史载祥十枣汤临床例证：特发性心包炎心包积液验案

特发性心包炎心包积液验案

宋×，男，20岁，病案号：1507734  
  入院时间：2018年5月6日 

主诉：发热伴胸闷憋气3天 

患者3天前(2018年5月3日)无明显诱因出现发热，体温最高39,自行服用“感冒药”，疗效不佳，自觉症状加重伴胸闷、憋气，不能平卧，乏力、恶心、反酸，遂于5月5日就诊于顺义区医院，查血常规：WBC:21.46*10⁹，NEUT%：81.8%，CRP：264.84mg/L；尿常规：潜血（1+），尿蛋白（2+）；甲乙流病毒（-）；胸部CT检查：双肺间质病变双侧胸腔少量积液，心包大量积液，上腹部CT扫描未见明显异常。 5月6日转至我院急诊，查血常规：WBC
20.14 *10⁹/l，NEUT%77.7%，PCT：1.29ng/ml；心梗四项（-）；生化：ALT：95UI/L，AST：73UI/L；床旁UCG：心包积液；ECG：窦速、完全右束支传导阻滞，T波异常（可能前侧壁心肌缺血），考虑诊断为心包积液原因待查、急性心包炎？心血管外科会诊，目前暂无心包穿刺指征，予舒普深静点抗感染、阿托莫兰保肝、热毒宁抗病毒治疗。 并于当日转入我科住院治疗，

 
 5月7日复查血常规：WBC:11.87*10⁹，NEUT%：74.9%。患者无发热，胸闷憋气较前略有缓解，可高枕卧位，全身乏力，偶有恶心，纳眠差，大便成形，小便色黄。考虑急诊治疗方案有效，同时因不能除外结核性心包炎的可能,在原治疗方案的基础上加用可乐必妥0.5gQd
ivgtt。

病毒感染相关检查：甲流、乙流病毒（-）、柯萨奇病毒抗体（-）、巨细胞病毒抗体IgG(+)
IgM(-)；细菌感染相关 ： 痰细菌培养（-)、 PCT（-）、ESR:77mm/h；真菌感染相关 ：痰真菌培养（-）、真菌G试验（-）；结核感染相关 ：结核杆菌抗体试验（-）、T-spot（-）、痰抗酸杆菌涂片（-）；自身抗体检查未见异常。

5月11日患者胸闷症状加重，烦躁伴有胸前区及背部疼痛，心率增快波动在110次/分，急查心脏彩超示：心包积液较前增多（中-大量）左室壁运动普遍减低（EF47%）。体温升高、最高至39，伴有寒战，急查血常规：WBC:18.87*10⁹，NEUT%：86.1%。考虑可能为复杂细菌感染，将抗生素升级为亚胺培南0.5g
Q8h
ivgtt，必要时行心包积液穿刺缓解症状及明确诊断。亚胺培南治疗3天，患者体温仍高。5月14日复查血常规WBC:20.74*10⁹，NEUT%：85.7%。急请感染科会诊认为患者青年男性，急性起病，长期家畜（猪）接触史，双下肢皮肤真菌感染病史3年，不除外耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）感染，抗生素改为万古霉素0.5gQ8hivgtt，此后患者体温逐渐下降，波动在37.5左右。5月15日心包积液穿刺检验结果提示：漏出液，心包积液分支杆菌鉴定（-），心包积液细菌涂片（-） ，细菌培养阴性，肿瘤标记物及病理阴性。

5月16日请史老师看病人，患者青年男性，既往体健，心包仍大量积液，目前体温正常，无发热恶寒症状，但仍有胸闷、憋气、乏力。说明表证已解，“此表解里未和也”，水饮结于胸膈。中医诊断：悬饮，选十枣汤峻逐水饮。

  大戟1.2g
  芫花1.2g  甘遂1.2g  打粉 做成胶囊，用肥大枣十枚水煮半小时，晨起空腹送服，腹泻后喝白粥养胃。

5月17日患者服用上述药物后，服药约半小时后感觉腹中有下沉感，并能听到肠鸣，胃中灼热，恶心，排大便一次，成形软便。间隔不到10 分钟，第 2 次排便，大便不成形，质稀。从第 3 次排便就几乎全是水样便，无其他不适感，共排便10余次。泻后顿觉神清气爽。5月18日复查心脏超声：左房扩大，心包少量积液，已较前明显减少（见附图1）

另“表解者、乃可攻之”，患者体温正常后（5月16日）心包、胸腔积液仍显，5月17日晨服上方，因“表解里未和也”，此时正适峻逐水饮。值得注意在多种抗生素应用下，白细胞仍居高不下，十枣汤应用后应声回落（附图2），提示其可能有一定的抗炎作用，这也有待于现代药理学的证实。

附图2

讨论：十枣汤出自于张仲景《伤寒论》152条：太阳中风，下利呕逆，表解者，乃可攻之。其人漐漐汗出，发作有时，头痛，心下痞鞭满，引胁下痛，干呕短气，汗出不恶寒者，此表解里未和也，十枣汤主之。十枣汤方：芫花（熬）甘遂 大戟 右三味，等分，各别捣为散，以水一升半，先煮大枣肥者十枚，取八合，去滓，内药末，强人服一钱匕，羸人服半钱匕，温服之，平旦服。若下少，病不除者，明日更服，加半钱，得快下利喉，糜粥自养。方由甘遂、大戟、芫花、大枣四味组成，全方药精力专，是攻逐水饮的代表方，用于治疗悬饮病,《金匮要略·痰饮咳嗽病》第21条：脉沉而弦者，悬饮内痛。病悬饮者，十枣汤主之。

 
   十枣汤在仲景原文中主治太阳中风，有形之水客居胸胁之悬饮证。方中甘遂善行经遂水湿，大戟善泻脏腑水湿，芫花善消胸胁伏饮痰癖，三药峻烈，各有专攻，合而用之，其逐水饮，除积聚，消肿满之功甚著，经遂脏腑胸胁积水皆能攻逐。由于三药皆有毒，易伤正气，故以大枣之甘，益气护胃，并能缓和诸药之峻烈及其毒性，使下不伤正。

悬饮为痰饮病之一，是过量的体液停潴于胸腔所引起的。是饮邪停蓄于肺之外，膈之上，胁之下的一种病证。史老师认为古人由于检查手段限制，并不能明确悬饮的具体位置，只是根据临床症状分析判断为“饮停于胸”，实际上现代医学证明心包积液、腹腔积液的患者也会出现古人所说的“悬饮”的临床表现。因此分析十枣汤不仅能治疗悬饮，对于各个部位浆膜腔积液皆有一定的效果。亦有现代医家经多方验证，将其治疗范围扩大为各种水饮停聚胸腹属邪实之证^[1]。

十枣汤起效快，逐水作用强，使患者免受穿刺排液之苦，比较安全，易被患者接受。尤其一些胸、腹水病人经过反复穿刺引流仍复发的病例，应用十枣汤后复发率降低。但应注意十枣汤为峻下逐水之剂，具猛毒之性，在运用中应遵循“衰其大半而止”的原则，中病即止，以免伤其本元，得不偿失，临床体会最好应用于“体质壮实”之人，史老师认为“用之得当，效如应响”。另十枣汤虽然能逐下水饮，但不能治疗水饮停潴的病因。因此，在用十枣汤的同时，应配合其他治本之法更为稳妥。

 上述案例均遵循经典炮制、服法，但因三药性皆辛烈，难以下咽，改拟空心胶囊装服，颇易接受。这一用法的创新更加方便于临床应用，服用后胃肠不适的症状得到了一定的缓解。原文“强人服一钱匕，羸人服半钱匕”，现代考证一钱匕即五铢钱的一钱匕重，为今天的2.85~3.25克^[2]，我们临床上打粉装胶囊，一个胶囊重0.5g，壮实之人可以第一次服用6个胶囊，虚弱之人第一次服用3个胶囊；早餐前1小时或晨起空腹服用；若服药后有水样腹泻，即停药观察，并且准备好白米粥养胃气及津液。胃肠道症状，服药开始肠鸣及轻微腹痛属于正常，都会出现排稀水样便，患者一般会觉得排便后胸闷或者腹胀的症状有改善。但应警惕持续剧烈恶心，呕吐，腹痛，有胃及十二指肠溃疡病者禁用。若水样腹泻，应该注意及时复查电解质，以避免出现离子紊乱。