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十枣汤 大陷胸汤、大陷胸丸、小陷胸汤，是水热互结和痰热互结，治法是苦寒清热利水或苦寒清热化痰。十枣汤方证，是热像不著的水饮郁结于胸胁。 152．太阳中风，下利呕逆，表解者，乃可攻之。其人漐漐汗出，发作有时，头痛，心下痞鞕满，引胁下痛，干呕短气，汗出不恶寒者，此表解里未和也。十枣汤主之。 芫花熬 甘遂 大戟 右三味等分，各别捣为散，以水一升半，先煮大枣肥者十枚，取八合，去滓，内药末，强人服一钱匕，羸人服半钱，温服之，平旦服。若下少，病不除者，明日更服，加半钱，得快下利后，糜粥自养。 前面讲大陷胸汤的时候也简单讲了一下十枣汤。我们都知道十枣汤是一个攻逐水饮的峻剂，以方测证来看，十枣汤治法是攻下，病位在里的实证，水饮内结但无热的状态，正气不虚，因此我们把它归为阳明病，十枣汤无明显内热。如果有内热，大黄、芒硝也是可以加入的，就像大陷胸汤一样。 太阳中风，下利呕逆，其实是外邪里饮，里饮迫于肠导致下利，里饮逆于胃则呕逆。所以仲景强调表解者，乃可攻之，意思是表不解，则表里双解，不能单纯治里饮。如果“漐漐汗出……汗出不恶寒者”，说明表解，表解者，乃可攻之，就可以治里饮了，用十枣汤。 把本条看做仲景的医案，症状就是：下利呕逆，漐漐汗出，头痛，心下痞鞕满，引胁下痛，干呕短气，汗出不恶寒。 水饮郁阻气机，导致症状比较多，如小青龙汤的诸多或然证。其中下利、呕逆、心下痞鞕满、引邪下痛、干呕、短气，都是水饮郁结的表现。水饮下迫于肠则下利、逆于胃则呕逆。水饮上冲可以出现头痛、眩晕，水饮郁阻心下则心下痞鞕满，郁阻胸胁则引胁下痛，逆于胃则呕，水饮迫肺则短气。因为属于阳明病的里实证，正气不虚，所以汗出不恶寒。 整体来看呢，十枣汤方证和结胸有一定相似的病机，都是里实邪（水饮），但十枣汤方证无明显热象，所以只是攻逐水饮，不用清热的大黄、芒硝。甘遂、大戟、芫花，这三味药除了芫花偏温一些，甘遂、大戟都是苦寒的，三味药都是攻逐水饮而著称的药物。 《金匮要略》病悬饮者，十枣汤主之。 《金匮要略》咳家，其脉弦，为有水，十枣汤主之。 《金匮要略》夫有支饮家，咳烦，胸中痛者，不卒死，至一百日或一岁，宜十枣汤。 病悬饮者，十枣汤主之。而悬饮的定义是：饮后水流在胁下，咳唾引痛，谓之悬饮。 水饮郁阻于胸胁，和结胸病机有类似的地方，也容易有疼痛的症状，如悬饮的“咳唾引痛”，支饮的“胸中痛者”。水饮凌心则悸射肺则咳，所以痰饮水湿证也最容易出现呼吸系统的咳痰喘，讲小青龙汤方证的时候也强调过小青龙汤是外邪里饮，其主症也是呼吸系统的咳痰喘。十枣汤是里实证的水饮内停、郁阻于胸胁，所以呼吸系统的咳痰喘也是常见症状。 十枣汤的服药方法 扶正与祛邪贯穿于治疗始终。正是因为甘遂、大戟、芫花三味药都是攻逐水饮的，祛邪的同时也容易损伤人体正气，因此用十枚肥大枣煎汤送服。十枣汤中甘遂、大戟、芫花祛邪，十枚大枣顾护正气，所以任应秋老先生认为十枣汤君药为十枚大枣。 服药方法，根据患者体质调整剂量，如方后注强调的“强人服一钱匕，羸人服半钱”。服药从小剂量加起。若下少，病不除者，明日更服，加半钱，以知为度。服药得快下利后，停药，糜粥自养。 仲景强调了本方是逐邪的，虽然有十枚大枣，也容易伤正气，所以得快下利后，糜粥自养。张石顽谓“但服此方数服，其病如失，后以六君子调补”。后世医家在痰饮消除后多予六君子汤健脾益气以杜生痰之源，或用理气健脾以善其后。都是值得我们借鉴的。要明白十枣汤证如何善后、避免复发。 控涎丹 后世医家认为十枣汤很好，但攻逐力量过于迅猛，做了一些加减改良。南宋陈无择《三因极一病证方论》有两个变方，一个是把十枣汤，从汤剂变成丸剂，叫十枣丸，一个把十枣汤的芫花替换成白芥子，叫控涎丹。甘遂、大戟、白芥子各等分。又名子龙丸、妙应丸。 从控涎丹的名字来看，说明甘遂、大戟、白芥子三者同用，可以发挥高度的排除痰液作用。相对于十枣汤更温和一些，已故国医大师朱良春老先生认为甘遂、大戟而伍以白芥子，实为促使控涎丹发挥更广泛疗效的关键。朱丹溪说:“痰在胁下及皮里膜外者，非白芥子不能达”。王洪绪:“皮里膜外阴寒之痰，非此不治’。《木草经疏》:“能搜剔内外痰结，及胸隔寒痰冷涎壅塞者殊效”。 陈无择将十枣汤演变而为十枣丸和控涎丹二方，是通过实践体会而获得的经验，这在今后剂型改革上值得参考。 当前常用十枣汤治疗胸腔积液，但胸腔积液不能作为十枣汤的诊断标准，还是应该辨证来看。徐灵胎说:“本方乃下痰之方，人实证实者用之”。是非常确当的指示。 如果水饮化热，可以考虑大陷胸汤丸。后世将十枣汤化裁为丸，十枣汤化裁为控涎丹，都是值得我们学习的地方，始终坚持祛邪的同时不伤正气，不过度攻下，要注意祛邪后的扶正，也就是善后。水饮祛除，如何不让水饮复生，也就是善后。水饮祛除，如何不让水饮复生，也是需要关注的地方。 黄伟毅 田东县中医医院肾病风湿病内分泌科主任 副主任医师， 中共党员，在职研究生，学士学位。2006年毕业于广西中医学院（现为广西中医药大学），第七批全国名老中医药专家李振东学术经验继承人，广西第一批（中）壮医优秀临床人才； 师从全国基层老中医药专家李振东副主任医师； 师从全国名中医庞国明教授； 师从广西钦州市名中医、胡希恕经方医钦州传承基地负责人林佳明副主任医师。 2021年加入首都医科大学附属北京中医医院马家驹老师线上私塾班学习至今。 擅长中西医协同治疗慢性肾脏病、尿毒症及其并发症、糖尿病及其并发症、痛风病及并发症、类风湿性关节炎等本专科疑疑难杂病。 崇尚仲景医学，六经八纲辨证，运用经方治疗常见病、多发病如失眠、咳嗽、胃痛、关节疼痛等，善于经方与时方结合治疗疑难杂病，尽己之所能解决患者之病痛，致力于做一代经方传人。
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