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规范病历填写影响不仅在诊疗部分。 来源丨郑经说双D 前不久，笔者有幸参与部分地方医保部门关于医保结算清单填报规范性检查。在整个检查过程中，发现有以下几个突出问题：1.对于医保结算清单认识及填报规范存在不足；2.病历书写质量欠缺；3.ICD编码缺陷。本期重点讲述病历质量对于DRG/DIP付费的重要性。 病历与病历书写 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。 病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范｛注：《卫生部关于印发〈病历书写基本规范》的通知〉（卫医政发〔2010〕11号）｝。 病历质量对于DRG/DIP付费支付的重要性 笔者前往医院进行交流时，时常会发现由于病历质量影响医保基金结算清单填报质量的情况发生。例如：大帽子诊断、修正诊断未修正、补充诊断未补充、小操作未记录等。 DRG/DIP分组的核心数据是疾病诊断与手术操作。若以上两类信息在病历记录中都无法实现完整准确；那么作为DRG/DIP分组的数据源医保结算清单肯定也会存在缺陷；最后导致DRG/DIP在进行分组与费用支付时便不会考虑未填报的疾病诊断与手术操作信息对于医疗资源消耗的影响。正所谓，“基础不牢，地动山摇”。 病历质量对于DRG/DIP付费监管的重要性 在进行规范性检查时，需要将填报的医保结算清单与病历记录相结合以认定医保结算清单填报是否客观、真实、规范。 1、诊断依据是否书写？诊断依据是否充分？是否有据可循、有据可依？ 2、手术操作是否真实？手术操作同意书等相关文书是否具备、一致？ 3、疾病诊断、手术操作等医保结算清单填报信息是否与病历记录一致？ 若疾病诊断与手术操作缺乏诊断依据与相关记录/医疗文书就意味着诊断或手术操作会被认定为不成立，便不能填报于医保结算清单。 若疾病诊断与手术操作医保结算清单填报信息是否与病历记录不一致，也就意味着医保结算清单填报信息错误。 在笔者参与医保结算清单填报规范性检查发现，病历质量与医疗机构等级存在相关性。医疗机构等级越高，病历质量越好；医疗机构等级越低，病历质量越差。一些基层医疗机构，病历记录千篇一律、缺乏诊断依据并不奇怪，甚至是病历记录的完整性都无法保证，如缺乏首次病程记录、手术记录等。试问，这样的病历如何能经得起检查？ 回忆录式病程记录在大部分医院都存在。但是，由于回忆录式病程记录也会带来内涵质量的下降、逻辑性的缺乏。笔者在检查过程中，看到过一份下肢静脉血栓的病历，临床确诊诊断出现在前一天，而相关临床症状出现以及进行辅助检查、治疗实施都在第二天。当然，笔者相信这个患者有下肢静脉血栓。但从病历出发，笔者也可引发以下思考：临床医师能未卜先知？这个病人到底有没有下肢静脉血栓？甚至这是不是一个虚假住院的病例？ 结语 1、提高医保结算清单质量应该以加强病历书写质量为基础，以规范填报医保结算清单及遵循ICD编码规范为原则。 2、病历是医疗纠纷举证的基础，是医疗质量管理的重点内容，是医保审核监管的重点对象与重要依据。 3、病历记录要保证内容框架不能有缺，内涵质量逐步提高；若内容缺乏，主要与态度有关；若内涵缺乏，主要与能力有关。 *“医学界”力求所发表内容专业、可靠，但不对内容的准确性做出承诺；请相关各方在采用或以此作为决策依据时另行核查。 |
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