指标分析|入组率与准确入组率

DRG/DIP付费的依据以DRG/DIP入组结果为基础，所以在部分地方为了提高医院对于医疗保障基金结算清单质量的重视程度，将DRG/DIP入组率作为绩效考核内容，如：泉州市、福州市、常州市、南平市等。在改革初期，由于历史病案首页/医疗保障基金结算清单质量缺陷导致入组率较低，也让医疗机构十分关注入组率。

今天笔者要提的不仅仅是入组率，因为清单填报满足分组需求（注：不是必须入组）是最基本的，但是入组后是否准确更应值得我们关注，所以我们更应该关注准确入组率！

一、入组率计算

入组率=入组病例数/全部参与入组病例数*100%

二、准确入组率

所谓的准确入组，笔者将其定义为：病例的医保基金结算清单填报不存在缺陷，是准确无误的病例。而非DRG/DIP入组以后DRG/DIP费用支付满足病例的医疗资源消耗。换句话说：准确入组就是准确填报医保基金结算清单。

只要医保基金结算清单填报准确无误该入哪个组由分组器规则说了算；不论入不入组、入到哪一个组实际上都是准确入组。

准确入组率=准确入组病例数/全部参与入组病例数*100%

注：笔者最近发现部分地区分组器存在同样的病例入到不同组的情况，也就证明有的地方分组器稳定性存在缺陷，而这样的情况是不应该存在的，需要积极与医保部门反馈。

此处的准确无误，不仅仅指不存在数据质控规则提示的问题，还包括数据规则没有提示的缺陷。

三、如何提高准确入组率？

1、第一层级：核对未入组病例。查看是否存在填报缺陷。

2、第二层级：核对入组病例。核对病例入组结果，对于入组差异病例，分析原因，是否存在由于填报缺陷导致入组差异的情况。

3、第三层级：不需要核对入组结果。提高医保基金结算清单质量，保证每一份病例清单填报不存在质量缺陷。

将规范填报的医保基金结算清单因为是否入组、付费结果是否满足病例医疗资源消耗进行修改，一般会违背清单填报规范、ICD编码原则、临床诊疗标准，自然属于DRG/DIP付费下违法违规行为。

四、总结

对于DRG/DIP入组而言，首先需要提高医保基金结算清单的数据质量，严格按照医保基金结算清单填报规范与ICD编码原则进行填报；其次，我们需要格外关注DRG/DIP未入组病例是否与填报缺陷相关，若相关则需要修改完善，若无关则不建议修改。

不仅要关注入组率，还需要关注是否由于清单填报质量导致入错组，更需要关注准确入组率（医保基金结算清单填报是否符合相应规范与原则），避免发生高套行为！

千万不要将DRG/DIP分组100%的入组率作为硬性指标要求，那样一定会造成为了入组而不规范填报的情况发生！

就目前而言，无论是DRG还是DIP，会存在一部分特殊的病例无法入组是合理的！