蔡春江教授治疗胃痞病经验浅析

Clinical Journal of Chinese Medicine 2019 Vol.(11) No.8 -52-降，还可致胸中气机不畅，而见胸胁满闷、或咳嗽喘急、或恶心呕吐等。气不行则郁不解，痰不化则结难散，故宜行气散结、化痰降逆，选用半夏厚朴汤加减。半夏厚朴汤源自《金匮要略》，是主治咽喉部有异物感的专方，由半夏、厚朴、茯苓、生姜、苏叶五味药物组成。方中半夏辛温入肺胃，化痰散结，降逆和胃，为君药；厚朴苦辛性温，下气除满，助半夏散结降逆，为臣药；茯苓甘淡渗湿健脾，以助半夏化痰，生姜辛温散结，和胃止呕，且制半夏之毒，苏叶芳香行气，理肺舒肝，助厚朴行气宽胸、宣通郁结之气，共为佐药。全方共奏行气散结、降逆化痰之效，主治气郁痰阻证。咽喉不适明显者，酌加紫苏梗、玉蝴蝶、浙贝母、连翘清咽利喉，痰气交阻明显者加用紫苏子、莱菔子、白芥子理气化痰。本研究观察到 PPI 联合促胃肠动力药物治疗 LPRD 的有效率并不高，并且疗程长，不良反应多；而中药在这方面具有独特的优势，通过辨证与辨病相结合，可以因人施治，提高有效率，本研究也证实了这一点。中医组在降低 RSI、RFS、中医症状积分方面幅度更大，说明中医组在改善症状和体征方面效果更好。治疗 4 周后，RSI 评分和中医症状积分下降明显，差异具有统计学意义，而 RFS 评分虽有下降，但差异无统计学意义，说明症状改善要快于体征改善。整个治疗过程中，西医组出现 1 例食欲下降的患者，考虑与服用 PPI 抑酸太过，影响食欲，停药后自行恢复。中医组未出现明显不适。所有观察病例未出现有临床意义的血常规、肝肾功能、尿常规异常，说明半夏厚朴汤治疗 LPRD 是安全有效的，推荐临床应用。不足之处，共识推荐 PPI 治疗 LPRD 最少 8 周，本研究只观察 4 周，主要考虑长期服用中药汤剂，患者依从性比较差，故暂定观察周期为 4 周，如果延长至 8 周，也许治疗有效率会进一步提升。建议将中药制成协定方，更换成口服液或颗粒剂，方便携带，提高患者依从性。参考文献：[1] Koufman J A,Aviv J E,Casiano R R, et al. Laryngopharyngeal re▼ux:position statement of the committee on speech,voice,and swallowing disorders of the American Academy of Otolaryngology-Head and Neck Surgery[J].Otolaryngol Head Neck Sury,2002,127(01):32-35.[2]李艳平.半夏泻心汤加减治疗功能性消化不良疗效观察[J].现代中西医结合杂志,2015,24(14):1507-1509.[3]中华中医药学会脾胃病分会.胃食管反流病中医诊疗专家共识意见(2017)[S].中国中西医结合消化杂志,2017,5(25),321-326.[4]缪春润,缪卫华,周祝兰,等.半夏泻心汤加减治疗功能性消化不良疗效的荟萃分析[J].长春中医药大学学报,2010,26(02):215-216.[5]中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编辑委员会咽喉组,中华医学会耳鼻咽喉头颈外科学分会咽喉学组.咽喉反流性疾病诊断与治疗专家共识(2015年)[J].中华耳鼻咽喉头颈外科杂志,2016,5(51):324-326.[6] Postma GN,Johnson LF,KoufmarI JA.Treatment of laryngopharyngeal re▼ux[J].Ear Nose Throal J,2002,81(9 suppl2):24-26.作者简介：张修红，主治医师。陈金雄，通讯作者。编辑：弓良彦 编号：EA-4180620120（修回：2019-03-17）蔡春江教授治疗胃痞病经验浅析Experience of Professor Cai Chunjiang in treating the Weipi disease樊筑锦1 李鑫鑫 1 蔡春江 2*（1. 华北理工大学中医学院，河北 唐山，063000；2. 河北省人民医院，河北 石家庄，050000）中图分类号：R256.32 文献标识码：A 文章编号：1674-7860（2019）08-0052-03 证型：A【摘 要】 胃痞病是临床常见病、多发病。蔡春江教授根据多年临床经验，总结出以健脾和胃、舒肝理气、宣畅肺气、活血通络为治疗大法，临床效果显著。【关键词】 胃痞病；健脾和胃；舒肝理气；宣畅肺气；活血通络【Abstract】 The Weipi disease ( 胃痞病 ) is a commom and frequently-occurring disease in the clinic. Professor Cai Chunjiang summarized a therapy based on years of clinical experience. The therapy of Jianpi Hewei ( 健脾和胃 ), Shugan Liqi ( 舒肝理气 ), Xuanchang Feiqi ( 宣畅肺气 ), Huoxue Tongluo ( 活血通络 ) on the Weipi disease shows an obvious clinical curative e●ect.【Keywords】 The Weipi disease; Jianpi Hewei; Shugan Liqi; Xuanchang Feiqi; Huoxue Tongluodoi:10.3969/j.issn.1674-7860.2019.08.019 胃痞，又称“心下痞”“痞满”，是指以胃脘部痞塞不舒，胸膈胀满，按之柔软，触之无形，压之无痛等自觉症状为主要诊断标准的一种病证，相当于现代医学中的慢性胃炎、功能性消化不良、胃下垂、胃癌前病变等多种疾病[1] 。吾师蔡春江教授，师承国医大师李佃贵教授、岳美中嫡传弟子王国三先生，从事临床及教研工作20余载，精于钻研，勤于实践，擅从脾肝肺等脏腑综合论治胃痞病，疗效确切，余有幸侍诊于旁，现将其经验归纳如下，供同道参考。万方数据 CJCM 中医临床研究 2019 年第 11 卷 第 8 期 -53-1 治病求本，健脾和胃脾胃同居中焦，为气机升降之枢纽，脾为太阴湿土，主运化升清，胃为阳明燥土，主受纳降浊，一脏一腑，一阴一阳，升中有降，降中寓升，二者相辅相成。朱丹溪《丹溪心法》曰：“脾气不和，中央痞塞，皆土邪之所为也。”蔡师认为胃痞病病情缠绵，反复发作必然损伤脾胃之气，脾虚为本，脾胃受损，中焦气机运行不畅为致病之关键，故主张调理脾胃升降，使脾升胃降，清升浊降。脾气虚者，方选四君子汤、补中益气汤以健脾补虚；脾阳虚者，方选小建中汤、黄芪桂枝五物汤以温中健脾。“中焦如横，勿过壅补”，蔡师健脾以清补平补为主，喜用绞股蓝、红景天等平和之品，缓缓图之，健脾益气而不助热，补虚扶正而不壅滞[2] 。同时加入木香、陈皮、青皮等理气药，使全方补而不滞、疏而不泄。脾主运化、喜燥恶湿，脾虚运化失司则生湿酿浊，湿为阴邪、重着黏滞，进一步损伤脾阳、阻滞中焦气机使脾虚愈甚，恶性循环。故加苍术、厚朴、陈皮以燥湿健脾；或加石菖蒲、藿香、砂仁以化湿醒脾；或加木瓜、威灵仙、徐长卿等祛风湿类药物，取其“性温善行，风能胜湿”之意，以增强祛湿健脾之功。现在部分脾胃病患者嗜食肥甘、饮酒过度、饮食不节，以致脾胃升降失司，郁而生热，或痰湿日久，湿热互结形成湿热中阻之证，症见胃脘痞闷、嘈杂反酸、口黏不渴、大便黏滞不爽、舌红苔黄腻、脉弦滑或数者，方选小陷胸汤以清热化湿，酌加厚朴、陈皮等行气化湿之品，遵循欲清其热、先化其湿，欲化其湿、当先宣畅气机之法，使湿去热孤、热去湿化[3] ，效如桴鼓。若热甚伴口干口苦、胃脘烧灼感者，加栀子、蒲公英、淡豆豉、石膏以清宣胃热。胃为“水谷之海”，喜润恶燥，以通为用，津液得下，胃气因和，若胃气虚，食糜难以消化积于胃脘则痞满。方选平胃散、二陈汤、保和丸以健脾和胃；酌加焦三仙、莱菔子以消积导滞，当归、白芍、百合、麦冬以滋养胃阴。蔡师强调，脾为脏，“满而不能实”，胃为腑，“实而不能满”，因生理特性的不同，脾病患者常表现为胃脘绵绵作痛、不喜冷饮、大便稀溏等一派虚寒之象，胃病患者多见胃脘胀满、食谷不消、呕吐反酸等热证、实证，故谴方用药时应遵循“脾喜燥、胃喜润”的生理特点，分而治之，以恢复脾升胃降的生理功能。但脾胃乃后天之本，共同完成饮食水谷精微物质的消化、吸收、输布，切不可将二者分割开来，应当在整体观念的指导下辨证论之、有所侧重，以复中焦斡旋之职。2 审证求因，舒肝理气叶天士云：“肝为起病之源，胃为传病之所”“肝病必犯土，是侮之所胜也，克脾则腹胀。”《素问·宝命全形论篇》曰：“土得木而达”。肝属木，喜条达而恶抑郁，脾胃属土，主运化受纳水谷，肝之疏泄助脾之升清，脾气散精助肝之升发，二脏相互影响。在五行关系中肝木克脾土，而肝为刚脏、主升发，肝阳上亢、肝气郁滞，横逆犯胃皆可致痞，因此蔡师强调肝脾同调，肝木疏泄有常则脾土气血调和，提出从肝治痞的观点。在临床工作中，我们也发现肝脾同病的患者较多，常表现为胃脘痞闷、胸胁胀满、嗳气频频、不欲饮食、抑郁烦躁等症，一般将其分为脾虚气滞和肝胃不和两证。二者虽在症状表现中有诸多共同之处，但其病因病机、处方用药却大不不同，这要求我们在诊疗疾病的过程中详细询问病史，结合患者的症舌脉，真正做到四诊合参以明确疾病的发生发展。木亢乘土致痞者，以治肝为主、辅以健脾，防肝病传脾，方选逍遥散、四逆散加减；土虚木乘致痞者，以实脾为主，佐以舒肝，治病必求于本，方选香砂六君子汤加减。肝藏血，主疏泄，体阴而用阳，肝郁日久成瘀化热伤阴，加当归、白芍以柔肝养肝，黄芩、川楝子以清泻肝火。3 调理气机，宣畅肺气肺为华盖，主一身之气，为水之上源，主宣发肃降、通调水道。陈士铎《辨证玉函·中满》云：“中满之宜辨上下”，他认为痞证在上当属肺气之虚，明确提出从肺治痞的观点。《医学实在易》云；“气通于肺脉，凡脏腑经络之气，皆肺气之所宣”。由此可见，肺气宣畅与否对全身脏腑功能的发挥起着至关重要的作用。另外，肺胃关系密切，胃之降浊，须借肺之肃降功能以辅之，肺与大肠相表里，肺气宣降，糟粕则下。反之胃失和降，大肠传导失司，食积内停，堵塞胃脘遂发痞满。蔡师认为脾虚气滞为本病之关键，而全身之气皆归于肺，肺气治，则出入易，菀陈除，故治中不忘上[4] ，开宣肺气，提壶揭盖，肺脾、肝肺同调，酌加枳壳、桔梗、枇杷叶、杏仁、薄荷、紫苏叶等以宣畅肺气，使脾运得健，胃气和降，肝升肺降，枢机乃运，气血津液调和。《黄帝内经》中“肝生于左，肺藏于右”，并非指肝肺两脏的实际解剖部位，结合“左右者，阴阳之道路也”“阳从左，阴从右”的理论，将肝之升发阐述为属阳居左，肺之肃降阐述为属阴居右，因此左肝右肺、左升右降实际上是指在中医圆运动的理论模型指导下，对其升降功能的高度概括 [5,6] 。蔡师常教导我们，人体是一个有机整体，以脾胃为中心，以肝肺、心肾为旁支，脾肝肾主升，心肺胃主降，如此升降相因，形成闭环，方可气血调和、气机通畅、上下协调。4 未病先防，活血通络叶天士《临证指南医案》云：“初病气在结在经，久病伤血入络”，朱丹溪《丹溪手镜》曰：“痞者……由气与血不运而成”，强调气血运行不畅，结于心下而为痞。李东垣认为痞证皆由血分而来，明确提出“脾无积血不痞”的观点。脾胃为后天之本，谷化精微气血生，脾胃虚弱，气血生化乏源，运行无力，阻塞脉道，脉络受损，则可兼生他病。胃痞病程较长，久病入络形成血瘀证，症见胃脘胀痛、刺痛，面色晦暗，舌质暗或伴瘀斑、瘀点，脉弦涩或结代。蔡师根据“久病入络”的思想，在“络以通为用”的原则下，对叶天士的“通络法”进行继承和发挥，主张从血分论治胃痞病，方选丹参饮、失笑散、金铃子散以活血通络，酌加旋覆花、延胡索、郁李仁以辛润通络，穿山甲、九香虫以虫蚁通络，丝瓜络以络通络，忍冬藤、鸡血藤以藤通络，最终达到络通血畅、健脾消痞之功。万方数据 Clinical Journal of Chinese Medicine 2019 Vol.(11) No.8 -54-5 不拘古方，灵活加减吾随蔡师出诊，发现胃痞病情缠绵，常兼杂他症，蔡师不拘古方，灵活加减：烧心反酸者，加左金丸、乌贝散以抑酸止痛；恶心呕吐者，加旋覆代赭汤以和胃降逆；寒邪客胃作痛者，加四逆汤、理中丸以温中止痛；瘀血胃停胃作痛者，加丹参饮、失笑散以活血止痛；胃脘绵绵作痛者，加当归芍药散、增液汤以和胃止痛；大便干结难下者，加牵牛子、槟榔、大黄以通腑导滞；寐差多梦者，加莲子心、石菖蒲、远志以养心安神；咽异物感者，加半夏、厚朴、僵蚕、蝉蜕以化痰利咽；咳嗽咳痰不爽者，加射干、芦根、冬瓜子以清肺化痰。6 形神兼顾、饮食调摄蔡师常说：“脾胃是人体的第二张脸，脾胃系统疾病极易受到精神情志的影响。”面对患者，蔡师感同身受，不厌其烦为其讲解疾病的发展、转归及预后，并通过分享以往治愈病例，以消除患者焦虑、恐惧的情绪，增强其与疾病抗争的信心；告诫他们遇事切不可钻牛角尖，应保持从容、淡定的心态，多与亲朋好友沟通交流，适当参加体育锻炼，如太极拳、游泳等，每天养成定时排便的习惯，自创“晨起三部曲” [7] ，首先晨起空腹大口饮温水 500 ～ 800 mL，其次顺时针揉肚5 min，最后养成早饭后蹲厕所的习惯。“胃病三分治，七分养”，蔡师嘱患者饮食有时有节，作息时间规律，少食辛辣、油腻及带馅食物，如辣椒、肥肉、包子、饺子、大米，多食易消化食物，如面条、馒头、花卷、小米粥。胃痞病患者也不宜食用甜品、豆制品、奶制品（酸奶除外），此类食物容易引起胀气、消化不良。饭后切不可立刻躺下休息，晚餐不宜吃的太多，以免加重胃肠道负担。烧心反酸患者，夜间睡觉时可适当加高枕头以减少胃酸反流。7 病案举隅患者甲，男，37 岁，2017 年 3 月 12 日就诊。患者主因间断脘腹胀满 7 月余就诊，患者缘于 7 个多月前出差时出现脘腹胀满，不欲饮食，于多家医院就诊给予奥美拉唑口服后症状时轻时重，遂就诊我院。现症见：脘腹胀满，偶有腹痛，食后加重，甚则连及两肋，嗳气频频，矢气得舒，伴烧心反酸，纳差，寐可，二便调。舌胖大有齿痕苔白腻，脉弦细。胃镜提示：慢性非萎缩性胃炎。诊断：胃痞（肝郁脾虚）。治以舒肝健脾，理气和胃。处方：柴胡 9 g，白芍 12 g，枳壳9 g，百合 30 g，乌药 9 g，石菖蒲 30 g，郁金 9 g，黄连 6 g，吴茱萸 3 g，浙贝母 9 g，海螵蛸 9 g，木瓜 30 g，厚朴 9 g，苍术 6 g，炒莱菔子 30 g，甘草 6 g，7 剂。二诊：诸症好转，近日感冒后喑哑，咽痒咳嗽，咽堵异物感，原方去吴茱萸、苍术、莱菔子，加桔梗 6 g，僵蚕 9 g，蝉蜕 6 g。三诊：症状明显减轻，偶有咳嗽，上方加白术 9 g，继服 10 剂，随访半年无复发。按：患者中年男性，嗜食肥甘厚味及辛辣刺激食物，以致脾胃受损，加之工作压力大，肝失条达，横逆犯胃，气结于中遂为痞，故见脘腹胀满、不欲饮食、嗳气频发。本方以四逆散为基础方加减变化而来，其中柴胡主升，舒肝理气，枳壳主降，行气散结，二者相配，使清浊各走其道，白芍养血柔肝，与柴胡合用使气血调和，甘草调和诸药，四药合用，使肝脾调和，上下宣畅。合百合、乌药和胃消胀，菖蒲、郁金健脾化湿，浙贝母、海螵蛸抑酸止痛，黄连、吴茱萸清肝泻火，苍术、厚朴燥湿健脾，莱菔子消积降逆，诸方合用共奏舒肝健脾、理气和胃之功。二诊中患者因风寒侵袭，肺失宣肃，症见咳嗽喑哑，加僵蚕、蝉蜕以宣肺利咽，枳壳、桔梗为伍，升降相因，以增强宽胸利嗝、宣肺祛痰之效。“脾为生痰之源”，三诊加白术，以“培土生金”。全方合用，脾肝肺三脏同调，标本兼顾，使气血调和，诸症好转。8 讨 论胃痞病常慢性发病，病程较长，临床以慢性浅表性胃炎、功能性消化不良最为多见，西医对症治疗，给予抑酸护胃、促胃动力、促消化、根除 Hp 等药物，效果不尽人意。随着社会生活节奏的加快，人们长期处于焦虑、紧张的状态，以致本病缠绵难愈。蔡师认为本病主要在脾胃，与肝、肺密切相关，治疗上以健脾和胃、调畅气机为原则，同时兼顾除湿、消积、活血、通络等治疗，如《医方集解》云：“治脾胃者，补其虚、除其湿、行其滞、调其气而已。”以上为笔者浅见，临证更应详察病机，审证求因，辨明疾病寒热虚实，古方经方灵活运用，方可取得满意效果。同时胃痞患者的饮食精神调摄尤为重要，饮食有节，心情舒畅有助于疾病的治疗，如《黄帝内经》云：“法于阴阳，和于术数，饮食有节，起居有常，不忘作劳。”参考文献：[1]周仲英.中医内科学[M].北京:中国中医药出版社,2007:197.[2]梁燕,王颖,王月琳,等.蔡春江教授论治脾胃病经验撷菁[J].江苏中医药,2015,47(05):32-33.[3]段园志,王凤云,唐旭东.胃痞病从气机论治之规律探析[J].时珍国医国药,2017,28(10):2480-2482.[4]曹瑞雪,李昕,苏雅慧,等.蔡春江教授治疗功能性消化不良临证经验浅析[J].中医临床研究,2018,10(04):45-46.[5]荣三群,熊焰“左肝右肺”内涵浅析[J].湖南中医药大学学报, 2015,35(01):44-46.[6]张晓雷,沙茵茵,马家驹,等.论“肝非在左,肺非在右”[J].山东中医杂志,2017,36(01):6-8.[7]苏雅慧,李昕,曹瑞雪,等.蔡春江教授治疗功能性便秘的临证经验[J].中医临床研究,2017,9(35):69-70.作者简介：樊筑锦，女，河北邢台人，2016 级硕士研究生，研究方向为脾胃病的临床研究。蔡春江，通讯作者，河北唐山人，硕士生导师，主任中医师。编辑：李堉琳 编号： EA-4180611070（修回：2019-03-15）万方数据