、朱砂染灯心、细茶。 清养汤（《温热经纬·卷四》）：西洋参、生地、麦冬、黄连、甘草、小麦、百合、竹叶、茯苓、莲子心。 免痘方（《潜斋简效方·小儿诸病》）：蓖麻仁三十六粒，辰砂（研烂）一钱，麝香五厘。上药研匀，于端午日午时涂小儿百会穴及心背两腋、曲池、委中、手足心凡十三处。 痧疹方（《潜斋简效方·小儿诸病》）：苦参三钱，白僵蚕二钱。研细，吹入喉中。 驾轻汤（《霍乱论·卷下》）：鲜竹叶四钱，淡豆豉三钱，炒山栀一钱五分，冬桑叶二钱，金石斛三钱，生扁豆四钱，陈木瓜一钱，省头草一钱五分。 致和汤（《霍乱论·卷下》）：北沙参四钱，枇杷叶（去毛）三钱，鲜竹叶三钱，生甘草六分，生扁豆四钱，陈木瓜一钱，金石斛四钱，麦冬三钱，陈仓米四钱。 蚕矢汤（《霍乱论·卷下》）：晚蚕沙三钱，木瓜三钱，生苡仁四钱，大黄豆卷四钱，川连二钱，醋炒半夏一钱，酒炒黄芩一钱，通草一钱，吴茱萸六分，炒山栀二钱。 黄芩定乱汤（《随息居重订霍乱论·卷四》）：黄芩（酒炒）一钱五分，焦栀子一钱五分，香豉（炒）一钱五分，原蚕沙二钱，制半夏一钱，橘红（盐水炒）一钱，蒲公英四钱，鲜竹茹二钱，川连（姜汁炒）六分，陈吴萸（泡淡）一分。 解毒活血汤（《随息居重订霍乱论·卷四》）：连翘三钱，丝瓜络三钱，淡紫菜三钱，石菖蒲一钱，川连（吴萸水炒）二钱，原蚕沙、地丁各五钱，益母草五钱，生薏苡仁八钱，金银花四钱。 昌阳泻心汤（《随息居重订霍乱论·卷四》）：石菖蒲一钱，黄芩（酒炒）一钱，制半夏一钱，川连（姜汁炒）五六分，苏叶三四分，制厚朴八分，鲜竹茹二钱，枇杷叶二钱，芦根一两。 太乙玉枢丹（又名解毒万病丹）（《随息居重订霍乱论·卷四》）：山慈菇（去皮洗净，焙）三两，川文蛤（捶破，洗刮内桴）三两，千金子（去油，取净霜）三两，红芽大戟（洗，焙）一两，麝香三钱。五味，先将慈、蛤、戟三味研极细末，再入霜、香研匀，糯米汤调和，干湿得宜，于辰日净室中，木臼内杵千余下，每料分四十锭，故亦名紫金锭。再入飞净朱砂、飞净明雄黄各五钱尤良。或以加味者，杵成薄片，切而用之，名紫金片。每服一钱，凉开水调下。 太乙紫金丹（《随息居重订霍乱论·卷四》）：山慈菇二两，川文蛤二两，红芽大戟一两五钱，白檀香一两五钱，安息香一两五钱，苏合油一两五钱，千金子霜一两，明雄黄（飞净）五钱，琥珀五钱，冰片三钱，麝香三钱。十一味各研极细，再合研匀，浓糯米饮，杵丸绿豆大小，外以飞金为衣，每钱许，凉开水下。 行军散（《随息居重订霍乱论·卷四》）：西牛黄一钱，麝香一钱，珍珠一钱，冰片一钱，硼砂一钱，明雄黄（飞净）八钱，火硝三分，飞金二十页。八味各研极细如粉，再合研匀，瓷瓶蜜收，以蜡封之。每三五分，凉开水调下。 绛雪（又名八宝红灵丹）（《随息居重订霍乱论·卷四》）：朱砂一两，牙硝一两，明雄黄（飞）六钱，硼砂六钱，礞石（煅）四钱，冰片三钱，麝香三钱，飞真金五十页。八味择吉日净室内各研极细，再研匀，瓷瓶收紧，熔蜡封口，毋使泄气。每一分，凉开水送下，小儿减半。以药佩带身上，可辟疫气。 金银花蒲公英方（《随息居重订霍乱论·卷二》）：金银花、蒲公英、丝瓜叶、丝瓜。上四味捣汁服或煎汤均可。 益母草紫花地丁方（《随息居重订霍乱论·卷二》）：益母草、紫花地丁。 加味三豆饮（《王氏医案·卷二》）：生绿豆、生黄豆、生黑大豆（或用生扁豆亦可）、生甘草、金银花。 青龙白虎汤（《王氏医案·卷二》）：橄榄、生莱菔。 玉芝丸（《王氏医案·卷二》）：猪肚一具，莲子。莲子去心入猪肚内，水煎糜烂，收干捣为丸服。 |
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