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《千年难得的医案》中还有一个细节，在陈武塘说决定用“噙化丸”时，王孟英评按道：“胸肠痞塞时，坚硬之丸并不能沉下，徒增其病耳”。 也就是说，他认为这里用“噙化丸”，不仅是取其留恋上焦，还有很重要的却往往被忽略的一点是，在痰瘀阻滞较重的情况下，丸药很难有效被运化吸收，反而会因坚硬而难速化之性，妨碍气机，加重本有的壅滞。 陆士谔曾这样评价王孟英评，“目光如炬，心细于发”。我一直认为这里的“于”是“比”的意思，心比发细，王孟英的心细，远甚于头发丝儿。 确实有些人会反馈，丸药不好消化，比如吃完药后，会加重打嗝，很少有医者能对此做出调整，但王孟英就会积极地想方设法，巧妙地予以解决。 在今天要介绍的这则医案里，病人也是屡经各大误治，绵延一年半后，有幸遇到了王孟英，最终得以起死回生。 后来的医家艾田读完此案后，大为感慨，说这病压根不是人能治的，薛生白曾经说要当名医，至少先修成半个神仙，但王孟英恐怕不是半个神仙，而是完完全全的一个神仙，入世化身为人而已！ 诊疗后期，病人需要用丸药缓补阴分，由于欲其作用于下焦，不能用“噙化”法，王孟英想了个绝妙的法子。 这则医案原文一千多字，王孟英毫无保留地，将其对疾病的形成与诊疗的关键，倾囊而授。读来仿佛听了一节顶级的大师课，因而若只着重说那特别的丸剂制法，未免太过暴殄天物了。 下文是此案的通讲。 病人，女，未满四十岁。1850年的冬天，出现了腹胀善呕等症状。 当时有医生说她肯定是寒凝气滞，需要吸食鸦片，以温运。待到烟瘾都已形成，病却丝毫不见起色。 到了第二年（1851年）的夏天，又有医生说这肯定是冷积，最好的药莫过于大蒜。于是整个夏天将蒜捣成泥，遍涂病人的背脊，称之为水灸。灸后皮肤起疱，疼痛破溃，随之骨蒸潮热，饮食减少。虽然吃得更少，但腹胀不但没减轻，还比之前严重。而且，连月经都停了。 接着又经过好几位医生诊视，都说她已成劳损。但有人认为应该补阴，有人认为应该补阳。于是各种乱补。到了1851年的冬天，病人已经是腹泻而不欲饮食，瘦骨嶙峋，卧床不起。 就这样苟延残喘地到了1852年的春天，病家实在没辙了，只能求助于民间占卜，到处请人设坛摆阵作法，最后都被告知病人必死无疑。 病家与王孟英之间有个共同的朋友，这位朋友得知病人如此遭遇，非常同情，于是来找王孟英，看看病人还能活多久，并未奢望他能救活。 王孟英切其脉，弦细数，循其尺脉，索刺粗感，舌绛无津，只饮不食，两腿肿痛，挛缩不能伸展，痰多，善怒，腹胀坚高，腹部皮肤黄粗。 病人面容悲戚痛苦，枯瘦憔悴，日夜呻吟，小便短涩而热如沸，大便日泻十余次。脉色相参，万分棘手。 好在目光炯炯，音朗神清，王孟英认为此人精气神之根本，尚未拔离，虽然病情极其严重，但终归还有一线生机。 接着就开始授课了。 王孟英说病人最初的腹胀呕恶，属木土相凌，肝木克脾土，应用扶土抑木法。鸦片性温涩，令本已不降之气，愈加上提壅涩，气机进一步疏泄无权。 大蒜灸，更是劫耗其阴，更使郁火内灼。 之后的各种进补，如温补，则徒为壮火竖帜，而涸竭其津；若滋填，则因其滋腻壅滞之性，反致运化无权而酿为下泻。 固之涩之，煞费苦心，但因为都搞错了，反而越用心越糟糕。 不过总算最后还有个泻下之出路，可令郁热多少得以外排，否则根本扛不住长时间的各种补药，等不及今年春天遇到王孟英。 孟英说，即便临证粗心大意，没想起来问病人腹泻出来的大便具体情况，不知其泻又火热又粘腻，至少也应该有基本常识：若真是大虚证，肾虚脾败而下泻无度，早就撒手人寰了，哪能饮食几废而绵延至今？ 人的一身之气，周行全身，无一息之停。其中，肝气主疏泄，肺气主敷布，胃气主权衡出纳，脾气主运化精微。若是，肝气不疏，则郁而为火；肺气不肃，则津结成痰；胃气不通，则废其容纳；脾气不达，则滞其枢机。 只要其中一气，偶尔稍有愆滞，即能成病。 外感之理，亦相同。 注意这里，王孟英将外感的本质，通通道尽矣。 他说酷暑严寒，人所共受，而有病有不病者，其关键区别，并不在于年纪大小或体型壮瘦，而是在于一身之气是否有所愆滞。 若气有愆滞，则邪易滞留而成病；气不愆滞，则邪随气之运行而得潜消，不会久留。 说到这里，就让我想起《肝郁的皇宫》中瑾妃几乎日日都在各种感冒中，因其体质本属气郁，因而外界稍有风吹草动、风寒暑热，便会对气机升降出入形成第二重的阻滞，郁重而生热。 虽语言用词不同，王孟英此话，就是赵绍琴后来所总结的：外感发热的本质，就是气机之“郁”。 接着孟英说，解决气机愆滞，使其流动通行起来，这样无论外感还是内伤，病邪都无法羁留。 如今病人气机愆滞不行，津液不化不布，血无化源，日渐枯瘁。你不从调节气机入手，却只见损而欲补，最终令气机壅阻至极。这不是在治病，而是在进一步加重疾病，永不得愈了。 疾病日渐胶锢，腹胀愈加严重，气机日渐愆滞，津血愈加枯竭。月经乏源，当然闭经。 当时有医者认为病人的闭经属于干血劳，也有医者认为是单腹胀（血臌）。王孟英认为他们都没有好好分析过，这闭经是起于腹胀半年之后，因气机愆滞，而致血无化源，并非是血分病先起，而后再出现腹胀。 王孟英分析这先后因果，是要说明，解决此证的关键点，在于调气，而非治血。 除了腹泻热而粘腻属热之外，病人腿肿处，有裂开的血纹，坚如鳞甲，显然属热壅，而非虚寒。 总结来说，屡经误治后，当下，病人一身气机阻滞，气不化津亦不布津；津血乏源，形消骨立；郁热势盛，已灼血脉筋肉；上不欲饮食，下泄泻无制。 怎么治？ 仍然是从因果链的起点入手。 王孟英说要首先调气机之滞，气行则热自泄！热泄则液自生！ 记住这话，真的是大师级别的领悟。 他用轻清之品展布气机，佐以养血，但避免使用滋腻之药，总令药性易于流通。他说绝不能投以刚燥，亦无需怀疑如此平淡之药，是否能祛病起死回生。 这段话振聋发聩。 有些人用中药，总要用大剂量，他们认为这才是能治病的。实际上，妄用大剂量，首先是说明用药之人没有信心且能力不足，更是说明他尚未悟到医治之真谛。 正如我常对人所说的，蒲老赵老还有诸多古人，之所以用那么小的量，本质是因为用这个量已经足够。因为组方择药精准，定能起效即可。若三克便能痊愈，为何要多用一克？ 若无效，往往不是因为量的问题，而是压根没找对方向。 他们都是从病机的本质入手，以药辅助，重新启动身体的正向运转。 王孟英的首方：沙参、竹茹、丝瓜络、银花、楝实、枇杷叶、冬瓜皮、黄柏、当归、麦冬、枸杞、白芍出入为方，用水露煮苇茎、藕汤煎药。 确实看起来和他平时治一般的外感痰热方，无甚区别，没什么罕见的药名，全都是他日常的常用药品。 生津、化痰、通络、祛湿、养阴、清热。 将温涩、辛热、滋补等一系列误治酿成的痰热阻滞化解清除，实邪除则气自畅。 服用四剂后，病人的脉象开始变得柔和起来，小便渐畅，腹泻渐减，饮食渐加。 之后在前方基础上，加上西洋参、生地、黄连、花粉、薏苡、栀子之类。 气机开始转畅，兼顾培补气阴，加大清热利湿。 再服用六剂后，舌色渐淡，腿肿渐消。服用一个月后的某天，病人忽然周身汗出溱溱，随之肿胀皆退，舌亦津润，皮肤渐脱，肌肉渐生，足亦能伸，便溺有节。 气机得畅，津血得生。正如王孟英上文所言，气行则热自泄。自然汗出，郁热外散。 随着气机的流通，肿胀消退；气布津液，舌得津润；皮肤肌肉得到津血的濡润，死皮褪去，新肤渐生；筋肉得充，足部舒展；气令得权，津液得复，二便亦恢复正常。 服药两个月后，病人便能够策杖走路了。 这时天气渐渐热了起来，夏天要到了。汤药服用既久，王孟英准备转用虎潜丸缓补。 丸药都由饮片捣成粉渣后再制成丸，考虑到病人身体刚恢复，脾胃运化尚欠佳，这时服用丸药，很难运化。因而王孟英将以虎潜丸的配方，煎煮熬成浓膏，再用藕粉作赋形剂，制成丸药。 这样一来，虽形是丸药，实则为膏，易于消化。 王孟英凡是治阴虚之人，须服滋补者，多用此法。熬取浓膏，仅以一味佐使药作粉赋形。“不但药力较优，亦且饵之易化”。 病人整个夏天都服用此丸，待到夏末，已经能健步行走了，月经亦通，就这样完全康复了。 读完是不是有种四两拨千斤的感觉，病情看起来如此严重，用药却如此轻巧，没有剑拔弩张，没有咬牙切齿，没有气力用尽。 整个因果链却因此而被完全撬动起来，颓势立止，逆转为正向循环，只是因为王孟英找到了那个正确的支点。 |
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