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广州中医药大学第一附属医院 张子银 肺癌患者常需接受肺切除术，某些良性疾病(如局部支气管扩张)患者有时也需要该手术。对肺癌患者来说，手术(通常是肺叶切除术或全肺切除术)是唯一的治愈方法，接受了手术的患者远期生存情况最佳；因此，放宽肺癌患者接受切除术的限制条件至关重要。因此，术前对患者肺功能的充分评估显得非常重要。
所有拟行肺切除手术的患者都应测量第1秒用力呼气容积(forced expiratory volume in one second, FEV1；即肺量计检查)和一氧化碳弥散量(diffusing capacity for carbon monoxide, DLCO)。如果过去6-12个月内未进行过这些检查，则应完善相应检查。肺量计检查和弥散量 — FEV1和DLCO已成为术前评估的主要肺功能指标。其主要用途是区分手术风险低的患者与可能需要进一步评估的患者，两个指标都≥80%预测值则属于前者，有1个或以上指标＜80%预测值则属于后者。●肺量计检查–FEV1与COPD患者的呼吸系统损害程度密切相关，并且可以间接衡量肺储备。在评估各种术前肺量计检查值的研究中，术前FEV1降低(＜60%预测值)是术后并发症的最强预测指标。●弥散量–回顾性研究报道，实际DLCO(表示为占预测值的百分比)和预测的术后(predicted postoperative, PPO)DLCO是拟行切除术患者发生死亡和术后并发症的最重要预测指标.动脉血气 — 尚未证实动脉血气与测量FEV1和DLCO一样有用。●动脉血氧分压(PaO2)–目前还没有哪种预测指标或公式可估算患者在切除术后对辅助供氧的长期需求。对于已经在接受辅助供氧的患者，切除健康的气体交换表面积很可能造成辅助供氧需求增加，因此可能导致不能进行肺切除术。而如果切除的是有显著病变或阻塞的肺区域，则静息状态下的动脉血PaO2可能保持不变，甚至改善。●动脉血二氧化碳分压(PaCO2)–传统上认为高碳酸血症(即PaCO2＞45mmHg)对肺切除术来说是一个显著的危险因素，但新研究显示其对结局无影响。但是，高碳酸血症可能是基础肺功能差的标志。因此，虽然高碳酸血症本身并不是手术的禁忌证，但高碳酸血症患者常因PPO FEV1较低或运动试验表现较差而不能手术。最大通气量 — 最大通气量(maximal voluntary ventilation, MVV)是一个同时考虑气流和肌肉力量的综合检查。然而，由于其强烈依赖患者用力，故最标准的肺功能检查已将其剔除，目前已很少用于术前评估。对患者进行切除术相关评估时，遵循ACCP流程。ACCP流程概述的方法是根据初始术前FEV1和DLCO检测值选择需进一步检查的患者。需要认识到，这些指南撰写时采用的是肺癌人群数据，这是最常进行切除术的人群。对于拟行切除术治疗良性疾病的患者，也采用相似原则。需注意，以下章节列出的推荐意见假定心血管风险低。术前FEV1和DLCO均≥80%预测值 — 若术前FEV1和DLCO均≥80%预计值，则无需行进一步检查来评估术后肺功能或风险。目前认为这些患者的风险低，一般可承受肺叶切除术或全肺切除术，而不会引起有临床意义的残余肺功能障碍。术前FEV1或DLCO<80%预测值 — 术前FEV1或DLCO<80%预测值的患者需接受进一步评估，以便计算肺功能的PPO值。ACCP支持对此类患者进行PPO肺功能评估。解读术后预测值 — 我们遵循ACCP流程，用PPO FEV1和/或PPO DLCO占预测值60%作为临界值将患者分层，以确定哪些患者需要为了切除手术而接受额外评估。PPO FEV1和PPO DLCO均≥60%预测值 — 患者的PPO FEV1和PPO DLCO都≥60%预测值时，发生死亡和心肺并发症的风险低，因此无需进一步检查。这些患者的风险低，目前认为其肺功能足以承受切除手术。PPO FEV1或PPO DLCO<60%预测值，但≥30%预测值 — 若患者的PPO DLCO或PPO FEV1＜60%预测值，但均≥30%预测值，则应进行低技术运动试验(爬楼梯或往返步行试验)。这类患者的风险差异可能很大。低技术运动试验可筛选出此类患者中可接受切除手术的患者，以及需进一步检测(即CPET)的患者。增量往返步行试验 — 增量往返步行试验(incremental shuttle walk test, ISWT)距离＞400m(即40×10m“往返”)的患者最大摄氧量(VO2max)≥15mL/(kg·min)[1]；这类患者可接受胸腔大手术而无需进行CPET。而ISWT距离低于该临界值的患者发生围手术期死亡和心肺并发症的风险增加，应接受CPET测定VO2max。爬楼梯试验 — 爬楼梯试验中运动能力≥22m的患者风险低，其肺功能足以承受切除手术。而运动能力低于此临界值(22m)的患者发生围手术期死亡和心肺并发症的风险增加，应行CPET测定VO2max。PPO FEV1或PPO DLCO<30%预测值 — 如果PPO FEV1或PPO DLCO＜30%预测值，则应行正式的CPET测量VO2max。由于手术技术的改进，以及学界认为在术中切除高度膨胀的功能不良肺组织可通过“肺减容效应”来改善计算所得的肺功能损失，ACCP指南和ERS/ESTS指南将PPO FEV1或PPO DLCO的临界值设定为30%预测值，而不是一些研究中使用的40%预测值。低风险 — 在低风险患者中，预期死亡风险低于1%。这类患者可安全地接受大型解剖性切除，而不会有发生残余肺功能障碍的显著风险。以下患者通常归为此类别：●PPO FEV1和PPO DLCO均≥60%预测值的患者。●PPO FEV1或PPO DLCO<60%预测值、但均≥30%预测值，并且通过了爬楼梯试验(即爬楼高度≥22m)或往返步行试验(即步行距离≥400m)的患者。中风险 — 在该类患者中，肺切除术的并发症发生率和死亡率以及切除术后残余肺功能损失可能差异很大，例如死亡率可能从2%到9%不等。关于手术的推荐意见主要受PPO值、运动耐量和切除范围影响。应与患者全面讨论手术的利弊。VO2max介于(10-20)mL/(kg·min)的患者属于此类。ERS/ESTS指南建议通过计算PPO VO2max来决定此类患者的处理方法，高风险 — 该类患者的死亡风险一般超过10%。此类患者发生重度心肺并发症和残余肺功能损失的预期风险相当高。应为患者提供其他手术选择(例如小范围切除或微创手术)或非手术疗法。
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