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大血管闭塞所引发的缺血性卒中，目前普遍采用血管内治疗作为首选治疗方式。尽管如此，众多治疗指南仍将ASPECTS（Alberta Stroke Program Early Computed Tomographic Score）评分作为决定是否进行血管内取栓术的核心参考。不过，当患者的大脑梗死面积较大，尤其是ASPECTS评分低于6分时，这种治疗的推荐并不强烈，并且相关评估过程相当复杂。 2023年10月，《柳叶刀》杂志发布了一篇题为“Endovascular thrombectomy for acute ischaemic stroke with established large infarct: multicentre, open-label, randomised trial”的研究。该研究的设计理念新颖，它摒弃了对高级影像学技术的过度依赖，转而更加贴近常规的临床实践。利用传统的CT技术，该研究证明了即使对于大面积梗死的缺血性卒中患者，血管内取栓术也有望显著改善其预后。血管闭塞导致的大面积脑梗死，一直是神经医学领域亟待解决的难题。对于这一问题，血管内治疗与传统药物治疗间的比较成为了关注的焦点。在2022-2023年的血管内治疗研究中，已有三项随机临床试验聚焦于此，纳入的患者都是经MRI或CT灌注成像确诊的。这些研究包括：RESCUE-Japan LIMIT、ANGEL-ASPECT以及SELECT2试验。 于2022年7月在NEJM上发表，该研究首次纳入了大卒中和近端大血管闭塞的患者，共计202例。研究对比了血管内治疗联合内科治疗与单纯内科治疗的疗效。令人关注的是，血管内治疗在功能恢复上显著优于单纯的内科治疗。但由于研究对象主要是日本患者，且采用了低剂量的阿替普酶及MRI筛选，其结果的普遍适应性仍需进一步验证。
此研究于2023年4月在NEJM上发表，共涉及352例患者。研究发现，对于大面积缺血性卒中患者，血管内取栓术在功能恢复上明显胜过传统的内科治疗，但其同时也增加了血管相关并发症的风险。同样在2023年4月公布于NEJM，由北京天坛医院主导。研究发现，对于大面积脑梗死患者，24小时内进行的血管内治疗能够带来比纯内科治疗更优的临床结果，但其副作用为增加了颅内出血的风险。TENSION研究[4]为多中心、随机、开放标签、盲法评价终点的临床试验，由欧洲的40家医院（分布在奥地利、捷克、丹麦、法国、德国、挪威、斯洛伐克和西班牙）和加拿大的1家医院。主要纳入标准包括，年龄18岁以上，症状出现时间：在11小时内（自症状首次出现或最后一次被确认为健康），NIHSS评分0-26分，发病前mRS 0-2分，CTA或MRA显示闭塞血管为MCA M1段或/和ICA远端的颅内段。影像学标准包括：CTA或MRA显示MCA M1段或/和ICA远端的颅内段闭塞。CT或DWI的ASPECTS评分为3-5分。主要排除标准：（1）已知的血管疾病使得不能进行血管内取栓术。（2）需要急性放置支架的高级别颈外动脉狭窄。（3）任何急性颅内出血或者肿块效应。本研究共纳入了253例患者（2018年7月到2023年2月）：其中血管内治疗组125例，保守组128例。有3名被分配保守组的患者在试验方案外接受了血管内治疗。因此，在安全性评估人群中，接受血管内治疗的有128名，仅接受药物治疗的有125名。最后进入符合方案人群分析的血管内治疗组为97例、和保守组84例。在本次研究的主要结局分析中，与保守组相比，接受血管内治疗的组表现出更为积极的治疗效果，90天的mRS评分[OR：2.58（95% CI 1.60-4.15）; p=0.0001]。次要结局，血管内治疗组中有21例（17%）的患者在90天内的mRS评分达到了0-2，而保守组仅有3例（2%）；进一步，血管内治疗组中有39例（31%）的患者在90天内的mRS评分为0-3，相比之下，保守组仅有16例（13%）。PROMIS-10的评分提示血管内治疗组的患者在90天的评分明显优于保守治疗组。此外，血管内治疗组相较于保守组在90天内的死亡率更低，分别为40%和51%，而两组在症状性颅内出血的发生率上并无统计学上的显著差异。TENSION研究在临床实践中对影像评估方法的更新具有重要的意义。研究发现，通过简单地使用非对比CT来评估脑梗塞的大小，所获得的临床效益与使用MRI或灌注成像等更高级、时间更长的方法相差无几。这表明，虽然MRI和灌注成像在细节精度上可能占有优势，但在真实的临床应用中，非对比CT以其简洁和快速为其赢得了一席之地。在紧急情境下，我们可以依赖于非对比CT来进行快速而准确的评估，而不必等待其他费时的检查。
另一个值得注意的发现是，在ASPECTS值为0-2的特定患者亚组中，血管内治疗仍然表现出有利的效果，这无疑进一步强调了非对比CT在广泛和特定人群中的评估价值。TENSION研究确立了非对比CT在临床评估中的重要地位。它不仅简化了流程，而且在效率和准确性上都展现出了令人信服的实力，为医生提供了一种更为便捷和实用的评估工具。1.Yoshimura S, Sakai N, Yamagami H, et al. Endovascular Therapy for Acute Stroke with a Large Ischemic Region. N Engl J Med.2022,386(14):1303-1313.2.Sarraj A, Hassan AE,Abraham MG, et al. Trial of Endovascular Thrombectomy for Large Ischemic Strokes. N Engl J Med 2023 Apr 06;388(14)3.Huo X, Ma G, Tong X, et al.Trial of Endovascular Therapy for Acute Ischemic Stroke with Large Infarct. N Engl J Med 2023 Apr 06;388(14)4.Martin Bendszus, et al. Endovascular thrombectomy for acute ischaemic stroke with established large infarct: multicentre, open-label, randomised trial. Lancet. 2023 Oct 10本文章仅供医疗卫生专业人士为学术交流或了解医学资讯目的使用，不构成对任何药物或治疗方案的推荐和推广。本文章所含信息不应代替医疗卫生专业人士提供的医疗建议。
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