 全身麻醉或椎骨内麻醉成功后，取截石位，常规消毒，铺巾。向患侧输尿管内插入4~5F的输尿管导管，向该导管内注入生理盐水，制造人工肾积水。改俯卧位或俯卧位患侧垫高30°，在B超或X线引导下于11肋和12肋间或12肋下缘，肩胛下角线和腋后线范围内向目标肾盏穿刺。穿刺入肾盏后即有尿液流出，可立即插入导丝，导丝插入深度应超过针头5~6cm，过多则易发生扭折。经穿刺针放入导丝后即可将穿刺针拔去，用Teflon扩张器由5F一直扩至12F，取出12F扩张器，以9F金属扩张器沿导丝放入肾内（也可使用气囊导管扩张器扩张），固定其深度，然后在其外逐渐增大扩张器至22~24F（通道大小根据情况调整）。此时取出22~24F扩张器，将镜鞘套于22F扩张器外放入肾内，取出全部扩张器，即建立了经皮肾通道。将肾镜置入镜鞘中，接冲洗液，以低压冲洗较为安全。利用镜体转动及进退观察肾盂全貌，进退过程中，特别是外退时，一定要在直视下进行。退至肾实质或肾外时，可见水肿的组织及脂肪，出血也较多，应当避免。有时可向头侧抬起镜体外端，多可清晰看到输尿管上端。但有手术史、周围有粘连者则较难做到，不可勉强。观察及治疗结束后即可将肾镜取出，置入肾造瘘管。 ①体位与麻醉：常规采用俯卧位，肾区腹部下垫一小枕头，以便穿刺。在一些不能采用俯卧位的特殊情况下，可采用侧卧斜位、患侧仰卧斜位等特殊体位。 ②穿刺定位：一般为B超和X线定位。穿刺进针应由肾盏穹隆部进入，穿刺入针角度与肾盏长轴基本一致；处理合并输尿管上段结石的肾脏结石病例应选择进入输尿管较为方便的中盏或者上盏方向穿刺；入针点一般在十一肋间或十二肋下，腋后线与肩胛下角线之间区域选择穿刺点，该区域损伤胸膜风险较小。 ③通道大小选择：通道大小选择需根据患者病情而定，22-24F为标准通道，该通道大小适中，可适用于多种疾病，尤其是结石的处理；目前还有诸如14-18F的微通道经皮肾镜术以及更小的超微通道，因此在选择上需结合患者病情和手术目的选择。 ④经皮肾镜检查术后常规需要留置肾造瘘管，目前国内部分单位正在进行无管化探索和运用。 ⑤术后患者应卧床，躯干制动；对于有出血病例需要适当延长卧床的时间。 ⑥术后予以常规抗感染、补液，根据出血情况决定是否需要止血治疗；如手术为处理和治疗结石患者，则结石标本需要行结石成分分析；如术后患者高热、寒战、血压下降等要考虑感染性休克可能；如患者持续性低热抗感染效果不佳，需考虑是否存在引流不畅、肾周积液伴感染等情况。 ⑦对于怀疑周围脏器以及胸膜损伤病例，宜尽早复查CT并积极处理。 来源：《吴阶平泌尿外科学》 |
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