全髋关节置换术中髋臼研磨要点与技巧

髋臼研磨是全髋关节置换术中重要一环，直接关系到臼杯的匹配和假体的稳定，继而影响关节置换的成败。

 

临床中常常手术做了不少，感觉也没什么问题，和专家们手术方式相似但实际操作中却常常出现匹配不良及固定不稳的情况，即使髋臼侧无明显异常的初次全髋关节置换也会出现，甚至有强行打入致髋臼骨折的病例，为此笔者通过查阅资料和请教相关专家，拟就全髋关节置换术中髋臼研磨要点与技巧做一探讨。

形态正常的髋臼

摆体位通常为侧卧位（直接前入路除外），务必使患者身体垂直于手术床并牢固固定，这样在磨搓髋臼的时候才能实现搓柄垂直于身体以磨搓。

术前规划很重要。准确估计第一搓方向，否则会引起旋转中心的移动。研磨时注意保持磨搓角度，挫头由小到大，便磨边看边寻找真正的臼底，如果是股骨颈骨折或者骨关节炎骨赘不多那么通常一眼就能看见卵圆窝，再看到卵圆窝内的脂肪就能找到臼底了。

 

找到臼底以后开始确定外展角和前倾角。关于外展角，如果髋臼解剖正常那么磨挫的下沿靠着髋臼横韧带，顺着股骨头本身的髋臼方向去磨搓就好。前倾角一般只需将磨搓对着对侧的肾脏方向即可。

每次研磨都是尽量从小号开始，磨一下看一下，如果小了就换大号。研磨过程中注意髋臼前后壁及臼底，都不能磨穿，最好能够时不时地对比一下髋臼试模，看看大小是否合适，研磨是否均匀。先把马蹄窝磨平，内侧基本就到位了泪滴的位置，髋臼顶上也要注意匹配，一般磨到松质骨并见均匀渗血即可，如果没有把握，可以用克氏针试试臼底的剩余厚度。理想状态是能够让臼杯的边缘与髋臼的边缘持平，臼杯的下缘不超过髋臼横韧带，这是重要的解剖标志。

髋臼位置及形态基本正常如股骨颈骨折行全髋关节置换治疗的，如果髋臼前后壁情况差不多，可直接以同心圆方式来研磨，即直接用比股骨头直径小2mm的磨头磨。股骨头直径 4mm通常就是臼杯的大小，同时 2mm也较常见。

一般来说，臼杯与髋臼覆盖达到70%，骨长入达到覆盖的30%就够了。

临床中有从最小号的开始360°旋转把髋臼表面软骨磨掉，然后拿比事前测股骨头大小再小4mm的髋臼挫向内侧磨平泪滴，再向预估方向磨大。但要注意的是务必先磨到髋臼底部后再磨软骨，并且要掌握好度，研磨均匀，不建议熟练掌握前使用此方式。

第一挫定出髋臼底，然后换2-3挫就磨到位。常跳着选髋臼挫，一直到磨平半月切迹。

如若患者骨质疏松严重，害怕磨搓过深，可先打一根克氏针测试前后壁厚度，万一搓过深，可从取下的股骨头里取松质骨填塞铺垫薄弱部位。

研磨放置假体后判断压配好不好，可用钳子夹住假体边缘拉拽，如果患者身体跟着晃动则通常没有问题。

假体的固定根本上还是靠骨长入，很多时候打髋臼螺钉是心理安慰。如果没有明显的骨质疏松，确实压配的很好，一般可不打髋臼螺钉。但如果髋臼假体匹配不良，初始稳定不好，依靠于髋臼螺钉加固的最好交代术后6周内不要负重，而且此类患者远期稳定性通常有问题。

大量骨赘增生的髋臼

发育不良或者有帘状骨赘形成并已经将卵圆窝覆盖的患者，这时候根本就不知道真臼在哪里，但是只要是初次髋关节置换的患者，髋臼底部马蹄窝里面通常有一团脂肪，无论其表面的骨赘有多大多厚，这团脂肪一定在。把这团脂肪找到才能真正找到髋臼底，实在不放心就辅以术中透视加以确认。若还是无法清楚确定研磨深度，还可先用小钻头于臼底钻孔测深，然后边磨臼壁边测剩余厚度很实用。 

对于此类骨赘增生十分严重的髋臼，通常需要用骨刀完全凿除马蹄窝表面增生骨赘，然后从比测量股骨头小2~3mm的单号挫（较为锐利）开始研磨。

如果研磨髋臼假体置入固定后无法形成初始稳定，乱晃，加大一个型号也不行，最有可能的原因是研磨得外展角太大，把髋臼上边缘磨成了水平，或者是髋臼窝加深不够。

DHH等位置改变的髋臼

相比于其他髋臼窝位置基本正常的患者，DDH患者的髋臼安装有几个要点：

a. 找到真臼的臼底

b. 如有需要，修补顶壁

c 尽量使用偏小的髋臼假体，防止把前后壁磨穿

d. 一定注意要使用骨刀把髋臼真底凿出来

需要注意的是，DDH患者髋臼前壁通常薄且硬，如果完全按照真臼方向磨的话会偏后磨掉太多骨，如果后壁磨得太多导致磨穿就惨了，而且DDH患者前倾角通常偏大，需要有意识矫正，故而可以先用力朝前磨一些然后再转向需要的方向。

DDH患者的髋臼内上常伴有增生硬化、多处囊性变等，由于硬化，后侧常常研磨得多，但前上却基本没磨到，最后导致髋臼假体植入后打不紧，这就牵涉到对硬化区的处理问题。 

DDH髋臼硬化的处理方式整理有以下几种：

a. 用薄而窄的骨刀

b. 以打髋臼侧固定螺钉的钻头钻孔处理

c. 先用稍小号髋臼锉对硬化骨稍用力研磨

但需要注意的是，一定要边磨边看！硬化部位有轻微渗血后即可改用合适型号的髋臼锉进行研磨！总体顺序仍然务必坚持从小到大！

对于DDH，部分囊性变严重的患者，可能需要刮除囊变部位后植骨。

 

髋臼研磨的要点与技巧已讨论了许多，但是要做好手术，还需要多积累，多上台，手术经验与“手感”的积累同样很重要，只要大量的实战手术才能“熟能生巧”。

需要注意中国老年人的骨质疏松通常都比较严重，这点不同于老外的可以粗暴的搞，国人老年股骨颈骨折髋臼甚至都有可能随便一磨就到软骨下了，再一磨就穿了，然后挂在台上下不了台。

如果实在没把握的时候就多透视看看，看专家们开刀举重若轻，那是他有自己的体会，一些细节可能你并不了解，这并不丢人。

 

器械提供厂家不同，所要求的可能也有所差异，做法也可能不一样。还有一定要熟悉假体、髋臼挫以及试模的实际大小，有时候可能要单号挫，有时候同号，每家公司的工具不一样，一定要熟悉。常规备游标卡尺，台上最好测量以免读数错误的！还有时候假体置入了才发现内衬忘记，等股骨假体再安上放的话就很难了。

END

本文仅代表作者个人观点，不代表骨今中外官方立场。希望大家理性判断，有针对性地应用。