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郝万山讲《伤寒论》笔记 二十二集
第 22 讲 太阳蓄血证（3）
太阳变证及其治则 太阳病腑证的血分证候——太阳蓄血证成因是太阳表邪不解，邪气循经入里化热，热邪和血结于下焦所造成的。
在《伤寒论》中，太阳蓄血的病位，下焦，膀胱，都是指的一回事。 太阳蓄血证的三个证候类型和治法：
太阳蓄血证的第一个类型：
血热初结，热势重而且比较急，瘀血刚刚开始形成。临床表现：①少腹急结，病人的自觉症状比较重；②其人如狂，出现了血热上扰心神的精神症状。热势重而瘀血刚刚开始形成，在治疗上要泄热为主，兼以化瘀，用桃核承气汤。如果表邪还没有解除的应当先解表。“表解已，但少腹急结者， 乃可攻之，宜桃核承气汤”。 太阳蓄血证的第二个类型：
血热瘀结，瘀已经成形，瘀血的病势比较重，热邪已经收敛，热势比较和缓，临床表现①少腹硬满。硬是医生按着硬，满是病人自觉满。②其人发狂。也可以有血热瘀结影响气机的疏泄，导致肝胆疏泄失常，而伴见发黄。脉沉微，或沉结，在治疗上用抵当汤破血逐瘀。
抵当汤是《伤寒论》中破血逐瘀力量最强的一张方子，用了水蛭、虻虫、桃仁、大黄，集活血化瘀药之大成，也可以说是中医方剂中破血逐瘀力量最强的一张方子。治疗顽固的瘀热互结，瘀血重的证候。
太阳蓄血证的第三个类型：
当瘀热互结，热虽有但热势非常轻微，瘀血已经形成，病势比较和缓，症状仅仅见到有热、少腹满。用抵当丸化瘀缓消。 《伤寒论》鉴别太阳蓄水和太阳蓄血的时候，多次提到了小便自利的为有血也，小便不利的是太阳蓄水，
太阳蓄水证是膀胱的气分证，涉及到气化不利，突出症状就是小便不利。
太阳蓄血证是膀胱的血分证。只是血热互结，血不和，没有影响到气化。
小便的利与不利是辨太阳蓄水和太阳蓄血的一个分水岭。 临床上能够遇到既有蓄血证的表现，也有小便不利，例：
老太太二周前有寒战，随后发热、尿频、尿急、 尿痛、肉眼血尿，化验尿中红白血球满视野，西医诊断为急性膀胱炎收入住院。用了抗菌素，大概两、三天以后，发烧就退了，一个星期以后尿中检查不出红白血球了，尿的化验完全正常，可是病人自觉症状不见缓解：小便频数，晚上狂躁，心烦，睡不着觉，少腹不舒服，好几天没有大便，舌红，舌苔又厚又黄，舌面干燥。蓄血和蓄水两个症状同时存在，因为她既有其人如狂又有少腹不舒服，还有小便不利，五苓散和桃核承气汤联合应用。下午吃药后，小便量也多了，大便拉了两次，当天晚上睡得非常塌实，不再狂躁，第二天早上起来，小肚子也舒服了。急性膀胱炎用西药把细菌给杀灭了，但是膀胱的气化功能没有恢复，膀胱的微循环功能就是血液循环的功能没有完全恢复，所以自觉症状没有缓解。
许多膀胱炎的病人化验尿正常了之后，仍然遗留一些症状，像尿频尿急，这是膀胱泌尿系统的生理功能没有恢复。稍后用促进气化，活血化瘀的中药，只要用上一次，这些症状就可以缓解。有人把这种症状叫做神经性膀胱炎，或者叫做膀胱官能证。
看起来蓄水是病在气分，蓄血是病在血分，两者是以小便不利和小便利作为分水岭，好象分得非常严格，但在临床上常常有两种证候并发的时候。在用药上就把两张方子结合起来，这就叫合方治难证。
这个难证并不是说这个病多么疑难多么不好治，就是中医在开药方的时候，既有气分不和又有血分不和。单独用一个方子来解决这个问题就比较困难，就象桂枝麻黄各半汤证、桂枝二麻黄一 汤证一样，证候既有寒邪闭表，寒邪又不重，又有营卫之气不足，单用麻黄汤、桂枝汤都不太行的时候，把两个方子合起来。治疗蓄水和蓄血的方子合起来用也属于这种思路。这种思路在临床上用的是非常多。 到此为止太阳本证部分就谈完了。
太阳本证部分，分两大类：
一、在经脉在浅表的，叫做表证，或者经证，就是中风类和伤寒类。
二、在太阳膀胱腑的，或者是气分或者是血分的病，气分的病是蓄水，血分的病是蓄血。 太阳变证：
太阳变证的证治：
什么叫变证？所谓变证就是六经病失治 （没有及时的治疗）或者误治以后，使六经病的临床症状发生了变化，新的证候又不能用六经正名来命名的。就是新的病证不属于阳明病，不属于少阳病，不属于少阴病……， 不能够用六经正名来命名，后世医家统统的把它叫做变证。如果这个病是由太阳病失治或者误治而来，叫做太阳变证。如果这个病是由少阳病失治或者误治而来的就叫少阳变证。依次类推。 讲义41 页，原文第 16 条，变证的治疗原则。
原文：太陽病三日，已发汗，若吐、若下、若温针，仍不解者，此为坏病，桂枝不中与之也。观其脉证，知犯何逆，随证治之。桂枝本为解肌，若其人脉浮紧，发热汗不出者，不可与之也。常须识此，勿令误也。
“太阳病三日”，在太阳病的病程中已经过了三天。“已发汗”已经用过发汗的方法，或者汗不如法，或者用药不对证，结果病没有好。“若吐、若下、若温针”温针就是火针，（针灸的一种方法，用针针于一定穴内，以艾裹针体而蒸烧之，以冀发汗。是针刺与艾灸合用的一种方法。操作时，将艾绒缠于针柄上点燃，以使热气透入穴位。）“仍不解者，此为坏病”，“坏病”就是变证。很典型的一个六经病，用了错综复杂的治疗方法，把病给治坏了，使病情复杂化，就叫坏病。病情已经复杂化已不是单纯的表证，“桂枝不中与之也”，再给桂枝是不行的。“不中”犹言不可，因为症状已经发生变化不是桂枝汤证了。这种错综复杂的病证怎么治疗？第 16 条提出了 十二字的基本原则“观其脉证，知犯何逆，随证治之”。“观其脉证”就是了解他现有的脉象和证候表现。“知犯何逆”《广雅疏证》说“逆，乱也”，接着说“乱亦错也”。“知犯何逆”就是了解他过去用过什么错误的治疗方法，就是误治。“随证治之”，然后再根据现有的脉证，根据过去用过什么样的误治方法，根据病人的具体情况，采取具有针对性的治疗方法。我们说《伤寒论》创立了个体化的治疗方法和治疗原则，所谓个体化的治疗原则就是辨证论治的治疗原则。辨证论治这四个字在《伤寒论》中没有出现过。在文字的表述上，最能够体现辨证论治精神的就是第 16 条的这 十二个字：“观其脉证，知犯何逆，随证治之”。题库里经常填空：辨证的治疗原则是什么？坏病的治疗原则是什么？就是这十二个字。 讲义在编排的时候把变证、坏病可能出现的情况做了一 个总体的描述。讲义 42 页：第70条“发汗后，恶寒者，虚故也；不恶寒，但热者，实也，当和胃气，与调胃承气汤。
芒硝半升 甘草二两（炙） 大黄四两（去皮，清酒洗）右三味，以水三升，煮取一升，去滓，内芒硝，更煮两沸，顿服。”
汗不得法的时候可以成虚证，也可以成实证。发汗以后病情没有好， “观其脉证”：恶寒，已经没有发热当然是里阳虚的表现；“不恶寒，但热者，实也”，汗后也可以出现不恶寒，但热的里实热的证候，“当和胃气，与调胃承气汤”。误治以后形成的变证或虚寒或实热，那就随证治之，是实热就清泻实热，是虚寒的就温里散寒。
为什么同样是一个发汗的误治，有的虚寒，有的实热？这主要是由病人的体质因素造成的。病人素体阳气偏虚，误治以后可能就导致了阳气更衰而阴寒内盛；如果病人素体阴虚而阳亢，误治以后就使阴液更加受损，阳气更亢就可能使邪气从阳化热，化燥成实。所以外因是变化的条件，内因是变化的根据。这种变证、坏病，或寒或热，或虚或实，疾病的发展是没有固定的规律的。但是在治疗上，那就是“观其脉证，知犯何逆，随证治之”。 第60条：“下之后，复发汗，必振寒，脉微细，所以然者，以内外俱虚故也”，误下以后也可以造成表里阴阳俱虚。“下之后，复发汗”，严格地说，既有表证又有里证的应该先解表，后攻下，错误的先下后汗，治疗次序颠倒，先下伤了在里的阴液，后汗伤了在表的阳气。“振寒”是阳气被伤出现了寒战。“脉微细”，微是阳虚，细是阴虚，这是阴阳两伤。“以内外俱虚故也”，内外就是表里，就是表里阴阳之气都虚的 缘故。用四逆加人参汤来治疗，四逆汤补阳气，加人参益气生津补阴液。误治以后造成的变证或者坏病不是固定的，可虚，可实，可寒，可热，治疗的时候就“随证治之”。
第 11 条，辨寒热真假。“病人身大热，反欲得衣者，热在皮肤，寒在骨髓也；身大寒，反不欲近衣者，寒在皮肤，热在骨髓也”。发热和恶寒是外感病最常见到的一组症状，第 7 条：“发热恶寒者，发于阳也；无热恶寒者，发于阴也”。以发热为主要特征的是阳证，以恶寒为主要特征而不发热的是阴证，很多人都认为，这条所描述的是阴阳分证。 “病人身大热，反欲得衣者，热在皮肤，寒在骨髓也”，这是讲的特殊情况。摸起来病人身上是热的，可是反而要加衣覆被向温就火。热在皮肤是说这个热是表面现象，寒在骨髓是说内里是真正的阴寒内盛，是寒证。 是真寒假热证，或者说阴盛格阳证，或者阴盛阳浮证。阴盛于内，阳浮于外，阳气是含有热量的，能够释放出热能的细微物质。当虚阳被格、浮于体表时在体表出现了热象，但是疾病的本质却是阴寒内盛，寒邪盛而真阳衰。是寒在骨髓，热在皮肤，皮肤说的是浅，骨髓说的是深。
例：18 岁时再生障碍性贫血，已经到了晚期，全血减少，血红素只有几克，白血球只有几百个，出血现象特别明显，不敢刷牙，牙龈经常有血痂。春夏之交盖着毛毯，棉被，棉大衣。白血球很低合并感染，发烧至 39 度以上。各种抗菌素都在用，发烧就是不退。中药用辛凉清解的，用甘寒的，用苦寒解毒的，烧都不能退。
宋孝志老师是东直门医院出奇方治奇病的一个很有名的老专家。曾经仅用栀子豉汤两味药，每味药15 克治愈过敏性哮喘病。
宋老摸了摸脉，过了一会说，小伙子你想喝水吗？小伙蜷在被窝里说，口总是干的想喝水。宋老说你想喝凉的呢还是想喝热的？他犹豫了半天也没说出到底想喝凉的还是热的。宋老师一看他没 有确切的回答，就叫我给他倒半杯热水，半杯凉水，小伙子慢慢伸手一碰到凉水杯马上就缩回来了，再去够热水杯，端过来慢慢的喝了一口，也没有咽，就把杯子放在那，过了半天才咽下去。宋老师说，我看完了。回到办公室，写第一个药，炮附子10 克。我一看愣住了，我们用的银花、连翘、公英、地丁、石膏、知母，宋老师开头就是炮附子。 第二个药，干姜 10 克，第三个药，红参 10 克，第四个药是炙甘草6 克，这不就是四逆加人参汤吗？ 我们为什么不敢用热药啊？在我们的心目中，出血倾向非常明显，动不动鼻子就出血，牙龈经常有血痂，再加上发高烧，能用热药吗？我们心里转不过这个弯来。好，第一天用完药后很平静，既没有出血倾向，体温也没有升高，但是也没有下降。第二天用完了通常情况到下午，他应当是 39 度左右，第二天下午居然是 38 度五左右。第三天用完了还很平静，体温成了38 度有下降的倾向。用 了几付以后体温逐渐下降，体温正常了。一个星期以后完全不烧了。
为什么用了热药居然体温能降下来。宋老当口就跟我说“身大热，反欲得衣者，热在皮肤，寒在骨髓也”，病人盖了那么厚的被子，这不就是虽然发高烧，身大热反欲得衣吗？一个辨证的重要依据。你看他心里觉得烦热，所以才去够那个凉水杯，当他摸到凉水杯的时候觉得冷，马上就缩回来了，这不就是真寒吗？他有些虚热，他为什么不能说清楚想喝热的还是想喝凉的，他心理有些虚烦觉得想喝凉的，可是又觉得冷，不敢喝凉的，所以他犹犹豫豫说不出想喝什么水。我让你弄半杯热水和凉水，就是想试试他到底是想喝热的还是想喝凉的。你看他去够那凉水杯，马上就缩回来了，凉水都不敢碰，你再给他用银花、连翘， 公英、地丁、石膏、知母，你是想害他还是想救他呀？宋老就是这么非常严厉的在说我。这就是“身大热，反欲得衣者”，这就是阴盛阳浮。虚阳浮于外可以有持续的发热。小伙子用了人参四逆汤以后，烧退了，以后再也没有发烧。
“身大热，反欲得衣者，热在皮肤，寒在骨髓也”，是根据病人主观愿望“反欲得衣”来判断这是真寒。实际在临床上可以观察舌苔、脉象，二便来了解是真正的寒还是真正的热。像这种寒证，舌淡，苔白，口淡不渴，脉微细，大便偏稀，小便清长，这些里寒的症状，都可能存在。这是前半段。
后半段“身大寒，反不欲近衣者，寒在皮肤，热在骨髓也”。“身 大寒”主要是指摸上去手脚是发凉的，手足厥冷。可是病人反而扬手掷足，不欲近衣，不多穿衣服，不盖被子，表现了一派烦热的临床特征。 这种手脚发凉就是表面现象，而疾病的本质是真正的热。这描述的是真热假寒证，实际上是热邪内伏，使阳气内郁而不能外达，这就是厥阴篇所说的热厥。摸上去手脚是凉的，你很容易判断手脚冰凉会不会是真阳虚衰，四末失温。很容易判断成虚寒证，但事实上这是热邪内伏的证候，你怎么知道呢？它是胸腹灼热，所以这个“身大寒”不是全身冰凉，应该有胸腹灼热，有口渴心烦，舌红苔黄，有大便干燥，小便短赤，或者说便秘尿赤等等。通过舌象、脉象，通过病人口渴，心烦，扬手掷足，不欲近衣，判断这是内真热而外假寒，是热邪内伏使阳气内郁而不能外达所造成的，热厥证所造成的真热假寒证。后世医家很少说它是阳盛格阴，这种证候在治疗上，如果里热没有成实的就用清法。厥阴病篇第350 条：“伤寒脉滑而厥者，里有热，白虎汤主之”。这就是讲真热假寒证的里有热没有成实的时候的治法。也还是在厥阴病篇 “厥应下之，而反发汗者，必口疮烂赤”，那个“厥应下之”是指的热厥，里热已经成实的一种治法。张仲景在厥阴病篇对热厥已经成实的治法，提出了下的原则，并没有提出具体的方子，具体的方子在“可下病脉证辨治篇”，提出 了用承气汤、用大柴胡汤等等。 把第 11 条和第 7 条，“病有发热恶寒者，发于阳也，无热恶寒者，发于阴也”联合起来看的话，第 7 条是常规现象，以发热为主要特征的是阳证，是热证；以恶寒为主要特征的是阴证，是虚寒证，这是讲的常规现象。而第 11 条“身大热，反欲得衣者，热在皮肤，寒在骨髓也”；和“身大寒，反不欲近衣者，寒在皮肤，热在骨髓也” 是讲的非常规情况。知常达变在临床上才能够立于不败之地。 第120 条，和 122 条是举例。
120 条，“太阳病，当恶寒发热，今自汗出，反不恶寒、发热，关上脉细数者，以医吐之过也。一二日吐之者，腹中饥，口不能食；三四日吐之者，不喜糜粥，欲食冷食，朝食暮吐，以医吐之所致也，此为小逆。”“太阳病，当恶寒发热”这是太阳表证的表现，可是现在出现了“自汗出”， 按照后面的证候的推测，这个“自汗出”是阳虚，阳不摄阴的表现。“反不恶寒发热”，这个“自汗出”因为不是表证，不是中风证，所以没有恶寒发热。“关上脉细数”，细数脉在通常情况下是主阴虚，可是在这里和临床症状结合起来看是胃阳不足，却是阳虚，是一种虚性的代偿。就和 “太阳病，下之后，脉促胸闷者，桂枝去芍药汤主之”一样。那个脉促不是主热，而是虚热无力，胸阳不振。这个细数的数不主热不主阴虚，而是阳虚的表现。之所以出现这种情况是医生用过催吐的方法。在这个病一两天的时候，病比较浅的时候用过吐法，出现了“腹中饥，口不能食”。有热则消谷善饥好象是有热，但是真正让他吃，却是他不能吃，因为他是胃阳被伤，胃阳不足，受纳腐熟无权。所以有饿的感觉，是虚热，是虚阳躁动的表现，但是事实是胃阳已伤，不能够受纳腐熟， 所以不能吃。脉细数腹中饥看起来是热，实际上是假象，口不能食是真正的胃阳不足。
“三四日吐之者”太阳病过了三四天，误用了吐法以后，“不喜糜粥，欲食冷食，朝食暮吐”， “不喜糜粥”和“朝食暮吐”是胃寒的表现。稀粥是阴性的，是水液， 胃阳不足，不愿意多喝稀的东西。“朝食暮吐”就是早晨吃的东西晚上吐出来，还有“暮食朝吐”，晚上吃的东西早上吐出来。“朝食暮吐”、“暮食朝吐”是胃家虚寒，腐熟无权，是疾病的真正本质表现。早晨吃的油条到了晚上吐出一口油条的残渣，晚上吃包子第二天吐出一口还是包子的味道，这肯定是胃家虚寒所造成的。胃热的表现是随吃随吐谓之热。朝食暮吐，暮食朝吐就是寒。所以“不喜糜粥”和“朝食暮吐”，就是寒，胃阳不足，中焦虚寒。“欲食冷食”就是假象，这是虚阳浮躁的表现。所以在辨这种错综复杂，真假症状都出现的时候，一定要抓住疾病的本质，不要把虚阳浮躁的欲食冷食当成胃热。 “以医吐之所致也，此为小逆”，这些病证还不是太严重，就是一般的胃中阳气被伤，所以这算小错不算大错。
【PS：张锡驹：此章凡四节，皆论吐之失宜，而变症有不同也。太阳病，当恶寒发热，今自汗出，而反不恶寒发热，关上脉细数者，此非本病，乃医吐之过也。自汗出者，吐伤中气，而脾津外泄也。关以候脾胃，脾胃之气不足，则关脉为之微细而虚数也。一二日，阳明主气也，吐之则胃伤而脾未伤，故脾能运而腹中饥，胃不能纳而口不能食；三四日，太阴主气也，吐之则脾伤而胃未伤，脾虚不胜谷，故不喜糜粥，吐亡津液而火就燥，故欲食冷食。朝食暮吐，单顶食冷食而言也，夫朝为阳，胃为阳土，胃阳未伤故能朝食，暮为阴，脾为阴土，脾阴已虚，故至暮吐。以上之症，皆以医吐之所致也，前伤胃而不伤脾，后伤脾而不伤胃，非脾胃两伤之剧症，故曰小逆。】
第 122 条“病⼈脉数，数为热，当消⾕引⾷，⽽反吐者，此以发汗，令阳⽓微，膈⽓虚，脉乃数也。数为客热，不能消⾕。以胃中虚冷，故吐也。”脉数为客热实为胃寒。“病人 脉数，数为热，当消谷引食”，指一般的规律，数是主热的，有热则消谷善饥。可是结合症状来看，“而反吐者，此为发汗，令阳气微，膈气虚， 脉乃数也，数为客热，不能消谷，以胃中虚冷，故吐也”。脉数并没有消谷引食，反而出现了呕吐，这是用汗法以后，使阳气虚，膈气虚，而导致的虚性的亢奋现象，和“太阳病下之后脉促胸满者，桂枝去芍药汤主之”，那个脉促的病机一样，虽然数但是虚数而无力，这是阳虚以后阳气奋力和阴寒相争的一种代偿性反应。结合症状来看，不能够消谷引食，这是胃中虚冷所造成的。这个数，仲景说是客热也就是假热，是虚性的亢奋，所以这种热是一种假象。
120 条和 122 条举出了临床症状“欲食冷食”是一种假象，“脉数”是虚数无力是一种假象。对于这种真假都应当进行很好的鉴别。 辨寒热真假，第11 条是重点，120 条和 122 条是举例子。在临床上无论是脉象还是证候都有真假的问题，在临床辨证的时候，也一定要抓住本质，这才能够在治疗上不发生错误。 变证是变化多端的，形成的变证或寒或热或虚或实，临床辨别的时候，根据具体的脉证来辨别。在临床辨证中也有的症状是假象，遇到这些真假寒热，虚实难辨的症状，一定要全面收集临床表现，仔细分析根本病机，分析病机的本质，在某些情况下，不要被症状表面现象所迷惑。这样知常达变，在临床辨证论治的时候，才能够立于不败之地。
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