六合龙木略要之痛风性关节炎案

病史简述 

邹某，男，57岁。2023年2月23日就诊。

主诉：下肢关节红肿热痛反复发作8年余，再发并加重3天。

刻下：双足第一跖趾关节、膝踝关节肿胀疼痛反复发作8年余，复发3天，以左侧为重，关节屈伸不利，行动受限，伴腰膝酸软，纳可，夜寐欠佳，大便略溏。

既往史：高血压3年，血压最高180/120mmHg，间断口服药物治疗。痛风病史8年，近期每天口服非布司他20mg。

初诊 

1.检查：

（1）体格检查：双足第一跖趾关节、右膝、右踝关节肿胀，以左侧为重，皮色红，皮温升高，压痛及触痛明显，关节屈伸不利。舌质暗红苔厚黄，边齿痕肿胀，舌下静脉瘀滞；脉弦滑。

（2）实验室检查：血常规：白细胞6.33*10^9/L,血红蛋白155.00g/L,红细胞5.11*10^12/L。血尿酸567umol/L。脂类分析:甘油三脂2.33mmol/L↑,总胆固醇5.80mmol/L↑,高密度脂蛋白1.48mmol/L↑。

肝功、肾功、葡萄糖、C反应蛋白未见异常。

（3）辅助检查：

胸部CT复查，与前次片(2022.08.01)对比:1.两肺下叶轻度炎症，较前减轻，随诊；2.肝脏右叶小低密度灶，同前。

超声提示:脂肪肝，胆囊壁毛糙，右肾多发结石，前列腺增大伴钙化.左足第一跖趾关节滑膜增厚伴积液，左足第一跖趾关节内异常回声(痛风石形成?)，请结合临床。

2.诊断：
西医：1.痛风性关节炎，痛风石；2.高血压。

中医：痹病（少阳太阴少阴病）

3.治则：清肝利湿，健脾补肾，通痹止痛。

4.处方：

茵陈15g 黄芩10g 炙甘草6g 炒白术30g 牛膝30g 土茯苓50g 郁金30g

葛根30g 泽泻15g 杜仲10g 威灵仙15g 车前子15g 薏苡仁30g 泽兰30g

水煎服，日2次口服。

替米沙坦片口服降压。

继续非布司他片20mg口服降尿酸。

二诊 

2023年3月2日

病情转归：用药后关节肿痛逐渐缓解，昨日活动后左足肿痛又有发作。

处方：上方加知母15g。

三诊 

2023年3月6日

病情转归：关节肿痛缓解，可以自行活动。化验血尿酸：321umol/L。

班群讨论节选

李享辉老师讲解

分享这个痛风病例，是因为涉及到龙木略要课程龙木的诊断和治疗问题。

首先从诊断上讲，不同的诊断方法都可以判断出该病案属于少阳相火偏旺。

脉：脉弦有力，少阳；滑，夹湿。合起来是少阳夹湿。

舌：舌质红，两边肿胀，少阳；苔腻苔厚，夹湿。合起来是少阳夹湿。

望诊：脸是方型脸，少阳；颜面潮红多油，夹湿。合起来少阳夹湿。

超声检查：有脂肪肝，有胆囊壁毛糙，少阳。

从中西汇通的角度：现代研究发现，痛风或高尿酸血症和激素的代谢密切相关。一般男性多发，而育龄期的女性很少见，说明雄激素旺盛的人，容易出现高尿酸血症和痛风。高雄之人，就表现为少阳相火偏旺，出现龙火升腾的症状。

所以，这个病例涉及到龙木的诊断问题，从舌、脉、望诊、临床表现、辅助检查和中西汇通的各个角度都可以推断出，这个案例的核心病机是是少阳相火偏旺、少阳夹湿。

第二，从龙木的角度治疗龙火升腾引起的高尿酸血症和痛风。

大家提出了用柴妙饮、用侯氏黑散，都是非常正确的。但是其实治病的核心，不在于用哪个方，而在于对疾病背后核心病机的分析，针对核心病机临床上如何精准选药。因为把疾病背后的理明白了，疾病背后的核心病机明白了，有时候选出一个药，其实就是一个方，或者开出去的是这个方，其实背后运用的原理不见得就是这个方。所以说到治疗，还要探讨疾病背后核心的机理。龙木背后的核心机理，就是龙木略要第一节讲的水生木、木生火，离不开以木为核心的水、木、火三脏。

本例患者是痛风的急性发作，木旺表现得比较明显，龙火升腾，少阳相火偏旺，并夹湿。首先从木上来治疗，清木是核心，代表方就是黄芩汤。但是我们方里只用了黄芩和甘草。根据核心病机，把方里的关键药选出来。没用黄芩汤全方是因为患者有明显的大便溏，所以方里没选白芍。其实也可以加上芍药，便溏用其他药来佐制也可以。

夹湿，在黄芩的基础上，加上茵陈，既能清肝，来制约龙火升腾，同时也能够除湿。这时候用柴胡不太合适，用茵陈会更好一些。

水木火三脏，水能生木，之所以会使出现木旺、龙火升腾，一定和水有密切关系。水，有主水不足和客水有余。主水不足，用牛膝、杜仲来补水；客水有余，用泽泻、车前子、薏苡仁、泽兰、土茯苓来泻出客水。

咱们太湖学堂讲病、证、症有机结合。除了要对症状治疗之外，还有取病的思维，其中土茯苓是治疗痛风的专药。土茯苓利水、通痹止痛，能够利下焦之水，治疗客水有余。现代药理土茯苓既可以降尿酸，还可以抗炎止痛，治疗痛风关节炎急性发作。

泽泻是泻相火的专药，能够降低高雄的状态，能够促进尿酸的排泄，治疗痛风关节炎。

车前子、薏苡仁、泽兰都能够泻出客水，具有促进尿酸排泄、降尿酸的作用。同时车前子能够清肝木，能够泻肾水，也能够补肾水。

薏苡仁和土茯苓具有异曲同工之妙，能增强土茯苓的作用，薏苡仁既能够利湿，又能够通痹止痛。

泽兰，除了利水，还能够活血止痛。牛膝配泽兰是一个对药，能够利腰膝间的死血，一攻一补，牛膝补肾，泽兰泻水。

杜仲、泽泻，也是经典的对药的配伍。杜仲，能够补肾，能够利水。泽泻能够利水，有伤肾的副作用，久用泽泻或大量泽泻有伤肾的副作用，而杜仲具有保护肾脏的作用。

第三步是治火。水、木、火三脏，治火，我们选用的是葛根。因为葛根除了有清火、清阳明之热的作用之外，还能够制约龙火升腾，治疗相火偏旺，所以首选的是葛根，而不是治疗局部炎症常用的栀子。从中西汇通角度讲，葛根具有拟雌激素样的作用，可以制约高雄的状态，所以加了葛根就体现了奔豚汤的方义。患者虽然没有明显的奔豚的表现，没有烦躁欲死等类似更年期的症状，但是因为痛风关节炎，高尿酸血症的背后，核心的病机之一就是高雄，就是中医讲的少阳相火偏旺，奔豚的状态。

同时，葛根还能够改善微循环，保护心脑肾。因为长期的高尿酸血症、痛风，会直接损伤血管壁，导致血管的硬化，出现心脑肾的并发症。所以，用葛根有截断的思维在里面。

同时方子里面，还加了大剂量30克的白术。第一点就是木旺能够克土，同时还有大便溏，湿邪困脾；白术健脾除湿，促进尿酸的转化与代谢。

然后就是威灵仙，通痹止痛、化湿的作用。

二诊的时候，患者关节疼痛缓解了，但是活动之后，又有发作的迹象，所以加了15克知母。知母能够清阳明热、消肿镇痛，取自桂枝芍药知母汤的思维，增强葛根清火的力量。