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“看不见的，决定了看得见的”——这即是冰山效应的奥义。往往，我们只顾着海面的动荡，而疏忽了海底的巨大冰山。在人类健康的广袤海域中，也有隐没在海平面下的“巨型冰山”。海面之上，个体的生活每日似乎都平淡如常。然而，当我们将目光投向水面下，便会发现其中也有“暗流涌动”，就像2型糖尿病（T2DM）患者面临的高血糖表象与其背后威胁更甚的诸多并发症/合并症。以此观之，洞悉糖尿病“冰山一角”，探索潜在的并发症隐忧，对延缓疾病进展、提高患者长期获益至关重要。 
糖尿病已然成为威胁人类健康的重大疾病之一，而心血管疾病和慢性肾脏病（CKD）是T2DM的主要并发症[1]。《中国2型糖尿病防治指南（2020年版）》指出，糖尿病是心血管疾病的独立危险因素，糖尿病患者的心血管疾病主要包括动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）和心力衰竭[2]。其中，心力衰竭是各种心脏疾病的严重表现或晚期阶段，死亡率和再住院率居高不下[3]。
糖尿病患者的心力衰竭住院风险增加2倍，可出现射血分数保留的心力衰竭和射血分数下降的心力衰竭。此外，糖尿病患者常常合并高血压、血脂紊乱等心血管疾病的重要危险因素，目前，我国T2DM患者的心血管危险因素发生率高，但控制率较低。因此，临床上应更积极地筛查和治疗心血管疾病危险因素，并优先选择对心血管疾病具有保护作用的降糖药物[2]。除心血管疾病以外，肾脏疾病的威胁也悄然占据了“健康海域”。肾脏，身体的内部过滤工厂，不仅能够排出体内的代谢废物、调节体液，还可分泌多种激素，以维持内环境稳定。糖尿病肾病是由糖尿病所致的CKD，病变可累及全肾（包括肾小球、肾小管、肾间质等）。我国约20%~40%的糖尿病患者合并糖尿病肾病，现已成为终末期肾病的主要原因之一[2]。由此可见，我们在“健康之海”上航行时，及时调整舵角调转方向，以躲避“糖尿病冰山”固然重要，但“海平面”以下的心肾并发症及危险因素也不容忽视，应当早期筛查、早期防治，最大限度降低糖尿病并发症的发生风险，延缓疾病进展。
就目前的情况而言，糖尿病管理依靠单一措施远远不够，我们需要从多个角度展开全面而深入的“破冰行动”，包括生活方式干预、糖尿病教育、积极防治并发症和合理应用药物等措施，为构建更有效的糖尿病防治体系探索新途径。鉴于心脏、肾脏和胰腺之间存在潜在关系，单个器官的受损可导致其他器官功能障碍，因此，临床希望通过延缓疾病进展、降低疾病风险和应对并发症来改变或停止心血管、肾脏及代谢疾病的自然进程，从而在根本上提高患者的生活质量。近年来，钠-葡萄糖共转运蛋白-2抑制剂（SGLT-2i）在糖尿病诊疗领域声名鹊起，其可抑制位于近曲小管钠-葡萄糖共转运蛋白-2（SGLT-2）分子，减少肾脏对钠和葡萄糖的重吸收，进而促进肾脏排出钠和葡萄糖，减少体内能量和葡萄糖负荷，以达到降低血糖和一定的减重作用[4]。此外，SGLT-2i在一系列大型心血管结局及肾脏结局的研究中表现出心血管及肾脏获益，可以助力糖心肾共管的实现。DECLARE-TIMI 58[5]、EMPA-REG OUTCOME[6]、CANVAS[7]及VERTIS CV研究[8]显示，达格列净、恩格列净、卡格列净和艾托格列净均有效降低T2DM患者的心力衰竭住院风险。达格列净和慢性肾脏病不良结局预防（DAPA-CKD）研究[9]显示，达格列净较安慰剂治疗使CKD患者主要终点[估算的肾小球滤过率（eGFR）下降≥50%、终末期肾病或因肾衰竭死亡]风险降低39%；CRENDENCE研究[10]显示，卡格列净降低T2DM合并CKD患者肾脏主要终点（终末期肾病、血清肌酐倍增、肾脏或心血管死亡）风险达30%。诸如此类的研究进展和循证证据的出现，在一定程度上推动了指南的更新。不久前圆满落下帷幕的欧洲心脏病学会（ESC）年会中，《2023重点更新2021年ESC急性和慢性心力衰竭诊断和治疗指南》[11]推荐在射血分数轻度降低和射血分数保留的心力衰竭患者中使用SGLT-2i，以降低心力衰竭住院或心血管死亡的风险。此外，《改善全球肾脏病预后组织（KDIGO）2022慢性肾脏疾病糖尿病管理临床实践指南》[12]和《中国慢性肾脏病早期评价与管理指南》[13]皆推荐SGLT-2i为T2DM合并CKD患者的优选治疗药物之一。近日，达格列净在中国获批用于降低成人症状性慢性心力衰竭患者心血管死亡、因心力衰竭住院或心力衰竭紧急就诊风险，这意味着达格列净片[14]已在中国获批用于治疗T2DM、CKD、心力衰竭（全射血分数）三大适应症；此外，恩格列净片[15]获批T2DM、心力衰竭的适应症；卡格列净片[16]和脯氨酸恒格列净片[17]被批准用于改善成人T2DM患者的血糖控制。点击下方上下滑动即可查看 糖尿病是一种长期慢性疾病，疾病的控制不单单指降糖治疗，而是一项系统的“综合工程”。因此，患者的日常行为和自我管理能力是影响糖尿病控制状况的重要因素之一。每位糖尿病患者一旦确诊即应接受糖尿病教育，教育的目标是使患者充分认识糖尿病并掌握糖尿病的自我管理能力，从而提高患者病情控制水平，最终改善临床结局、健康状况和生活质量。值得注意的是，糖尿病自我管理教育应以患者为中心，尊重和响应患者的个人爱好、需求和价值观，并以此来指导临床决策[2]。完善医保和救助政策，推动糖尿病防治工作重心下移、资源下沉；进一步完善基本药物目录；提高药物可及性。 此外，推动互联网创新成果应用，探索健康管理服务新模式。推动移动互联网、云计算、大数据、物联网与健康相关产业的深度融合，推进预约诊疗、在线随访、疾病管理、健康管理等网络服务应用，提供优质、便捷的医疗卫生服务[18]。在冰山上，只有一小部分浮出水面，就像“初现端倪”的糖尿病。然而，更深层的危险，如心血管疾病、肾脏疾病等，都隐藏在冰山尖下，不为人所知，却在悄然发展。 为了未来的全面健康，各方亟需积极采取措施，例如加强糖尿病的预防教育，定期开展糖尿病筛查，注重合并症的管理等，合理选择药物并及时应用，努力消融隐匿在“糖尿病冰山”下的各类危险因素。 
- 青岛市中心医院内分泌科主任、住院医师规培内科专业基地教学主任
参考文献： [1]Front Endocrinol (Lausanne), 2023,14:1125693.[2]中华内分泌代谢杂志,2021,37(04)：311-398.[3]中华心力衰竭和心肌病杂志,2018,2(4)：196-225.[4]中国全科医学,2021,24(26)：3269-3275,F01.[5]Wiviott SD, et al. N Engl J Med, 2019,380(4):347-357.[6]Zinman B, et al. N Engl J Med, 2015,373(22):2117-2128. [7]Neal B, et al. N Engl J Med, 2017,377(7):644-657.[8]Cannon CP, et al. N Engl J Med, 2020,383(15):1425-1435.[9]Heerspink H, et al. N Engl J Med, 2020,383(15):1436-1446.[10]Perkovic V, et al. N Engl J Med, 2019,380(24):2295-2306. [11]Eur Heart J. 2023 Aug 25:ehad195.[12]Kidney Int. 2022 Nov;102(5S):S1-S127.[13]中华内科杂志,2023,62(08)：902-930.[14]达格列净片说明书 (修改日期:2023年8月)[15]恩格列净片说明书 (修改日期:2022年7月18日 )[16]卡格列净片说明书 (修改日期:2019年09月25日 )[18]国务院办公厅. 中国防治慢性病中长期规划（2017-2025年） [EB/OL]. ( 2017-02-14)[2023-01-23].本文的采访/撰稿/发布由阿斯利康提供支持，仅供医疗卫生专业人士参考，不用于推广目的。审批编号：CN-123781 过期日期：2024-10-30“此文仅用于向医疗卫生专业人士提供科学信息，不代表平台立场”
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