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伤寒恒论卷六 阳明下篇 外邪已趋少阳，未离阳明，谓之少阳阳明，列于此篇，计八法（据舒本校补）。 一、阳明病，发潮热，大便溏，小便自可，胸胁满不去者，〔与〕小柴胡汤（主之）。原文229 【郑论】 按大便溏，胃虚而不实也；小便自可，内无热也；胸胁满者，浊阴闭塞也；发潮热者，阳气浮也。此际正当温中，又非柴胡汤所宜也。此条意着重在两胁上，究其端倪，故以小柴胡汤主之。 【阐释】 此节乃少阳阳明二阳合病。邪热陷于大肠，故发潮热；如胃家实，当大便鞭而小便数，今大便溏，小便自可，知非实热之证。郑氏谓：“大便溏、发潮热等诸证，正当温中，又非柴胡汤所宜”。当用理中汤加砂仁半夏治之。然就胸胁满不去一证，仍宜从胸胁而达之外，可从转枢而出。因阳明经病轻，少阳经病重，用小柴胡汤治少阳，解其主症。 二、阳明病，（而）胁下鞭满，不大便而呕，舌上白苔者，可与小柴胡汤（主之）。上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解（也）。原文230 【郑论】 按此证，乃阳明而兼少阳也。夫两胁者，少阳之地界也。今两胁鞭满，是少阳气机不舒之候，不大便者，胃实之征，舌上白苔色者，寒也，呕时而作，少阳喜呕也。余意此证，可小柴胡内重加大黄，俾土木之气舒则内畅，而津液通，胃气自和，只用小柴胡汤而不用大黄，似不恰切。 【阐释】 本条与前条亦少阳阳明二阳合病，较上节为重。前节系邪陷于大肠，此节系陷于胸胃之间。曰胁下鞭满，不大便而呕，舌上白苔者，正气不得上升下降，故使不大便也。用小柴胡汤以转其枢，则诸证自愈。但郑氏则主“小柴胡汤重加大黄，俾土木之气舒则内畅，而津液通，胃气自和”，似较仅用小柴胡汤原方为对证。 三、间曰：病有太阳阳明，有正阳〔阳〕明，有少阳阳明，何谓也？答曰：太阳阳明者，脾约（脾约以胃中之津液言。胃无津液，脾气无以转输，故如穷约而不能舒展也。即是由于津液亏少而引起便秘。）是也正阳〔阳〕明者，胃家实（指肠胃中有热邪积滞，）是也；少阳阳明者，发汗利小便〔已〕，胃中（躁）〔燥〕烦实，大便难是也。 原文179 【郑论】 按太阳之邪未尽，而传至阳明，如桂枝汤加葛根之属，与脾约汤之属是也。正阳〔阳〕明者，太阳之邪传至阳明，随（躁）〔燥〕而化为热邪，绝无一毫太阳寒气，而胃独受其邪，则为之正阳〔阳〕明，所云胃家实是也。少阳阳明者，是阳明之邪半入少阳地界，两经之提纲病情互见，故为少阳阳明，如两胁满而不大便是也。 【阐释】 此条采取问答形式，郑氏所注分别说明三类阳明府证的成因和来路，较为全面。太阳阳明由于津亏，其证状较轻；正阳阳明由于阳旺，不大便，内实满痛，名胃家实，其证状最重。少阳阳明由于误治，其证状较太阳阳明为重。三者病因虽有别，而皆热盛于里致肠胃成实，则理无二致。 附：少阳转阳明二证（据舒本校补） 四、少阳阳明〔者〕，发汗利小便〔已〕，胃中（躁）〔燥〕烦实，大便难是也。原文179后段 【郑论】 按此证，前已申明，兹不复叙(此条与上条第三小节重复，不识何故，为保存原书面貌，姑存之。) 五、服柴胡汤已，渴者属阳阴，以法治之。原文97后段 【郑论】 接此条，本有少阳证，故服柴胡汤已而口渴者，胃有热而伤及津液也，仍以阳明口渴法治之。余细思口渴一证，有胃热太甚，口臭气粗，身热汗出，渴饮冷者，仲师以人参白虎汤治之。有阳衰不能薰腾津液于上而亦口渴，但饮滚饮冷不同，仲师以回阳治之，如此用药，方不误人。 【阐释】 本条明言“渴者属阳明也，以法治之”。郑氏主以人参白虎汤治之，于理于法皆合。至有阳衰不能薰腾津液于上，而亦口渴，其非阳明证明甚，当属少阴证之口渴，自当以回阳法治之。 附：太阴转阳明一证（据舒本校补） 六、伤寒脉浮而缓，手足自温者，是为系在太阴。太阴者，身当发黄。若小便自利者，不能发黄，至七八日，大便鞭者，为阳明〔病〕也。原文187 【郑论】 按缓脉，乃太阴之本象，此以为当发黄，吾甚不解。夫缓为胃气，不主于病，取其兼见，方可论病。又曰：小便利者不发黄，全未见有胃家遏郁病情，而独曰小便利者不发黄，皆非正论。即谓太阴转属阳明，其脉必不得以缓论，即见大便鞭，当下之证，定有一翻先数日脉缓，后忽见实、大、洪、数之脉，乃为合法。 【阐释】 自此以下三节，皆言阳明假实之证，亦即邪从三阴传入阳明之证也。太阴病湿盛阳微，不能温运，若寒湿瘀滞，身当发黄；如小便通利，湿从下泄，便不能发黄。但小便自利过多，则肠中水分渐干，积至七八日而大便鞭者，则太阴转成阳明证矣。如此解释，则郑氏之疑可以不疑矣。 附：少阴转阳明一证（据舒本校补） 七、少阴病，六七日，腹胀（满）〔不大便〕者急下之，宜大承气汤。原文322 【郑论】 按此病必是少阴协火而动之候，前数日所现定是满盘少阴证形，迨延至六七日，积阴生内热，邪遂从热化矣。热甚以致腹胀不大便，则邪已转入阳明，若不急下之，则真阴有立亡之势，故下之宜急也。 【阐释】 郑氏曰：“积阴生内热，邪遂从热化矣。热甚以致腹胀，不大便，则邪已转入阳明”。腹胀不大便者，必兼见舌苔干燥，恶热饮冷，方为实证。实则此乃少阴化热太过，火伤中土之证也。急下以救中土，土坏则生机立竭矣。非用大承气急下，安能救其危哉! 附：厥阴转阳明一证（据舒本校补） 八、下利谵语者，有（躁）〔燥〕屎〔也〕，宜小承气汤。原文374 【郑论】 按谵语多缘内有（躁）〔燥〕屎，兹何又称下利谵语？ 若下利而谵语，必非实证，必非下证。然谵语亦有似是而非处，学者务当细求，苟下利而谵语，其人有神，脉大而实，口渴、舌干、饮冷，此为协热而下利，皆在可下之例；若其人下利谵语，身重无神，舌润不渴，脉微，又当温肾扶阳，不得以谵语而尽为热证，亦不得尽为可下之证也。 又按此条，大约为里虚夹（躁）〔燥〕，而有（躁）〔燥〕屎结于中者言之也。余意当于温补剂中，加大黄逐之，庶为妥切。 【阐释】 下利而谵语，有阳虚、阴虚之别，阳证者为协热而下利，治以小承气汤。若阴证下利谵语，无神不渴，脉微，法当温肾扶阳，治以附子理中汤加补肾药味。故郑氏曰：“不得以谵语而尽为热证，亦不得尽为可下之证也”，自当辨证施治，方为恰当。又按此条，大约为里虚夹燥，郑氏于温补剂中，加大黄逐之，法可遵从。 伤寒恒论卷七 少阳篇 计二十一法（据舒本校补） 一、伤寒五六日，中风，往来寒热（恶寒时不知热，当热时不知寒，寒和热间代出现，即所谓间歇型热。），胸胁苦满（谓胸胁部有苦闷的感觉。因少阳脉循胸胁，邪入其经，所以胸满。），默默不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕、或渴、或腹中痛、或胁下痞鞕、或心下悸、小便不利、或不渴、身有微热，或咳者，小柴胡汤主之。原文96 【郑论】 按少阳当阴阳交会之中，出与阳争则热生，入与阴争则寒作，故有寒热往来也。胸胁满，默默不欲食者，肝邪实而上克其土，土畏木克，故不欲食。心烦喜呕者，肝喜发泄也。甚至或烦、或咳、或渴、或腹痛、或心下悸、或小便不利，种种病情，皆系肝木不舒所致也。故以小柴胡主之，专舒木气，木气一舒，枢机复运，而诸证自释矣。 【阐释】 往来寒热，胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕，这是小柴胡汤的主要证候，以下的或然证，并不是用小柴胡汤的主要目标。郑氏所按已详尽矣，无庸赘述。 小柴胡汤方（校补） 柴胡半斤 黄芩三两 人参三两 半夏半升（洗） 甘草（炙）生姜各三两（切） 大枣十二枚（擘） 上七味，以水一斗二升，煮取六升，去渣，再煎取三升，温服一升，日三服。若胸中烦而不呕者，去半夏人参，加栝蒌实一枚。若渴，去半夏，加人参合前成四两半，栝蒌根四两。若腹中痛者去黄芩，加芍药三两。若胁下痞鞕，去大枣，加牡蛎四两。若心下悸，小便不利者，去黄芩，加茯苓四两。若不渴，外有微热者，去人参，加桂枝三两，温复微汗愈。若咳者，去人参、大枣、生姜，加五味子半升，干姜二两。 【方解及其应用范围】 小柴胡汤乃表里两解法，亦转输调和之方。柴胡乃少阳主药，可升阳达表，力能输肝木之滞机，宣畅气血，使半表半里之邪得从外宣。黄芩苦寒，能清胸腹之热，使半表半里之邪得从内彻。《本经》称柴胡推陈致新，黄芩主治诸热，柴、芩合用，能解半表半里之邪，半夏、生姜调理胃气以止呕，人参、枣、草益气和中以养正。本方寒热并用，攻补兼施，有疏利三焦气机，调达上下升降，宣通内外，运行气血之功，八法中列入和剂。关于此方除用治少阳经症外，郑氏在《医法圆通》中说：“治发热、口苦、耳聋，其脉弦者，又治太阳、阳明二经发热不退，寒热往来。随即举出其圆通应用六条：（1）治两胁胀痛；（2）治头响，两侧胀；（3）治两耳红肿痛甚；（4）治疟疾；（5）治吐酸不食；（6）治妇女热入血室，谵语。笔者用以治肝咳，其由于肝阳不足者，用小柴胡汤去参、枣、生姜，加干姜、五味、桂枝以温肝利肺而咳愈；如因肝阴不足，肝火上逆，治当滋肝、降火、润肺，用小柴胡汤去参、姜、枣、加贝母、知母、石膏治之。又曾治胃脘胀痛，其症状为口苦、目眩、胸胁满闷，脘腹时作胀痛，稍多食则大便溏，日四五次，舌质淡红，苔腻，脉弦细，治以小柴胡汤加公丁香，吴茱萸，二剂而痊愈。现代用以治疗具有本方主症的多种疾病，如感冒、扁桃腺炎、流行性腮腺炎、各型肝炎、胆囊炎、胸膜炎、肾炎及产后发热、长期潮热等，只要加减适宜，均能收到良效。更有用本方以通小便、止泄泻的，可能与原文所谓“上焦得通，津液得下，胃气因和”的作用有关，足见其制方之精当与应用之广泛了”。 二、少阳之为病，口苦、咽干、目眩也。原文263 【郑论】 按少阳禀风火之脏，口苦咽干者，胆有热也，胆液乃目之精，今为热扰，精气不荣，故见眩也。 【阐释】 诸家注伤寒者，大多以口苦、咽干、目眩为少阳病之提纲。郑氏仅释三者之成因而不说是少阳病之提纲。舒驰远亦仅谓此少阳之腑证也。口苦、咽干、目眩，少阳病自然可以见到，但就不得为提纲。如阳明上篇16条的：“阳明中风，口苦咽干”。同篇17条云：“阳明病，脉浮而紧，咽燥口苦”。太阳中篇49条云：“气上冲胸，起则头眩”。太阳上篇21条亦云：“心下悸，头眩身瞤动”。这说明口苦、咽干、目眩等证，太阳病、阳明病都有，把它作为提纲看，在临床没有多大价值。相反把本篇第一条：“寒热往来，胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕”的小柴胡证作为少阳病提纲，还全面得多。在临证时，应把两条结合起来，这样就全面了。 三、伤寒脉弦细，头痛发热者，属少阳。少阳不可发汗，发汗则谵语，此属胃，胃和则愈，胃不和，（则躁）〔烦〕而悸。原文265 【郑论】 按少阳证，本宜和解，原不在发汗之例，强发其汗，血液被夺，则胃必（躁）〔燥〕，胃（躁）〔燥〕而谵语生，此条可谓少阳转阳明，立论方可。 又按燥与悸，本系两证，燥为热邪，悸为水邪，此以笼统言之，大非少阳立法。 【阐释】 三阳证均有头痛发热，但在部位上有区别，太阳痛在脑后，阳明痛在前额，少阳痛在两侧。今头痛发热而脉弦细，正是少阳的主脉，与太阳头痛发热脉必浮，阳明头痛发热脉必大，亦有明显的不同。少阳病邪不在表，是以禁汗。郑氏曰：“强发其汗，血液被夺，则胃必燥，胃燥而谵语生”。所论甚是。胃和则愈可有两种情况，一是胃气自和而愈，一是治疗得当而愈，可用调胃承气汤治之。 四、少阳中风（此处当解作外邪的总称，包括伤寒在内。），两耳无所闻，目赤，胸中满而烦（躁）者，不可吐、下，吐、下则悸而惊。原文264 【郑论】 按少阳属相火，今得中风，风火相煽，壅于上窍则耳聋目赤，壅于胸中则满而烦躁，当此时也，正当小柴胡加开郁清火去风之品，切切不可吐下。前条原有当下、当吐、与不当下、不当吐之禁，若妄施之，则惊悸立作矣，可不慎欤？ 【阐释】 此条合前条是治疗少阳病的三禁，不问其为伤寒或中风，只要病在少阳，均当禁用汗、吐、下三法。因少阳病邪不在表，所以禁用发汗；病不在里，肠胃没有燥屎结实，所以禁用攻下；虽有胸满而烦，却非胸中邪实，所以禁用吐法。郑氏释耳聋、目赤、胸中满而烦为风火相煽，亦是正确的。若误吐下，则诛伐无过，反致损气耗液，而引起心悸、惊惕等变证。 五、伤寒三日，三阳为尽，三阴当受邪，其人反能食〔而〕不呕，此为三阴不受邪也。原文270 【郑论】 按三阴、三阳，各有界限，当三日后，应归三阴，而其人反能食不呕，可知太阴气旺，旺不受邪，理势然也。 【阐释】 诊断病邪传变，应当以现有证状为依据，方可决定其传与不传。郑氏说：“能食不呕，可知太阴气旺，旺不受邪，理势然也”。正足以说明不能为传经规律所拘。 六、伤寒三日，少阳脉小者，欲已也。原文271 【郑论】 按少阳当三日而脉小者，邪已衰也，故断其欲已。 【阐释】 根据传经规律，伤寒三日，应为少阳受病，脉当弦紧，今脉小者，邪气微而病退，为欲愈的征象。亦即郑氏所说“邪已衰也，故断其欲已”，笔者认为不能单凭脉以定证，必须证状见减的，庶为欲愈。如脉小而证状加剧，则为正衰邪盛，非欲愈之征。 七、少阳病欲解时，从寅至辰上。原文272 【郑论】 按六经各有旺时，邪气衰者，每于旺时自解，正所谓正旺而邪自退也。 【阐释】 本条指出少阳病欲解的时间，其精神与太阳病，阳明病欲解时同一意义。寅至辰上即每日上午三点至九点之间。 八、伤寒六七日，无大热，其人（烦躁）〔躁烦〕者，此〔为〕阳去入阴（就是去表入里的意思。）故也。原文269 【郑论】 按身无大热者，表邪将尽也，其人烦躁者，邪入阳明之验也，又并无三阴证据，何言阳去入阴，于理法不合，姑录之，以俟高明。 【阐释】 郑氏云：“无三阴证据，何言阳去入阴，于理法不合”。此应解“阳去入阴”为由表证“阳”入里证“阴”之谓也。阴者指里而言，非指三阴也。 九、伤寒四五日，身热恶风，（头）〔颈〕项强，胁下满，手足温而渴者，小柴胡汤主之。原文99 【郑论】 按项强、身热恶风者，太阳之表证也。口渴而手足温者，胃中有热也。胁下满者，少阳气机为寒束也。法宜桂枝汤加粉葛、柴胡、花粉之类，于此病庶为合法，若专主小柴胡汤，似未尽善。 【阐释】 本条有太阳表证，复有阳明里证，更有少阳证，即胁下满者，少阳气机为寒束也。据“伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具”之义，则可用小柴胡治之。郑氏则认为专主小柴胡汤未尽善，而主桂枝汤加粉葛、柴胡、花粉之类，是三阳症状兼顾，更为全面，理法可从。 十、伤寒阳脉涩，阴脉弦，法当（温）〔腹〕中急痛（者），先与小建中汤，不差者，（与）小柴胡汤主之。原文100 【郑论】 按阳脉涩者，阳虚也，阴脉弦者，阴盛也，法宜扶阳祛阴。若腹中急痛，则为阴寒阻滞，小建中汤力弱，恐不能胜其任。余意当以吴萸四逆汤，小柴胡汤更不能也。 【阐释】 腹中急痛，多属虚寒证，所以金匮有虚劳里急，腹中痛的记载，都用小建中汤建立中气。但郑氏认为小建中汤力弱，主用吴萸四逆汤，一举祛邪外出。其实本条为少阳病兼里虚寒证，脾胃之阳气不能流畅，故腹中急痛，与小建中汤调和气血，建中止痛，自属正治。服后腹痛止，而少阳证不差者，再用小柴胡汤以和解少阳。 十一、伤寒五六日，已发汗而复下之，胸（腹）〔胁〕满微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者，此为未解也，柴胡桂枝干姜汤〔主之〕。原文147 【郑论】 按少阳证，法当和解，汗、下皆在所禁之例，今既汗、下之，而胸（腹）〔胁〕满微结者，是下之伤中，浊阴得以上僭也。汗之而太阳伤，以致气化失运，小便所以不利也。又见寒热往来，少阳证仍在，主小柴胡汤加桂枝、干姜，三阳并治，实为妥切。 【阐释】 太阳病汗、下后，则邪当解。今不解而见胸胁满微结，小便不利，又见寒热往来等证，是邪陷少阳，复有太阳之表，阳明之里，此三阳并病。故郑氏曰：“主小柴胡汤加桂枝、干姜，三阳并治，实为妥切”。 柴胡桂枝干姜汤方（校补） 柴胡半斤 桂枝三两（去皮） 干姜二两 黄芩三两 栝蒌根四两 牡蛎二两（熬） 甘草二两（炙） 上七味，以水一斗二升，煮取六升，去渣，再煎取三升，温服一升，日三服，初服微烦，复服汗出便愈。 【方解及其应用范围】 本方柴胡、黄芩、栝蒌根合用，和解少阳，清热、生津、止渴之效显著；桂枝、干姜、甘草合用，当有健心阳、温脾之作用；牡蛎与栝蒌根配伍，能治水饮内停之口渴。用以治少阳兼水饮病为有效。对治寒多热少，或但寒不热之疟疾，疗效亦佳。亦用于较小柴胡汤证为虚、贫血、呈郁热挟水饮上冲之证。 十二、服柴胡汤已，渴者属阳明（也），〔以法治之〕。原文97后段 【郑论】 按既服柴胡汤，而病已去。但渴者，属阳明。试问渴饮冷乎？饮热乎？舌干乎？舌润乎？大便利乎？小便利乎？饮冷、舌干、便塞，方可指为阳明。若饮热、舌润、便溏，不可谓之阳明。原文虽指为阳明，学者不可执为定，当各处搜求，庶不误人。 【阐释】 此节与阳明下篇五条相同，郑氏更为之进一步详细注释，示人应灵活辨证，不可执定阳明也。 十三、凡（服）柴胡汤病证而（反）下之，若柴胡证不罢者，复与柴胡汤，必蒸蒸而振（蒸蒸，内热貌。气从内达，邪从外出，则发生振栗之状，是形容战汗的现象。），却发热汗出而解。原文101后段 【郑论】 按柴胡证既误下，而少阳证仍在，是邪不从下而解。复以柴胡汤，枢机转，而蒸蒸发热汗出，是邪仍由汗而解也。总之，凡病邪有吐、下后而变逆者；有吐、下而本病尚在，无他苦者，用药不可不知。 【阐释】 柴胡证是邪在半表半里之间，汗、吐、下都在禁例。若误下之，邪不从下解，而柴胡证仍在者，可复与柴胡汤，如郑氏所说：“枢机转，而蒸蒸发热汗出，是邪由汗而解也”。 十四、伤寒五六日，呕而发热者，柴胡汤证具，而以他药下之，柴胡证仍在者，复与柴胡汤，此虽已下之，不为逆，必蒸蒸而振，〔却〕发热汗出而解。若心下满而鞕痛者，此为结胸也，（法宜）大陷胸汤主之。但满而不痛者，此（则）为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻心〔汤〕。原文149 【郑论】 按此条（以）〔理〕应在少阳篇，不知因何列入太阳中篇，兹不再赘。 【阐释】 柴胡证误下后的转归及治法，应如郑氏所说理应列在少阳篇，不知因何列入太阳中篇31条，前已言之，郑氏为保留原书面貌，仍照录，但不赘论。 十五、〔本〕发汗，而复下之，此为逆也；若先发汗，治不为逆。（未）〔本〕先下之，而反汗之（此）为逆；若先下之，治不为逆。原文90 【郑论】 按少阳虽云汗、下当禁，然亦当视其可与汗者汗之，可与下者下之，总在用之得宜，庶不为逆。 【阐释】 此条示人在临床的时候，必须根据证情的先后缓急来处理，治有先后，先后误施，病必不愈。亦即郑氏所说：“总在用之得宜，庶不为逆”。 十六、伤寒五六日，头汗出，微恶寒，手足冷，心下满，口不欲食，大便鞕，脉细者，此为阳微结（热在里而大便鞕，叫做阳结。外带表邪，热结犹浅，所以叫做阳微结。），必有表复有里也。脉沉，亦在里也。汗出为阳微，假令纯阴结（没有一定表证。其症状是身体重，不能食。大便反鞕，脉象多现沉迟。），不得复有外证，悉入在里，此为半在里半在外也。脉虽沉紧，不得为少（阳）〔阴〕病，所以然者，阴不得有汗，今头汗出，故知非少阴也，可与小柴胡汤，（若）〔设〕不了了者，得屎而解。原文148 【郑论】 按头汗出，至脉细微，阳微结等语，满盘俱是纯阴之候，何得云必有表也？表象从何征之？又曰复有里，以为脉沉者里也，汗出为阳微，既称阳微，不得以柴胡汤加之。又曰：假令纯阴结，不得复有外证，此是正论。少阴、少阳，原有区分，脉沉紧而头汗出，头属三阳，故知非少阴也。其为阴结者，是指外之寒邪闭束，而非谓少阴之阴寒闭结也，可与小柴胡汤，是从头汗而得之，若不了了，得屎而解者，里气通，则表气畅也。 【阐释】 本条主要在辨明少阴与少阳的疑似证。自头汗出至脉细等症状，都很象少阴证，但少阴病不应有表证，病人头汗出，微恶寒，是表证尚在，所以说不是少阴证，而是“阳微结”，这种症候一定有表证也有里证，邪在半表半里之间，小柴胡自是对症之方。郑氏所按，自相矛盾之处甚多，不可从。 十七、凡病若发汗、若吐、若下、若〔亡血〕、亡津液，阴阳自和者，必自愈。原文58 【郑论】 按汗、吐、下三法，与亡津液，审其别无他苦，但见阴阳自和者，必能自愈。若现有别证，相机治之，便得也。 【阐释】 夫汗、吐、下都是治病的大法，如用之不当或用之太过，都能伤及正气，皆可亡血亡津液，血与津液都是属于阴，亡血实质上与亡津液是一个意思。如其阴阳能处于协调状态，就可以自然痊愈。正常人的身体机能，全在阴阳平衡，亦即《内经》所说“阴平阳秘，精神乃治”的意义。 十八、妇人中风，发热恶寒，经水适来，得之七八日，热除而脉迟身凉，胸胁（不）〔下〕满，如结胸状，谵语者，此为热入血室也（即子宫），当刺期门，随其实而（泻）〔取〕之。原文143 【郑论】 按发热至热除，表已解也，脉迟身凉，如结胸、谵语，是热不发于外，而伏于内，因其经水适来后，随气机收藏而入于内，故曰热入血室，病已重也，刺期门，实以泄其邪热也。 【阐释】 合下三节，皆言热入血室之证也。血室在人身体上究在何处，历代医家注释不一。如成无已谓：“血室者，营血停止之所，经脉留会之处，即冲脉也”。柯韵伯说：“血室者，肝也，肝为藏血之脏，故称曰血室”。但张景岳则谓：“血室即子宫”，笔者认为张氏之说为是，详见注释(张景岳云：“子户，即子宫也，俗名子肠，医家以冲任之脉盛于此，则月事以时下，故名之曰血室。”)。此条乃邪伤厥阴血分之证也。曰妇人中风，发热恶寒，经水适来者，借妇人以明血室之所在也。诚如郑氏所说：“表已解也，热伏于内，因其经水适来，随气机收藏而入于内，故曰热入于血室”。邪热入而居之，里热已重也，刺期门穴以泻里热，则诸证尽失也。 十九、妇人中风，七八日续得寒热，发作有时，经水适断者，此为热入血室，其血必结，故使如疟状，发作有时，小柴胡汤主之。原 文144 【郑论】 按此条血虽结，而表证尚在，但和解之，邪去而结自化为乌有矣，故主小柴胡汤，随机加减，则得矣。 【阐释】 此节为经水已来，因病而适断者，则寒热发于外，虽与经水适来者不同，而此亦为热入血室。如郑氏所云：“血虽结而表证尚在，但和解之”。小柴胡汤达经脉之结，仍借少阳之枢以转之，俾气行而血亦不结矣。 二十、妇人伤寒，发热，经水适来，昼日明了，暮则谵语，如见鬼状者，此为热入血室，无犯胃气，及上二焦，必自愈。原文145 【郑论】 按昼明了，夜昏愦，是邪在里而不在表，故曰热入血室。但清其血分之热即可了，故曰无犯胃气，及上二焦，必自愈，是明教人不可妄用攻下之意也。 【阐释】 此节与上二节之差异处，彼是中风，此是伤寒；彼之谵语，不分昼夜，此则昼日明了，暮则谵语，乃邪正交争也。此证乃经水尚行，血未曾结，为邪干血分之轻病，原不同蓄血之如狂发狂，不分昼夜之重病也。如郑氏所说： “但清其血分之热即可了……不可妄用攻下之意也。”即不得用桃仁承气、刺期门及小柴胡诸法也。盖血海既虚，当调和膀胱之气化，俟其正气回复，而病自愈也。 二十一、血弱气尽，腠里开，邪气因入，与正气相搏，结于胁下。正邪分争，往来寒热，休作有时，默默不欲饮食，脏腑相连，其痛必下，邪高痛下，故使呕也，小柴胡汤主之。原文97前段 【郑论】 按此条指气血虚弱而言，正虚则外邪得以乘虚而入，邪正相攻，结于胁下，往来寒热，默默不欲食者，少阳之属证也。脏腑相连者，指肝与胆也，肝胆气机不舒故痛，厥阴气上逆则呕，主以小柴胡汤，专舒木气，木气一舒，枢机复运，而痛自愈矣。 【阐释】 “血弱气尽，腠里开，邪气因入”，言正气衰弱时，阳气不能卫外为固，腠理不密，外邪因入。邪入与正气相搏，结于胁下，……至默默不欲食等，此小柴胡汤证。又脏腑相连，邪高痛下者，少阳表热为邪高，厥阴里寒为痛下，厥气上逆则作呕。如此用小柴胡汤主之，似未尽善。既气血不足，正气衰弱，其身体素质之虚，可以想见。且能专用小柴胡汤舒少阳之气以治之，而当加附子、吴萸、炮姜、肉桂以破厥阴之寒而散逆止呕，于此病庶为合法。 计九法（据舒本校补） 一、太阳病，项背强几几（形容项背拘急，俯仰不能自如之状。），反汗出（而）恶风者，桂枝加葛根汤主之。原文14 【郑论】 按此条乃太阳风伤卫证。 【阐释】 太阳风伤卫证，应用桂枝汤解肌。今增项背强几几一证，是风邪入于经输之故。太阳经输在背，邪入其间，致使经气不舒，阴滞津液不能敷布，经脉失去濡养，则项背强几几。故用桂枝汤解肌，加葛根以散经输之邪。 桂枝加葛根汤方（校补） 葛根四两 桂枝三两（去皮） 芍药三两 甘草二两（炙） 大枣十二枚（擘） 生姜三两（切） 上六味，以水一斗，先煮葛根减二升，内诸药，煮取三升，去渣，温服一升。覆取微似汗，不须啜粥，馀如桂枝法将息及禁忌。 【方解及其应用范围】 本方即桂枝汤加葛根，治桂枝汤证而项背强几几者，用桂枝汤治汗出恶风以解表；葛根味甘平，有生津液作用，则滋养筋脉，故能解除项背强直，亦即治项背强几几。近人推广应用此方于营卫不和，太阳经脉不舒之证，如感冒、头痛、抽搐等；亦有用治高血压脑动脉供血不足之头痛而兼项背紧痛者，效果良好。 二、太阳病，项背强几几，无汗恶风（者），葛根汤主之。原文31 【郑论】 按此条乃寒伤营证，两证皆未见阳明（并）〔病〕形，又从何分为合病也？总之风主太阳卫分，寒主太阳营分，以有汗无汗判之，用药自无错乱之。况阳明有阳明证表形，不得混而言之。 【阐释】 合病者，或合两经，或合三经之证而为病。若两经合病，自必并见两经之证，此一定之法也。郑氏谓：“两证皆未见阳明病形，又从何分为合病也？……况阳明有阳明证表形，不得混而言之”。疑有阙文，实则本条为寒伤营病，在太阳经背部治法。 葛根汤方（校补） 葛根四两 麻黄三两 桂枝二两（去皮） 芍药二两 甘草二两（炙） 生姜三两（切） 大枣十二枚（擘） 上七味，以水一斗，先煮麻黄、葛根，减二升，去上沫，内诸药，煮取三升，去渣，温服一升，复取微似汗，不须啜粥，余如桂枝法将息及禁忌。 【方解及其应用范围】 按葛根汤一方，乃肌、表两解之方，亦太阳、阳明合解之方也。夫风寒之邪，一从肌腠而入，则为桂枝汤症，一从肤表而入，则为麻黄汤症，今以桂枝汤加麻黄、葛根，是从肌腠以达肤表，俾邪直出。太阳与阳明接壤，太阳之邪已在经输，逼近阳明，此刻阳明不病亦病也。去太阳之邪，即所以救阳明也。葛根为阳明之主药，用之以截阳明之路，而邪不敢入，又能鼓舞胃气上腾，足以助桂、麻祛邪之力。葛根味甘气凉，能生津液，滋养筋脉，故能解除项背强几几。郑氏在《医理真传》中，用治太阳病，兼见项背强几几。自汗恶寒，以致吐血者。其在《医法圆通》中谓系治邪在太阳之经输，发热、恶寒、项背强，及邪初入阳明而成的必自下利的二阳合病。更用以治发斑、呕吐，眼皮肿痛，两乳红肿、发热，小儿痘初现点四症，皆邪甚、热郁、津亏的阳明地界疾病，故能治之而愈。现代推广应用于治太阳阳明合病之流行性感冒、支气管炎、肺炎、扁桃体炎、荨麻疹等，均可用本方施治而获效。 三、太阳与阳明合病，（则）不下利（而）〔但〕呕者，（用）葛根加半夏汤主之。原文33 【郑论】 按此条方合，不再赘。 【阐释】 太阳与阳明合病，表邪不得外泄，不下迫于肠，故不下利，但上犯于胃，所以呕逆，故治疗应以解表为主，仍用葛根汤，但加半夏一味，降逆止呕。 葛根加半夏汤方（校补） 葛根四两 麻黄三两（去节） 甘草二两（炙） 芍药二两 桂枝二两（去皮） 生姜二两（切） 半夏半升（洗） 大枣十二枚（擘） 上八味，以水一斗，先煮葛根、麻黄，减二升，去白沫，内诸药，煮取三升，去渣，温服一升，复取微似汗。 【方解及其应用范围】 太阳与阳明合病下利，用葛根汤治疗，今不下利而呕，故加辛温之半夏，和胃健脾，镇逆止呕。此亦因势利导，宣通逆气之方也。 四、太阳与阳明合病者，必自下利，葛根汤主之。原文32 【郑论】 按二条下利与不下利，以见风寒主证之不同，风为阳而上逆，寒为阴而下行，此势时自然之理，足以见用半夏之降，葛根之升，皆有妙处也。 【阐释】 太阳与阳明合病下利，郑氏以“风寒主证之不同，风为阳而上逆，寒为阴而下行”之论。则上逆而呕，下注而为利，自是正确的，方与证合拍。 五、太阳与阳明合病，喘而胸满者，不可下，〔宜〕麻黄汤（主之）。原文36 【郑论】 按喘而胸满，胸中之阳为寒所束，上攻于肺，呼吸错乱，而喘证作，此条举太阳阳明而言。若火刑于肺而喘者，下之不宜。若少阴肾气上冲于肺而喘，不（谓）〔仅〕麻黄不可用，用之是速其亡也。原文之言不可下，是谓寒束于肺，下之恐引邪深入，必生别病，故曰不可下，下之为患不小。首用麻黄汤大开腠理，表气一通，里气则畅，邪自表分出，而内境安守也。 【阐释】 阳明可下，合病则表证未解，故不可不。喘而胸满者，因汗不得出，热毒壅迫于肺脏故也，与麻黄汤发汗，则喘满自除。表里证同时出现，先解表，后攻里，为治疗原则之一，本条就是在说明这个道理。故郑氏说：“用麻黄汤大开腠里，表气一通，里气则畅，邪自表分出”，则病解也。 六、太阳与少阳合病，自下利者，与黄芩汤，若呕者，黄芩加半夏生姜汤主之。原文172 【郑论】 按太少合病，总要两法病情相孚，照两经法治之，此但举太少合病，而曰自下利者，与黄芩汤，呕者加半夏生姜汤，其中不能无疑，疑者何？夫自下利而呕，是属太阴证乎？是属太阳协热下利乎？少阳本气喜呕乎？若果属太阳协热下利，黄芩汤乃为正治法。若呕果系少阳本气者，黄芩加半（下）〔夏〕生姜汤，本为对证法。如属太阴，又当以理中汤加柴、桂，庶为合法。 【阐释】 本条虽提太阳与少阳合病，并无发热恶寒，头痛项强之太阳表证，亦无胸胁苦满之少阳半表半里证。原文仅提太少合病而至下利，故郑氏对此条提出质疑“是属太阳协热下利乎？少阳本气喜呕乎？是属太阴证乎”？实则太少合病，其在表之寒邪悉入而为里热，里热不实，故与黄芩汤以清里热，使里热清而在表之邪自和矣。若呕者，乃是胃气上逆所致，则应再加半夏生姜，以降逆止呕。如此解释，则明白了然，可以释疑矣。 黄芩汤方（校补） 黄芩三两 芍药二两 甘草二两（炙） 大枣十二枚（擘） 上四味，以水一斗，煮取三升，去渣，温服一升，日再，夜一服。 黄芩加半夏生姜汤方（校补） 即上方加 半夏半升（洗） 生姜一两半，一方三两（切） 【方解及其应用范围】 黄芩、芍药之苦以撤热和阴，甘草、大枣之甘以调中，而缓其津液之下奔也，有苦甘合化清热存阴之义。呕为气逆，加半夏辛降，生姜辛散，则气逆得降，呕亦自止。后世推广用之以治热痢。治痢之方剂，大都由此方化裁而来。 七、阳明少阳合病，必下利，其脉不负者，〔为〕顺也。负者，失也(这是根据五行生克的学说，从脉象上来解释疾病的顺逆。阳明属土，少阳属木，二经合病而下利，如纯见少阳弦脉，则木必克土，病情较逆，是即所谓“负也”，“失也”；如果脉见滑数，则木不克土，是即所谓“顺也”。证状与脉象不符为“负”。脉象与证状相合为“顺”。)，互相克贼，名为负也。脉滑而数者，有宿食也，当下之，宜大承气汤。原文256 【郑论】 按阳明少阳合病，察系两经表邪，当从两经解表法治之。但下利，里未实也，何得下之？此以脉滑而断为宿食者当下之。然亦当辨其果有宿食，与未有宿食，有食可下，无食断乎不可。 【阐释】 伤寒合病章4条太阳与阳明合病自下利，是病偏重于太阳之表者，故用葛根汤；6条太阳与少阳合病自下利，是邪偏重于少阳之半表半里者，故用黄芩汤。此节为阳明少阳合病，从脉象上来判断顺逆。脉证相符的为顺，容易获愈；脉证不符的为逆，不易治疗。必下利者，脾虚里有寒也，当用理中汤温其里。郑氏曰：“有食可下，无食断乎不可”。纵有宿食，亦宜温下之，用附子理中汤加砂仁、鸡内金、大黄，中病即止，岂有下利而反用大承气汤下之之理？ 八、三阳合病（即太阳、少阳、阳明三经同时发病。），脉浮大，〔上〕关上，但欲眠睡，目合则汗。原文268 【郑论】 按三阳同病，阳邪盛已。关上浮大，胃邪炽也，欲眠睡者，热甚神昏也；闭目汗出，内热之验也。虽然，不可不详辨之，其中实实虚虚，千变万化，实难窥测。有名为三阳，却非三阳，此则专为三阳说法，若系由内出外之热，有似此三阳者，余亦详而验之，但其人舌无苔而润，口不渴者，余即不按三阳法治之，专主回阳，屡试屡效。 【阐释】 三阳病均属热证，三阳合病则邪热尤盛，因高热而神昏欲眠睡，不恶寒而恶热也，与寒中少阴，但欲寐者，其人恶寒，脉必沉而微细者显然不同；目合则汗，是由于阳热太甚，则阴不内守。郑氏说：“若系由内出外之热，有似此三阳者，余亦详而验之，但其人舌无苔而润，口不渴者，余即不按三阳法治之，专主回阳”。此郑氏示人辨证宜细心求之，虽未列出治疗方剂，总不出四逆、白通之类大剂回阳。 九、三阳合病，腹满身重，难以转侧，口不仁，面垢，谵语遗尿。发汗则谵语，下之则（頞）〔额〕上生汗，手足逆冷，若自汗〔出〕者，白虎汤主之。原文219 【郑论】 按三阳合病，必有三阳实据可凭，此则所现，纯阴居十八，仅有腹满谵语似阳明，余故细辨之者，何也？阳主身轻，阴主沉重，阳主开而阴主阖；口之不仁，阴也；身重难以转侧，阴也；面垢、遗尿，肾气不纳，阴也。果系三阳表邪，汗之则解，何至腹满谵语；果系三阳里实，下之则解，何至（頞）〔额〕汗出，而手足逆冷？学者务于未汗下时，详其舌之润与不润，舌之燥与不燥，口气之粗与不粗，口之渴与不渴，饮之喜冷喜热，二便之利与不利，而三阳合病之真假自得矣。原文所论之病象，大有可疑，故详辨之。 【阐释】 郑氏之详辨阴证、阳证，可为后学准绳，笔者从之，无赘言也。 计四法（据舒本校补） 一、二阳并病，太阳初得病时，发其汗，汗先出不彻，因转属阳明，续自微汗出，不恶寒。若太阳病证不罢者，不可下，下之为逆，如此可小发汗。设面色缘缘（不断之意）正赤者，阳气（拂）〔怫〕郁在表，当解之熏之。若〔发〕汗（出）不彻，不足言阳气（拂）〔怫〕郁不得越（发、散之意），当汗不汗，其人（烦燥）〔躁烦〕，不知痛外，乍在腹中，乍在四肢，按之不可得，其人短气但坐，以汗出（而）不彻（之）故也，更发汗则愈。何以知汗出不彻，以脉涩故知也。原文48 【郑论】 按太阳初病，渐至不恶寒独有热象，方为转属阳明，若已得汗而解，无发热，不得为转属阳明。即转属阳明，而太阳证未罢，胃未实，即不得妄下，下之则逆，可以小发汗者，是指太阳证未罢，里邪未实时也。若面色赤者，是内热怫郁之征，亦在可表可熏之例。若汗出不彻，虽面赤即不得谓之怫郁不得越。至于当汗不汗，烦（燥）〔躁〕者，热攻于内，而内不安也，乍腹乍四肢，总以汗未出透，里气不畅也。然则何以知其汗出不彻乎？以脉涩知之。余常谓涩为血少，以此涩脉而定为汗出不彻，未免牵强，夫汗之彻与不彻，实系乎正气之旺与不旺，正气旺则邪必尽出无遗，何致有不彻之患哉？ 【阐释】 发汗不彻，为太阳与阳明并病的主要原因。虽为并病，但表证仍然存在的时候，仍当用发汗的方法，而不能使用下法。原文所举诸种证状，皆汗出不彻之故。何以知其汗出不彻，原文云：以脉涩知之。郑氏谓：“涩为血少，此以涩脉而定为汗出不彻，未免牵强。夫汗之彻与不彻，实系乎正气之旺与不旺，正气旺则邪必尽出无遗”。涩脉，《内经》谓参伍不调为涩，指下触觉脉搏的波动涩滞不流利，为血行障碍的脉象，汗闭或汗出不彻，虽可能见到这种脉象，究不常见，更不可能根据脉搏的涩滞，而预知其汗不彻的情况。郑氏之论，亦有足取。 二、二阳并病，太阳证罢，但发潮热，手足漐漐汗出，大便艰而谵语者，下之则愈，宜大承气汤。原文220 【郑论】 按此条指太阳传至阳明，而寒邪已化为热，所见潮热、谵语、大便艰、汗出，全是阳明，故称太阳证罢，下之可愈，便是用药的法窍处也。 【阐释】 本太阳病并于阳明，名曰并病。前条太阳证未罢，故不可下，今则表邪已解，所现全为里实证，可用大承气汤下之以清里热，此郑氏谓“下之可愈”也。 三、太阳与少阳并病，头顶强痛或眩冒，时如结胸，心下痞鞕者，当刺大椎第一间、肺俞、肝俞，慎不可发汗，发汗则谵语，脉弦，五日谵语不止，当刺期门（穴）。原文142 【郑论】 按太少合病，如何只有太阳经证，而无少阳经证，似不可以言并病。若谓眩冒本属少阳，加结胸，心下鞕，仍属太阳，何也？太阳之气，由下而上至胸腹，今结胸心下痞，多系寒水上逆而成，理应按法施治，又何必以针刺，而伤无病之经哉？ 【阐释】 太阳与少阳并病，就是太阳之邪传并少阳，而太阳之邪未罢，既有头痛项强的太阳证，又见到头眩昏冒胸胁痞满的少阳证，由于邪已渐入，所以又有时如结胸的现象。汗、下治法皆非所宜，原文采取针法治之。郑氏曰：“理应按法施治，又何必以针刺，而伤无病之经哉？”然则如何按法施治？邪入少阳而太阳证未罢，可用柴胡桂枝汤治之。桂枝汤以解太阳之邪，柴胡汤以和解少阳，则眩冒可除。若误汗则热邪入于肝经而谵语，当如太阳下篇16、17条例，刺期门以泄肝邪，肝之邪热去，谵语自止。 四、太阳少阳并病，而反下之，成结胸，心下鞕，下利不止，水浆不下，其人心烦。原文150 【郑论】 按此条大约当解表而不解表，误下之，则邪正相搏，结下心下而成痞鞕，以致上之水浆不入，下之利不止，其人心烦，实危亡之首，可不（谨）〔慎〕软？ 【阐释】 此为太阳少阳并病，本不当下而反下之，三焦气阻，水道不行，与水相结而成结胸，因而心下鞕。正虚于下则下利不止，邪逆于上则水浆不下，气结于中则心烦，此乃误下而成结胸之危候。郑氏曰：“实危亡之道”。然则坐以待毙耶？笔者认为应大剂回阳收纳，待正气充实，继用陷胸汤攻之，俟邪去而以温补调之，斯为得矣。 计二法（据舒本校补） 一、太阳病三日，已发汗，若吐、若下、若温针（针炙的一种方法，用针针于一定穴位，以艾裹针体而蒸烧之，以冀发汗。），仍不解者，此为坏病（因治疗错误致病情发生恶化，证候变乱，而不能称其名者。）。桂枝不中（就是不中用的意思。）与〔之〕也。（现）〔观〕其脉证，知犯何逆，随证治之。原文16前段 【郑论】 按太阳证，既经汗、吐、下、温针，治皆不愈，总其未得病之源委而误用之也，仍究察其何逆，而随机治之，然亦不得为之真坏证也。 【阐释】 太阳证，既经汗、吐、下、温针的治疗，病仍未解，原因是治法不当，使病情变化，成了坏病。郑氏曰：“仍究察何逆，而随机治之”。假如发汗、温针亡阳，则有脉微身寒之变，宜桂枝加附子汤。吐伤中气，气逆脉促者，宜生姜半夏汤。下之而寒水下陷，利遂不止，脉濡滑者，宜四逆理中辈。此即原文随证治之之义矣。 二、〔本〕太阳病不解，转入少阳者，胁下鞕满，干呕不能食，往来寒热，尚未吐、下，脉沉紧者，与小柴胡汤。若已吐、下、发汗、温针，谵语，柴胡证罢，此为坏病，知犯何逆，以法治之。原文 266、267 【郑论】 按太阳之邪不解，应当传入阳明，何得越位而转入少阳也？然太阳寒水之气，亦许结于胁下鞕满，如此而言。亦可谓转属少阳也。迨至干呕不欲食，往来寒热，少阳之本证具也，未经吐、下，可与小柴胡汤以和解之，若已经汗、吐、下，温针而见谵语，未见柴胡证，似从谵语法治之，亦不得尽目之为坏病也。学者又当于临证时，细细求之可也。 【阐释】 本条前段提出太阳病不解，转入少阳，既具少阳主证，脉虽沉紧与证不符，当舍脉从证，可与小柴胡汤治疗。后段则述及少阳病误治的变证及救误的原则，郑氏曰：“亦不得尽目之为坏病也，当于临证时，细细求之可也”。总之误用汗、吐、下、温针，非病胃燥，即为血热。胃燥之证，轻则小承气，重则调胃承气，最重则为大承气。血热之证。轻则刺期门，重则桃核承气，尤重者抵当汤，随证施治可也。 计三法（据舒本校补） 一、病如桂枝证，头不痛，项不强，寸脉微浮，胸中痞鞕，气上冲咽喉，不得息者，此为胸有寒也（这里的“寒”字作“邪”字解，即胸中邪气阻滞的意思。凡痰涎宿食等都属于邪的范围。），当吐之，宜瓜蒂散。（诸亡血家不可与瓜蒂散）原文166 【郑论】 按此条头项既不强痛，又无恶寒、恶风情状，何得如桂枝证，此皆不经之论。应当云寸脉微浮，胸中痞鞕，气上冲咽喉，不得息者，胸有寒也，后人即按胸有寒结治之，何等直切，此病亦不在可吐之例，至亡血家更不在吐之例也 【阐释】 本条郑氏持否定意见。笔者认为病如桂枝证，即有发热汗出，但头不痛、项不强，则非表证。寸脉微浮，主病在上，胸中痞鞕，是痰涎壅塞于膈上，阻碍气机，痰随气逆，所以上冲咽喉不得息。这是正气驱邪外出所反应的证状，所以治疗采取因势利导的方法，用瓜蒂散涌吐，此即《经》所谓“在上者因而越之”的治则。汗、吐、下是攻病的三个大法，病在膈上就当使用吐法，吐法取效简捷，能直接将病邪倾吐而出。但在《伤寒论》中，吐法的方证俱备者只此一条。方治后又垂戒云：“诸亡血虚家，不可与瓜蒂散”。教人慎重之意耳。 瓜蒂散方（校补） 瓜蒂一分（熬黄） 赤小豆一分 上二味，各别捣筛，为散已，合治之，取一钱匕，以香豉一合，用热汤七合，煮作稀糜，去渣，取汁和散，温顿服之，不吐者，少少加，得快吐乃止。诸亡血虚家，不可与瓜蒂散。 【方解及其应用范围】 瓜蒂味极苦，性升而催吐；赤小豆味苦酸，功能利水消肿。两药配合，有酸苦涌泄之功。香豉轻清宣泄，更能加强涌吐之力。本方力猛，过吐恐伤胃气，所以体虚或失血的人应该慎用。后世推广用于膈上痰积、食积、以及卒中痰迷，涎痰雍盛。吐之即愈。 二、病人有寒，复（更也，言误也。）发汗，胃中冷，必吐蛔。原文89 【郑论】 按病人既有寒饮而发其汗，汗则亡阳，胃阳既亡，胃中之冷更甚，必吐蛔者，蛔不安于内也。 【阐释】 里寒之人，虽有表证，仍当先温其里，否则表证虽除，里寒转甚，胃中冷而吐蛔矣。本条未出方治。《金鉴》说；“宜理中汤送服乌梅丸可也”。与病情颇为切合。 三、病人手足厥冷，脉乍紧者，邪结在胸中。心（中）〔下〕满而烦，饥〔而不〕能食者，病在胸中，当须吐之，宜瓜蒂散。原文355 【郑论】 按手足逆冷，胃阳不达于四末也。但逆冷务必究其阴阳，苟阳邪甚而伏者，必有火形足征，阴邪甚而逆者，亦必有阴邪可验；胸满饥能食，属阳甚者，为热壅，胸满而不能食，属阴者，为寒结。或清、或温、或吐，自有一定之法也，岂得专一吐言哉！ 【阐释】 本条为痰饮食积，壅塞胸中而厥逆的治法。病人手足厥冷，阳气不达于四末，然阳气何以不达，则不可不辨。阳邪甚而伏者宜清，阴邪甚而逆者宜温。胸满饥能食为热壅，则可吐之；胸满饥不能食属阴为寒结，则当温也。故郑氏说：“或温、或清、或吐，自有一定之法也，岂得专一吐言哉” 伤寒恒论卷八 太阴〔全〕篇 计九法（据舒本校补） 一、太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛，若下之，必胸下结鞕（指胃脘部痞结胀鞕的意思。）。原文273 【郑论】 按腹满而吐，有因饮食停滞而吐者，有因邪热结聚上壅而吐者，有因寒邪闭结上逆而吐者，不可不辨。但邪之所聚，上逆则为吐，下迫则为泻，故有腹痛之征。理应相机施治，若误下之则正气大伤，必有结鞕之患，不可不慎也。 【阐释】 此条为太阴病的提纲。太阴与阳明同主肠胃疾患，但两者的性质不同，阳明为里实热证，而太阴为里虚寒证。前者腹满为肠胃中有宿食燥屎，按之鞕满而痛，故大便利而满亦去。后者腹满为肠胃外郁寒湿，按之柔软不痛，故下利而满仍不除。郑氏谓：“腹满而吐，有因饮食停滞而吐者，有因邪热结聚上壅而吐者，有因寒邪闭结上逆而吐者”。笔者对上述三种腹满而吐，分别以温中行气降逆之理中汤加半夏治之；苦寒降逆之大、小承气汤治之；扶阳散寒降逆之吴萸四逆汤治之，均获得满意效果。 二、太阴中风，四肢烦疼，阳微阴涩（阳微阴涩的阴阳二字，应作浮沉解，言轻取之而微，重取之而涩。）而长者，为欲愈。原文274 【郑论】 按太阴为脾脏，既称中风，夫中者，如矢之中人，既中脾脏，系属绝证，何竟四肢烦疼，应是太阴受风，庶与病合。而曰四肢烦疼是风邪不胜之意。阳微、言风邪之轻，阴涩而长，言脾气之旺，故称曰欲愈，如此处论，庶合经旨。 【阐释】 郑氏驳“中”字为不当。“中”字应作感受风邪解。太阴属脾，脾主四肢，太阴经受风邪，所以四肢烦疼。风脉本浮，今而微，知风邪当去；涩是阴脉，长是阳脉，阴脉中而有阳脉，为正气复来之征，正气复就有力驱邪外出，故为欲愈。 三、太阴病，脉浮者，可发汗，宜桂枝汤。原文276 【郑论】 按既称太阴病，应是理中汤法也。虽见脉浮，并未见太阳恶风畏寒，不得以桂枝汤发汗，即太阴兼太阳合病，亦无非理中汤内加桂枝耳。今每见脉浮，属饮食停滞者多，亦不可不察，学者宜知。 【阐释】 自此以下凡六节，言太阴病有表、里、寒、热、虚、实之不同也。郑氏谓：“既称太阴病，应是理中汤法也。……即太阴兼太阳合病，亦无非理中汤内加桂枝耳”。示人不能以脉定病，而必须脉证合参。若果系太阴病，当是“太阴病中风”，四肢烦疼而脉浮者，并有头疼发热等表证，无腹满而呕，食不下、自利诸症，然后可用桂枝汤。 四、自利不渴者，属太阴，以〔其〕脏有寒（指胃肠虚寒而言。）故也，当温之，宜〔服〕四逆（汤）〔辈〕(指四逆汤一类的方剂，如四逆汤、白通汤、通脉四逆汤之类。）。原文277 【郑论】 按自利之人，每多口渴，以其气机下降，津液不得上潮。此则不渴，以太阴主湿，湿甚故自利，故不渴，称为脏寒，法固当温里，应大剂温中，而原文所主四逆（汤）〔辈〕。但四逆乃少阴之主方，而非太阴之主方，此中固属大有关键，而圆通之机，即四逆亦大可用也。学者亦不可泥于法，而为法所囿也。 【阐释】 自利而渴者属少阴，自利不渴者属太阴。此节乃太阴自受之里寒证也，曰自利者，非误治后之下利也，不渴者，乃寒湿盛而无燥热之化也。曰属太阴，又曰以其脏有寒，盖恐人但知太阴之湿，而不知自利不渴者，必有寒在脏也。宜服四逆辈者，当包括理中汤在内，以温脾肾为要，斟酌用之。 五、伤寒脉浮而缓，手足自温者，系在太阴；太阴当发身黄，若小便自利者，不能发黄；至七八日，虽暴烦下利，日十馀行，必自止，以（胃）〔脾〕家实（指胃肠机能恢复而言。），腐秽当去故也（指肠中宿积腐败的物质。）。原文278 【郑论】 论发黄与不发黄，专视乎小便之利与不利，利者气机不能遏郁，故不发黄，不利者气机遏郁，故见发黄。此条专在小便之利与不利上分，大有卓见。至暴烦下利，日十馀行，而曰（胃）〔脾〕家实，腐秽当去，是气机下降，非若阳明之便鞕便难，故知其属太阴无疑也。 【阐释】 此节乃太阴表邪入里之实证也。浮缓之脉虽类太阳中风，但无发热汗出恶风之证，而手足自温，所以属于太阴。太阴为湿土之脏，寒湿滞郁亦能发黄，但此种身黄，色黄而黯晦，为阴黄，与湿热郁蒸之阳黄，色鲜明如橘子色者很易区别，前者治以附子理中汤加茵陈，后者用茵陈五苓散治之。若小便自利，则湿邪从下而去，湿不内郁，故不发黄。至暴烦下利，乃脾阳回复，自动祛邪外出，可不药而愈。 六、本太阳病，医反下之，因（而）〔尔〕腹满时痛者，属太阴也，桂枝加芍药汤主之。原文279前段 【郑论】 此条原系太阳因误下，而邪陷于脾，故见腹满时痛，理应温中醒脾，似非桂枝汤*所宜，学者细酌之。 *邪陷下而用桂枝汤，使邪复从于表而解，所加芍者，和脾络之意也，亦妙（顶批）。 【阐释】 本条与下条，伤寒论原文合为一条，成无己则分为两条，舒驰远与郑氏从之。太阳误下，邪陷太阴之实证也。“腹满时痛”是因误下而致脾气受伤所致，不是太阴里虚本寒，无吐利等证，但以太阳表证未除，故于桂枝汤内加芍药，以解表而和脾，脾气和则满痛自除。郑氏谓；“理应温中醒脾，似非桂枝汤所宜，学者细酌之”。示人不可执一，应以辨证为是。 桂枝加芍药汤方（校补） 桂枝三两（去皮） 芍药六两 甘草二两（炙） 大枣十二枚（擘） 生姜三两（切） 上五味，以水七升，煮取三升，去渣，温分三分。本云桂枝汤，今加芍药。 【方解及其应用范围】 本方即桂枝汤内倍芍药。《本草经》谓芍药主邪气腹痛，除血痹，破坚积，寒热，疝瘕、止痛、利小便、益气。本证因太阳误下邪陷太阴，太阳表邪未解，故仍用桂枝汤解表，腹满时痛，故加芍药以和脾止痛。现推广以治拘挛性疼痛、产后乳房红肿胀痛，慢性痢疾等，主要是重用芍药之故耳。 七、大实痛者，桂枝加大黄汤主之。原文279后段 【郑论】 按大实痛而在太阴，理应大承气汤以逐其邪，于桂枝何取乎*? *此亦太阳之邪，陷于脾而邪实，故表里两解之，亦妙法也（顶批）。 【阐释】 此条紧接上条，如郑氏所言，理应大承气汤以逐其邪，于桂枝何取乎？但此是太阳病误下而致，于证似可急下，此阴实而非阳实，故应从桂枝例，升举阳邪，但加大黄以破结滞，使表里两解，各有去路，则寒随湿去，不温而自温矣。 桂枝加大黄汤方（校补） 桂枝三两（去皮） 大黄二两 芍药六两 生姜三两（切） 甘草二两（炙） 大枣十二枚（擘）。 上六味，以水七升，煮取三升，去渣，温服一升，日三服。 【方解及其应用范围】 本方乃表里两解之剂，用桂枝汤领出陷入的阳邪，加大黄以导其滞，以治实痛，使表里之邪，各有出路。燥尿去而阳明之内道通，则大实痛减矣。现推广用以治腹中寒热不调而大痛，痢疾腹痛，荨麻诊等。 八、太阴为病，脉弱，其人续自便利，设当行大黄芍药者，宜减之，以其人胃气弱易动故也。原文280 【郑论】 按脉弱而又见自利，其不足甚已，焉有再行大黄之理，似近画蛇添足，殊非确论。 【阐释】 此条紧承上条，指出临床用药，必须注意患者体质，体质弱的，攻伐药应慎用，或减轻用药量，以免正气受损，下利不止。郑氏所论正确，当从之。 九、太阴病，欲解时，从亥至丑上。原文275 【郑论】 各经皆有旺时，病之轻者，可以当旺时而潜消，宜知。 【阐释】 郑氏所论各经皆有旺时，涉及时间医学，从亥至丑上，即下午九时至次日上午三时，此太阴经气旺时也。如郑氏所说：病之轻者，当旺时而潜消。 伤寒恒论卷九 少阴〔前〕篇 凡外邪挟水而动之证，列于此篇，计二十七法。（据舒本校增） 一、少阴之为病，脉微细，但欲寐〔也〕(是指迷迷糊糊似睡非睡的状态。）。原文281 【郑论】 按此乃少阴提纲也。脉微细者，阳不足而阴有馀也。阳主开故寤，阴主阖故寐。寤则从阳，寐则从阴，故知邪入少阴也。 【阐释】 本条是少阴病的脉证提纲。少阴病，可分为直中与传经两种：寒邪直接侵袭少阴，一开始就是少阴证状，为直中；由他经发病而邪传到少阴的，为传经。传经则以从太阳传来的为多，此因太阳与少阴相为表里，二者关系密切，太阳受病时，正气旺者，邪就在太阳而解，正气不足者，邪即乘虚而陷入少阴；其次亦可从太阴传入。少阴病是全身性虚寒证，较太阴病的脾胃阳虚更深一层，而为心肾阳虚，一派阴霾之气，弥漫内外，故有四肢厥逆，恶寒踡卧，下利清谷，精神困倦等严重的阴盛阳微现象。但少阴之本属阴而标属阳，既可从阴化寒，又可从阳化热，所以少阴是有寒化热化的区别，也是有热证的，后面将叙述。 二、少阴病，始得之，反发热，脉沉者，麻黄附子细辛汤主之。原文301 【郑论】 按既云少阴病，而脉（尚浮）〔当沉〕，虽有发热，焉知非真阳外越乎？然麻黄附子细辛，固属少阴之法，学者总要审其发热之原委，或有头痛、身疼，或无头痛、身疼，畏寒甚否，又审其色之青白，舌之黑干润黄，口渴之饮冷饮热，小便之青长短赤，便得用药之道，庶不致误，原文反发热三字，不可忽略，此脏系根蒂之所，不得草草读去，务宜细心。 【阐释】 少阴病，当无热恶寒，郑氏曰：“反发热三字，不可忽略”。反发热者，邪在表也，脉沉为少阴里证，此即太阳与少阴同病，故其治疗方法，既不同于太阳，也不同于少阴，但又不离乎太阳和少阴。三阴必以温经之药为表，麻黄以解太阳少阴之寒，细辛、附子以温少阴之经，俾外邪之深入者可出，而内阳亦不因之外越也。 麻黄附子细辛汤（校补） 麻黄二两（去节） 附子一枚（炮、去皮、破八片） 细辛二两 上三味，以水一斗，先煮麻黄，减去二升，去上沫，内诸药，煮取三升，去渣，温服一升，日三服 【方解及其应用范围】 恶寒发热，无汗而脉沉，是表里同病，故用麻黄以发汗解表，附子以温经扶阳，麻附配伍，可使体力增强而表邪易解，并使汗出表解而无损于心阳；更益以细辛配麻黄，专走少阴，而助麻黄辛温发散。三者合用，补散兼施，虽发微汗，无损于阳气矣，故为温经散寒之神剂。本方伤寒论治少阴病反发热脉沉者。郑氏用此方治忿嚏不已，治腰痛难于转侧，及周身皮肤浮肿、内冷身重三症，亦系取其温经散寒的作用。笔者经验认为本方治疗慢性咽炎、喉炎有很好疗效。因少阴经脉循于咽喉，挟舌本，故咽喉疼痛痹阻，属少阴病者甚多，辨证无误，皆药到病除。又本方加干姜、桂枝、甘草，可治寒邪入里，表里同病，恶寒发热，口不渴，全身倦怠无力，但欲寐。时时背部恶寒，小便清长，咳甚痰多，全身骨节疼痛，项强，心累，手足酸软无力之咳嗽、哮喘，伤寒虚弱之咳、喘，以及因伤寒引起之各种疾病数十种，屡获显效。 三、少阴病，得之一二日，口中和（就是舌面润，口不苦，舌质不绛，唇不干绛，不渴。），其背恶寒者，当灸之，附子汤主之。原文304 【郑论】 按背恶寒，口中和，证似太阳，而非少阴，何也？太阳行身之背，恶寒乃太阳提纲，此以为少阴者，太阳底面即是少阴，少阴寒甚，溢于太阳地面，故恶寒而见于背，是亦里病及表之验也，故灸之，主以附子汤，皆是助阳祛阴之意也。 【阐释】 此节乃少阴阳虚寒盛的证状和治法，采用艾灸之法与汤药配合施用。灸法用于回阳救急，应灸膈俞、关元等穴，方剂用附子汤，亦取其温经散寒，补益阳气。 附子汤（校补） 附子二枚（炮去皮破八片） 茯苓三两 人参二两 白术四两 芍药三两 上五味，以水八升，煮取三升，去渣，温服一升，日三服。 【方解及其应用范围】 本方以附子名汤，目的在于温补元阳以散寒邪，人参回生气之源，再加茯苓、白术健脾利湿，芍药和血，同奏温经逐寒，益气健脾之功，为少阴固本御邪之方也。本方推广以治虚寒性之神经痛、肌肉痛、风寒或风湿性关节炎，或类风湿性关节炎，少腹寒凉隐痛等病证，都有疗效。 四、少阴病，得之二三日，麻黄附子甘草汤微发汗，以二三日无里证，故微发汗也。原文302 【郑论】 按少阴病，虽云二三日，并未现出病情，统以麻黄附子甘草〔汤〕微发汗。又云无里证，是邪在表分，而非少阴证也，明甚。原文含含糊糊，未知所从，不敢强解。 【阐释】 本条和前二条相互联系，相互发明，皆为少阴初病，未见吐利逆冷诸里证，先行发汗，预防里证之治法。后者病势较轻较缓，故以甘草易细辛，去细辛之辛散，益以甘草之甘缓，相机施治耳。郑氏谓：“原文含含糊糊，未知所从，不敢强解”。似非确切之论。 麻黄附子甘草汤方（校补） 麻黄二两（去节） 附子一枚（炮去皮破八片） 甘草二两（炙） 上三味，以水七升，先煮麻黄一两沸，去上沫，内诸药，煮取三升，去渣，温服一升，日三服。 【方解及其应用范围】 本方即前麻黄附子细辛汤去细辛之辛散，加甘草之甘缓，此少阴感寒之微发汗法，也是温经发表的方剂，用以微微发汗以治疗病势较轻的少阴兼太阳表症。近人推广以治阳虚体质之感冒，寒邪侵入少阴之咳嗽、咽喉痛等证。 五、少阴病，欲吐不吐，心烦，但欲寐，五六日自利而渴者，属少阴也。虚、故引水自救；若小便色白者，少阴〔病〕形悉具。小便白者，以下焦虚，有寒，不能制水，故令色白也。原文282 【郑论】 按阴邪上干，故欲吐而不吐，以致心烦，但欲寐者，少阴之征，五六日，自利而渴者，气机下泄，肾气不充于上也。虚、故引水自救，学者于此，当以饮冷、饮热判之，舌苔之干、润判之。因邪热自利之渴者，当以救肾水为急，因虚自利之渴者，当以救肾阳为先。至小便白，下焦火化不足，虚寒之的候，可以无疑也。 【阐释】 久病之人，小便黄者，阳气未绝于内也。至下焦虚寒，不能制阴寒之水，不受阳热蒸化而小便反白，故知久病而小便白者，皆危候也。少阴病形悉具者，指脉微细而沉，利不止，厥逆，干呕而烦。上有虚热，下有实寒，法当用白通汤治之。然遽投热药，上有虚热相拒，则水药必将倾吐而出，故需用苦寒之猪胆汁，及咸寒之童便，引之下行，乃能尽白通汤之力而收其效。但令肾水得从温化，蒸气上行，则心烦燥渴可愈，下行之小便，亦将色变矣。 六、病人脉阴阳俱紧，反（出汗）〔汗出〕者，亡阳也，此属少阴，法当咽痛，而复吐利。原文283 【郑论】 按少阴乃封藏之所，脉现细微，乃是本象，今所现者紧，而反汗出，是阳亡于外，上逆而为吐，为咽痛，阳既上逆，而下部即寒，故见自利。 【阐释】 太阳伤寒，脉阴阳俱紧，是浮而紧；少阴病，则阴阳俱紧，是沉而紧，此为寒邪已直侵少阴。阴证本不当有汗，现在反见汗出，此阴寒太甚，阳虚不能固外而从外脱，则上为吐，下为利。由于阴寒极盛，虚阳上浮，故咽痛，此类咽痛，大多不红不肿，和实证咽痛完全不同，此为假热真寒证。治以白通加童便、猪胆汁以回阳固脱，则诸证自愈。 七、少阴病，脉微，不可发汗，亡阳故也；阳已虚，尺脉弱涩者，复不可下〔之〕。原文286 【郑论】 按脉既微，本非可汗之证，汗之必亡阳，故曰不可发汗；阳己虚，而尺脉又见涩，涩为血少，更不可以言下，此系根本之地，明示人汗、下之非法，当慎之也。 【阐释】 此节指出少阴病不可汗、下。然仅以脉来定少阴病，似不妥当，必须结合少阴证其它证状来判定。少阴病，其脉微，为阳虚，当温之；尺脉弱涩者，尺主下焦，弱主气不足，涩主阴不足，亦当温。此条本为少阴禁汗禁下而设，故不言治。然温经补阳之附子汤之类，即可治也。 八、少阴病，下利（者），若利自止（者），恶寒而踡卧，手足温者，可治。原文288 【郑论】 按利止而手足温，阳未尽也。若利止，手足逆冷不回，阳已绝矣，生死即在此处攸分。 【阐释】 下利、恶寒、踡卧是阴寒极盛，下利停止而手足转温，则中阳未绝，此乃阳气回复阴寒去而里和，所以说其病可治，但可治并不等于勿药可愈，投以大剂四逆汤类，可以克日奏功。 九、少阴病，恶寒而踡，时自烦，欲去衣被者，可治。原文289 【郑论】 按少阴恶寒而自烦，欲去衣被者，真阳扰乱，阳欲外亡、而尚未出躯壳，故为可治。若去衣被，而汗出昏晕者，阳已外亡，法在不治。 【阐释】 郑氏谓：“欲去衣被者，真阳扰乱，阳欲外亡，而尚未出躯壳”。实则此为阳气来复与阴邪相争，阳气获胜的现象，故曰可治。若再投以麻黄附子细辛汤，则诸证可早日告愈。 十、少阴病，脉紧，至七八日，自下利，脉暴微，手足反温，脉紧反去者，为欲解也，虽烦下利，必自（止）〔愈〕。原文287 【郑论】 按脉紧，是病进之征，至渐自利，脉暴微，手足反温，是阳回之验，阳回虽见下利，必自愈，所患者手足不温，脉紧不退耳，既已退矣，又何患乎？ 【阐释】 郑氏谓：“手足反温，是阳回之验，阳回虽见下利，必自愈。”少阴病脉紧为里寒盛，自下利，脉暴微者，阴寒内泻也，是邪气从下而解；手足转温，是阳气复。正复邪退，乃病有向愈之机矣。 十一、少阴病，身体痛，手足寒，骨节痛，脉沉者，附子汤主之。原文305 【郑论】 按脉沉者，邪在里也，其人身体骨节寒痛，是脉与病合也，主以附子汤，亦温经祛寒之意也。 【阐释】 本条主要是阳气虚弱，故脉沉，邪在里也。阳气虚衰，不能充达于四肢，所以手足寒；正由于阳气虚弱，阴凝之气，滞而不行，留着于经脉骨节之间，故身体痛、骨节痛。郑氏曰：“脉与病合，主以附子汤，亦温经祛寒之意也”，是正确的。 十二、少阴病，吐利，〔手足逆冷〕，烦（燥）〔躁〕欲死者，吴茱萸汤主之。原文309 【郑论】 按吐利而致烦（燥）〔躁〕欲死，此中宫阴阳两亡，不交之甚者也。夫吐则亡阳，利则亡阴，阴阳两亡，故有此候，主以吴茱萸汤，降逆安中，是的确不易之法也。 【阐释】 阳明证的食谷欲呕，厥阴病的干呕吐涎沫，和本条的吐利，都是属于虚寒证，皆可用吴茱萸汤治之。吐利，手足逆冷，而烦躁欲死，诚如郑氏所说：“阴阳两亡，主以吴茱萸汤，降逆安中，是的确不易之法。”手足逆冷与烦躁，乃因呕吐繁剧所致，与真阳欲绝之四逆烦躁，根本不同。呕吐由于寒邪犯胃，胃中虚冷，故用吴茱萸汤以驱寒温胃，降逆止呕。 吴茱萸汤方（校补） 吴茱萸一升（洗） 人参（三两） 生姜六两（切） 大枣十二枚（擘） 上四味，以水七升，煮取二升，去渣，温服七合，日三服。 【方解及其应用范围】 按吴茱萸汤一方，乃温中、降逆、补肝之剂也。吴茱辛温，乃降逆补肝之品，逆气降而吐自不作，即能补中，肝得补而木气畅达，即不侮土；生姜为治呕之要药，其辛温与吴萸同声相应，合大枣之甘，能调胃阳，复得人参甘寒，功专滋养脾阴，二土得补，皆具生机，转运复行，烦躁自然立止。笔者曾用本方治厥阴干呕吐涎头痛之症，屡用屡效。近人推广用以治疗胃肠炎、慢性胃炎和胃酸过多，都能使症状缓解或痊愈。 十三、少阴病，下利，白通汤主之。原文314 【郑论】 按少阴下利，下元火衰也。主以白通汤，亦温肾助阳，阳回利止之意也。 【阐释】 郑氏云：“主以白通汤，亦温肾助阳，阳回利止”。是正确的，但语焉不详，特为之补出。此条属少阴虚寒下利，从方治推测，用干姜、附子，则知本证亦属脾肾阳虚。肾中有真阳，为一身阳气之本，脾胃为中阳之本，脾肾之阳俱虚，则阳气不能达于四肢，所以必有脉微细、恶寒、四肢厥冷等候。加葱白取其急通上下之阳气，本证较四逆汤证严重，去甘草者，恐甘草缓姜、附之性，反掣急救回阳之肘，所以弃而不用。 白通汤方（校补） 葱白四茎 干姜一两 附子一枚（生，去皮，破八片） 上三味，以水三升，煮取一升，去渣，分温再服。 【方解及其应用范围】 附子大辛大热，火性迅发，无所不到，为回阳救逆第一药品，能大补肾阳。干姜辛烈温散，能荡尽阴邪之阻滞，迎阳归舍。用葱白而曰白通汤者，能通阳气以破阴，此扶阳散寒止利之剂也。本方能通调周身上下之阳气，为治阳隔于上之要方。笔者曾用此方治疗高烧不退，以及慢性咽喉炎，取得满意疗效。患者虽注射针药而烧不退，盖此乃真寒假热，阳隔于上也。 十四、少阴病，下利，脉微者，与白通汤；利不止，厥逆无脉，干呕烦者，白通加猪胆汁汤主之。服（后）〔汤〕脉暴（脱）〔出〕者死，微续者生。原文315 【郑论】 按下利而用白通，直救其阳也。其脉暴〔出〕者，脱之机也；其脉微续，生之兆也。 【阐释】 少阴病，下利脉微者，宜附子汤回阳以消阴。而用白通者，郑氏说：“直救其阳也”。但服后利不止，厥逆无脉，干呕烦者，此阴盛阳虚的程度相当严重，阴盛隔阳，汤药被阴邪所格拒，并非药不对证，所以仍主白通汤，加入咸寒苦降之猪胆汁、人尿，取其反佐作用，使热药不致被阴寒所格拒，以达到回阳救逆目的。服药后其脉暴出者，正气因发泄而脱也，故死；脉微续者，阳气渐复也，故生。 白通加猪胆汁方（校补） 葱白四茎 干姜一两 附子一枚（生、破八片） 人尿五合 猪胆汁一合 上五味，以水三升，煮取一升，去渣，内胆汁，人尿，和令相得，分温再服。若无胆，亦可用。 【方解及其应用范围】 本方即白通汤加人尿、猪胆汁。白通汤之解见前。加人尿、猪胆汁，引阳药达于至阴，而调二气之格拒，通上下之阴阳，此方即《内经》反佐之法也。故证见寒极格热，干呕而烦不受热药，下咽即吐者，则为白通加猪胆汁汤证。推广以治霍乱吐泻之症、中风卒倒，其他暴卒及脱阳之症，皆建奇效。 十五、少阴病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此为有水气，其人或咳、或小便利，或下利，或呕者，真武汤主之。原文316 【郑论】 按少阴腹痛，小便不利者，寒结于下，不能化下焦之阴也。四肢沉重，自下利者，阳气下趋，不能达于四末也。其中或咳、或下利、或小便利，当从末议，不可混为一证也。原文主真武汤，是重寒水阻滞而设，学者不可固执，总在扶阳驱阴为要。 【阐释】 少阴病，腹痛是寒盛于内，小便不利是水不下行，四肢沉重疼痛是湿侵于外，自下利是水溢于内。此皆由阳虚不能化气所致。真武汤主要作用在温经扶阳，而不在利水，阳旺则寒水自然潜消。 真武汤方（校补） 茯苓三两 芍药三两 白术二两 生姜三两（切） 附子一枚（炮去皮，破八片） 上五味，以水八升，煮取三升，去渣，温服七合，日三服。若咳者，加五味子半升，细辛一两，干姜一两；若小便利者，去茯苓；若下利者，去芍药，加干姜二两；若呕者，去附子，加生姜足前为半斤。 【方解及其应用范围】 本方有温有行，阴阳两调，为温阳行水之首选方。附子辛热以壮肾阳，使水有所主；白术之燥以健脾，使水有所制；生姜辛散，佐附子以补阳，于主水中有散水之意；茯苓淡渗，佐白术健脾，于制水中有利水作用；本病肾阳既虚，肾阴也亏，附子、芍药同用，兼能回阳保阴，但又以回阳行水为主。本方应用范围较广，凡是肾阳虚，因寒水而致的腹痛，小便不利，大便下利，肾炎、水肿、心力衰竭以及由于辛温发汗太过而致汗多亡阳的头眩心下悸，肉膶筋惕等证，效果显著。笔者用之以治肾阳虚水泛为痰之咳嗽、哮喘，获得满意疗效。 十六、少阴病，下利清谷，里寒外热，手足厥逆，脉微欲绝，〔身〕反不恶寒，其人面（赤色）〔色赤〕，或腹痛，或干呕，或咽痛，或利止脉不出者，通脉四逆汤主之（若脉即出者，愈）。原文317 【郑论】 按下利清谷，其人面色赤，里寒外热，厥逆，脉微欲绝，种种病形，皆是危亡之候，但其人身反不恶寒，其阳犹在，尚未离根；若恶寒身重甚，阳已离根，招之不易，服（白）通〔脉四逆〕汤，其脉即出而缓者生，其脉暴出者死。 【阐释】 本条之少阴病，实阴盛格阳于外之真寒假热证。原文所载各证，皆是危亡之候。至脉微欲绝，较之四逆汤证的脉象不过沉或微细为严重。整个证状或病情上都较四逆汤为重，故于四逆汤内倍用干姜，并加重附子用量，以急驱内寒，挽行将越脱之阳气。郑氏说：“服通脉四逆汤，其脉即出而缓者生，其脉暴出者死。”其意与前十四条同。 通脉四逆汤方（校补） 甘草二两（炙） 附子大者一枚（生用、去皮、破八片） 干姜三两，强人可用四 两 上三味，以水三升，煮取一升二合，去渣，分温再服，其脉即出者愈。面赤色者，加葱九茎。腹中痛者，去葱加芍药二两。呕者，加生姜二两。咽痛者，去芍药加桔梗一两。利止脉不出者，去桔梗加入参二两。病皆与方相应者，乃服之。 【方解及其应用范围】 本方即四逆汤倍干姜加重附子用量，作用与四逆汤相同，但因其整个证状都较四逆汤为严重，故加重其剂量。陈修园谓：“阳气不能运行，宜四逆汤；元阳虚甚，宜附子汤；阴盛于下，格阳于上，宜白通汤；阴盛于内，格阳于外，宜通脉四逆汤。盖以生气既离，亡在顷刻，若以柔缓之甘草为君，岂能急呼散阳而使返耶！故倍用干姜，而仍不减甘草者，恐散涣之馀，不能当姜附之猛，还借甘草以收全功也”，允称恰当之释。其主要作用是治疗少阴格阳证。笔者治一初起恶寒发热之患者，误以为表实证，服麻黄汤而病不愈。体温在 39℃左右，虽热而不思饮，腹中痛，下肢冷，脉轻按浮大，重按则无，舌质淡，苔白，故断为阴盛隔阳之证，以大剂通脉四逆汤治之，连服四剂，体温降至 37℃，腹中痛及下肢冷告愈。继以附子理中汤加味调理，巩固疗效，连服十剂而停药。 十七、少阴病，脉沉者，急温之，〔宜〕四逆（辈）〔汤〕。原文323 【郑论】 按少阴而见脉沉，里寒甚已，法宜急温以扶阳，庶可免危亡之祸。 【阐释】 少阴病脉本微细，今者轻取之微脉不见，重取之细脉儿亡，伏匿而至于沉，此寒邪深中于里，殆将入脏；则身重欲寐，下利、厥逆等证俱包括在内，实即危亡之候，“急温之”之意，为不可缓矣。如郑氏所说：“法宜急温以扶阳，庶可免危亡之祸。” 十八、少阴病，饮食入口（即）〔则〕吐，心中温温欲吐，复不能吐，始得之，手足寒，脉弦迟者，此胸中实，不可下〔也〕，当吐之。若膈上有寒饮，干呕者，不可吐也，（急）〔当〕温之，宜四逆（辈）〔汤〕。原文324 【郑论】 按饮食入口即吐，有寒逆热逆之别，此则手足寒，而脉见弦迟，是寒饮上逆之候。而非热逆之候。既属寒逆，法当温中降逆，故云不可吐，不可下，主以四逆辈，实千古不易之确论也。 【阐释】 此节乃少阴病胸中有痰实与膈上有寒饮的辨证和治疗。郑氏所论不够全面，兹特辨而明之。因胸中有痰涎等实邪阻滞，饮食入口则吐；而心中愠愠欲吐，复不能吐，此宿痰胶滞；手足寒是胸阳为痰浊所阻，不能通于四肢也；弦脉主痰饮，弦而兼迟，是痰浊阻遏，阳气不布之象；胸中邪实，非攻下之剂所能驱除。《内经》谓：“其高者因而越之”，故当吐也，瓜蒂散证是也。但笔者用白矾溶水内，饮者即吐痰涎，较瓜蒂散简便易行，屡用屡效者。若膈上有寒饮，证见干呕，此属阳气不化之寒饮。病痰饮者，当以温药和之，宜四逆汤以温之，则寒去胃和，故不可吐也。 十九、少阴病，下利，脉微涩，呕而汗出，必数更衣，反少者，当温其上，灸之。原文325 【郑论】 按少阴下利脉微者，阳气虚也。脉涩者，阴血弱也。呕者，阴气上逆也。汗出，阳亡于外也。必数更衣，阳从下陷也。灸其上者，下病上取，以升其阳，不使下陷也。 【阐释】 此节为阴虚血少而汗出亡阳者，用灸法以急救回阳也。郑氏之按是正确的。灸其上者，百会穴是也。灸百会穴确有升阳作用，疗效可靠。举凡一切阳虚下陷的疾患，都可灸百会穴，不但起下陷之阳，并且有交通阴阳之妙。要知本证虽为阴阳两虚，仍以阳虚为急，若以汤剂治疗，即可选阴阳兼顾的方剂，四逆加人参汤可治之。 二十、少阴病，吐利，手足不逆冷，反发热者，不死；脉不至者，灸少阴七壮。原文292 【郑论】 按吐利而手足不逆冷者，阳尚未亡也，反发热者，虽在不死之例，而阳已发于外也，急宜招之。倘发热兼见汗出，则殆矣，所幸者无汗，故曰灸之，实以助阳也。 【阐释】 此节论少阴病阳复可治，脉不至者可灸。手足不逆冷，反发热者，此阳气来复也。脉不至者，由于吐利交作，正气暴虚，致脉一时不能接续，灸少阴太谿穴、涌泉穴；如欲其回阳驱阴，更可灸关元、气海穴，以通阳复脉。正如郑氏所说：“灸之实以助阳也。”凡此等证，内服与艾灸，可以并行不悖，汤剂可选用四逆辈。 二十一、少阴病，恶寒，身踡而利，手足逆冷者，不治。原文295 【郑论】 按恶寒、身踡而利，阳气下趋已甚，又见手足逆冷，阳将尽也，法在不治之例，能急温之，手足能温者，尚可不死。原文虽云不治，医者亦不得束手旁观，能无侥倖之一愈也。 【阐释】 少阴病，纯阴无阳者为不治。郑氏说：“虽云不治，医者亦不得束手旁观，能无侥倖之一愈也。”笔者认为急投大剂四逆、白通一类方剂，或可挽救十之一二。舒驰远说：“此证尚未至汗出息高，急投四逆加人参汤，或者不死”。 二十二、少阴病，吐利（烦燥）〔躁烦〕，四逆者，死。原文296 【郑论】 按此条系吴茱萸汤证，何以前不言死，而此言死也，又见其四逆故也。 【阐释】 此条与前12条吴茱萸汤证相同，何以前不言死，而此言死也，何故？必是已用理中、四逆、白通诸汤治之不愈，转加躁烦，四肢厥逆，不死何待？亦即郑氏所说：“又见其四逆故也”。非死不可。 二十三、少阴病，下利止而头眩，时时自冒者（冒者，如以物蔽目的意思，这里是指眼发昏黑，目无所见的昏晕而言。），死。原文297 【郑论】 按下利既止，应乎不死，此以死论者，以其时时头眩自冒，冒者何？是阳欲从上脱也。诸书云：“阳回利止则生，阴尽利止则死”。余观此条，时时眩冒，阳将脱而未脱，急急回阳，或者可救。总之阳回利止，精神健旺，阴尽利止，精神惫极，大有攸分。 【阐释】 下利虽止，而头眩，时时自冒，是阴竭于下，阳欲脱于上之极危候，急投大剂回阳之品，如郑氏所说：“阳将脱而未脱，急急回阳，或者可救”之谓矣。 二十四、少阴病，四逆，恶寒而身踡，脉不至，（而）〔不〕烦而（燥）〔躁〕者，死。原文298 【郑论】 按恶寒、身踡四逆，阳衰已极之候，况脉既不至，阳已不能达于外也，兼见烦（燥）〔躁〕，烦出于心，（燥）〔躁〕出于肾，心肾不交，方有此候，今竟如是，其人安得不死？ 【阐释】 郑氏据原文以释，是正确的，最后曰：“其人安得不死”。笔者认为少阴一证，但令有一线微阳，即有再生之机，医者志在救危，可用重剂通脉四逆汤救危亡于万一，以尽医者天职。 二十五、少阴病，六七日，息高者（指呼吸浅表，不能作深长的呼吸，甚至呼气多而吸气少的意），死。原文299 【郑论】 按息高而在阳明，未犯少阴，尚可不死。若在少阴，少阴乃根本之地，先天之真阳寄焉，真阳喜藏而不喜露，今见息高，是肾气上奔，阴阳离绝，危亡转瞬，故知其必死。又曰：阳明少阴从何分别乎？阳明者，胃脉鼓指，而尺脉沉细，口热气粗，多系有馀；若少阴者，尺大而空，或弦劲鼓指，爪、甲、唇、舌青黑，遗尿等形，多系纯阴无阳，故知之也。更有新久之不同，病形之迥异为别。 【阐释】 息高有阳明少阴之别，阳明多系有馀之证，少阴则为纯阴无阳。少阴病而见息高，此肾气下绝，肺气上脱，为上下离绝之象，故知其必死。若能于六七日之前，见微知机，用大剂通脉四逆汤加收固肾气药品治之，或可免于死亡。至郑氏所释阳明、少阴息高之分，则可指导临证。 二十六、少阴病、脉微、细、沉，但欲卧，汗出不烦，自欲吐，至五六日，自利，复烦躁不得卧寐者，死。原文300 【郑论】 按欲卧而转至不得卧，阴阳不交甚已，又加以烦躁自利，安得不死？ 【阐释】 脉微、细、沉，但欲卧，是少阴本证。汗出不烦是阳气外亡，自欲吐为阴邪上逆。盖至此未为死证，当急用四逆、白通回阳以救之。若失此不治，至五六日，如郑氏所释：“阴阳不交甚已，又加以烦躁自利，安得不死？”此即阳虚已脱，阴盛转加，阴阳离绝而死矣。 二十七、少阴负趺阳者（脉小于趺阳脉。少阴即太谿脉，趺阳即冲阳脉。少阴负趺阳，谓太谿脉小于趺阳脉），为顺也。原文362后段 【郑论】 按少阴为水脏，趺阳为土脏，今少阴负趺阳者，土足以制水，水即汜溢，得土以拌之，水有所归，不至横流为灾，故为顺也。 【阐释】 少阴为肾经，属水，其脉在太谿穴；趺阳为胃经，属土，其脉在冲阳穴；少阴负趺阳，则脾胃的谷气犹盛，其病虽危，而正气仍可奋起抗邪，所以为顺，亦即其病可以转危为安。 少阴〔后〕篇 凡外邪挟火而动之证，列于此篇，计十七法（据舒本校补） 一、少阴病，欲解时，从子至寅上。原文291 【郑论】 按子丑寅，系少阴之旺时，凡病气之衰，亦于旺时即解，此亦邪不胜正之说也。 【阐释】 六经都有欲解时一条，一般都在该经主气之时，得旺气而解。本条不解于阴盛的时候，而独解于阳生之时，即子丑寅时，（晨三至上午十时）是因阳长而阴消，阳进则阴退，正所谓阴得阳则解也。由是推之，少阴所重者在真阳，明矣。 二、少阴病，脉细沉数，病为在里，不可发汗。原文285 【郑论】 按少阴为蛰藏之府，原不在发汗之例，当审其协火而动，与协水而动，二者之间，便得用药之妙也。若协火而动，汗之则亡阴，协水而动，汗之则亡阳，不可不知。 【阐释】 本条指出脉细、沉、数，是少阴里证的脉象。细为血虚，沉为在里，数脉与沉细并见，且不发热，不能认数为热而误以汗解。郑氏所论，明确可从。 三、少阴中风，脉阳微阴浮者，为欲愈。原文290 【郑论】 按少阴中风，果现何等病形，而只曰阳微阴浮者为欲愈，令人不解。况中风有闭、脱之不同，在少阴则为中藏之候，生死即在转瞬之间，不得含糊立论也，恐有遗误。 【阐释】 本条少阴中风，仅言脉阳微阴浮者为欲愈，而忽略证状叙述。应脉证互参，则诊断才能正确。故郑氏说：“中风有闭、脱之不同，在少阴则为中脏之候，生死即在转瞬之间，不得含糊立论，恐有遗误”。舒驰远亦云：“外证云何？若不挈明外证，奚从辨之”，亦对此持怀疑态度。 四、少阴病，咳而下利，谵语者，被火〔气〕劫故也，小便必难，以强责少阴汗（强责少阴汗是不当发汗而强用发汗的方法。）也原文284 【郑论】 按下利、谵语而咳，在阳明为胃火攻劫所致，在少阴为强责其汗，血液被夺，以致阴亏而火旺，亦有此候。 【阐释】 下利为少阴之本病，惟咳而谵语，则为少阴证所本无，所以致此变证者，如郑氏所说：“在少阴为强责其汗，血液被夺，以致阴亏而火旺。”可用调胃承气汤使腑滞下行，则燥热之气除，而咳与谵语可愈。 五、少阴病，八九日，一身手足尽热者，以热在膀胱，必便血也。原文293 【郑论】 按膀胱有热，必口渴饮冷，小便不利，或短赤等情，此以少阴病而延至八九日，一身手足尽热，是邪在表，而并未在里，又焉知非阳越于外乎？况又未见膀胱腑证情形，而曰热在膀胱，必便血，不能无疑。 【阐释】 郑氏曰：“未见膀胱腑证情形，而曰热在膀胱，必便血，不能无疑。”夫病在少阴，一般是不发热的，今少阴病至八九日，不见少阴虚寒证，而见一身手足尽热，寒邪已化为热，是为病由阴转阳，肾移热于膀胱，气病及血，引起迫血妄行而见便血，此乃阳回太过之象，如此注释，可解郑氏之疑。以便血证治法，柯韵伯指出轻则猪苓汤，重则黄连阿胶汤，可供临证参考。 六、少阴病，但厥无汗，而强发之，必动其血，未知从何道出，或从口鼻，或从目出〔者〕，是名（厥上竭下）〔下厥上竭〕(厥逆因于下焦阳虚，故称下厥，阴血因上出而耗竭，故称上竭。）为难治。原文294 【郑论】 按少阴病，厥亦已重矣，无汗则幸矣，而强汗之，是逼阳于外，血即不动亦动矣。血或从上从下，原不可定，此名曰（厥上竭下），〔下厥上竭〕为难治，确乎不爽。 【阐释】 少阴病，若因其无汗而强发之，则既伤其阳，复竭其阴，势必厥逆不除，更动其血，逼血上出，致阳亡于下而厥，阴涸于上而竭，下厥上竭，属误治危候，故曰难治。唯景岳六味回阳饮，滋阴回阳并用，或可治此危候。 |
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