横纹肌溶解症的基础与临床

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横纹肌溶解症

横纹肌溶解综合症（RM）

是指一种以原发性（机械性）或继发性（代谢）骨骼肌损伤为特征的病症，主要影响横纹肌细胞膜、膜通道及其能量供应的多种遗传性或获得性疾病导致的横纹肌损伤，细胞膜完整性改变，细胞内容物（如肌红蛋白、肌酸激酶、小分子物质等，释放进入细胞外液和血循环中所引起的一系列临床综合征，多伴有急性肾功能衰竭及代谢紊乱。治疗通常集中在预防或治疗该病的主要并发症，即急性肾损伤(AKI)。

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肌肉的分类主要是指哪些肌肉？

根据功能可以分为：骨骼肌、心肌、平滑肌，这是我们都很熟悉的一种分类方式；根据形态可以分为：横纹肌和平滑肌。

 其中，骨骼肌和心肌表面有横纹，所以在形态上，它们都属于横纹肌。但是，

横纹肌溶解主要指是骨骼肌出现溶解的情况。

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常见病因

主要可分为物理性及非物理性原因：

• 物理性原因：过量运动、肌肉挤压伤、极端体温（高热、低热）、电击等；

• 非物理性原因：药物、毒物、感染、代谢紊乱（低钾血症、低钠血症、低钙血症、低磷血症、甲状腺功能减退、糖尿病酮症酸中毒）、自身免疫性疾病、内分泌及遗传相关因素（如肌酸磷酸化酶缺陷，肉毒碱软酰基转移酶II缺乏）等。

  1、过量运动：过度运动是导致横纹肌出现溶解最常见的因素之一，这种情况常常发生在没有运动经验的新手当中。很多健身小白在办卡的初期，为了达到减脂塑形的目标，往往有着极其强烈健身欲望。结果，在大重量或长时间的运动下肌肉就出现了溶解。除了运动，在生活当中，由于过度的体力劳动而导致横纹肌溶解的情况也很常见。

  

2、肌肉长时间挤压：这种情况常常发生于车祸、地震、建筑物坍塌等事故当中。例如：在地震中，很多人被建筑物压在地下，十几个小时甚至几天都没有问题，当救援队赶到的时候，他们的意识也都还很清醒。但是，有些伤者在被救起之后，往往十几分钟或者半个小时，他们就慢慢地失去了生命体征。为什么会这样？最主要的原因，就是横纹肌出现了溶解，特别是当这种压迫被解除之后，大量坏死的肌肉组织中的物质就会突然地被释放出来，从而使肾脏和心脏等器官受到很大的刺激。这个时候，伤者的身体本来就很虚弱，然后突然再承受这么大的刺激，有些人可能就会出现猝死的情况。

3、药物或者毒素作用：一些药物可能也会引起横纹肌的溶解，常见的比如他汀类降脂药。对于一般人来说，服用这类药物并不会有太大的副作用，但是对于一些喜欢喝酒的人来说，他们服用之后，发生横纹肌溶解的概率就要大很多，因为他汀类药物和酒精都会损伤肝功能。另外，一些从事较重体力活动的人，服用这类药物之后，也容易发生横纹肌溶解。所以吃药之后，一定不要进行较大强度的体力活动。除了药物的影响，还有很多毒素，例如受污染的小龙虾、有机磷农药、重金属、昆虫的毒液以及蛇毒等也可以引发横纹肌溶解。

附：常见容易导致横纹肌溶解的药物

4、细菌、病毒感染：病毒感染:如腺病毒、巨细胞病毒、柯萨奇病毒、肠道病毒、EB病毒、HIV、单纯疱疹病毒等。细菌感染:如弯曲杆菌、梭状芽孢杆菌、葡萄球菌、链球菌、弧菌、沙门菌、志贺菌、大肠杆菌、军团菌等。

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发病机制

在诸多外漏的细胞内容物中， 肌红蛋白在肾损伤发病中的作用最早受到重视。既往认为，肾小管内形成肌红蛋白管型造成肾小管堵塞是肾损伤的主要发病机制，但肾小管微穿刺实验发现肾小管内压力并未增高，用低于正常或正常压力的缓冲液灌洗肾小管，即可冲刷掉肌红蛋白管型。近期研究 认为来源于肌红蛋白的亚铁血红素在肾小管损伤中起 重要作用，除形成管型外，更重要的是血红素可诱发 OH+自由基形成，引起肾小管土皮氧化损伤。另外，血 红素还是血管松弛介质一氧化氮的清除剂，可引起肾 小管缺血性损伤。由于坏死肌肉组织大量储存水分(可多15 L)，可导致血容量、肾血流量大幅度减少及肾 小管水重吸收增强，最终出现少尿，致使血红素在肾小管内沉积，构成肾损害恶性循环。

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临床表现

1、局部表现：

主要表现为肢体肿胀、无力、疼痛，并迅速加重，一般持续4～5天。严重者可有皮肤变硬、张力增强、运动失灵，受损皮肤周围可出现水疱，远端皮肤灰白、发凉等。早期伤肢脉搏多可触及，以后才逐渐减弱乃至消失，但是约有50%患者可无肌肉损伤症状，甚至出现急性筋膜间室综合征的表现。

2、全身表现：全身乏力、发热、心动过速、恶心、呕吐等。 

3、急性肾衰表现：深色尿（肌红蛋白尿）、尿色素管型、少尿、无尿及氮质潴留。

 横纹肌溶解综合征典型的症状就是肌肉疼痛、肌肉无力、出现茶色尿或血尿，这三种症状通常并列出现。

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辅助检查

1、肌红蛋白血症和肌红蛋白尿

Mb(肌红蛋白)半衰期短(1～3小时)，血循环中低水平的Mb可以被网状内皮系统清除，因而对诊断横纹肌溶解综合征并不敏感。但是，当肌肉损伤时，大量Mb入血，超过其与珠蛋白的结合能力，血浆游离Mb的水平升高，造成肌红蛋白血症。当Mb水平超过5～15mg/L时，开始从肾脏排出，出现肌红蛋白尿症。一般肌肉缺血4～8小时可发生明显的肌红蛋白尿，循环恢复3小时后达高峰，可持续12小时。少量的肌红蛋白不足以改变尿液的颜色，当肌红蛋白导致尿色改变时，提示横纹肌溶解综合征已经发生，即将发生肾功能衰竭。但横纹肌溶解综合征是早期、一过性的表现，可能在明显肾衰竭时为阴性。故Mb阴性也不能排除横纹肌溶解综合征的诊断。

2、CK(肌酸激酶)及其同工酶

CK半衰期可长达1.5天，能正确反应肌肉受损情况，较Mb(肌红蛋白)敏感性高。CK>1000U/L，提示肌肉损伤，CK>20000U/L，出现肌红蛋白尿。因为全身很多脏器中均存在CK，为进一步鉴别其来源，常需做其同工酶分析，正常人CK-MB/CK<1%，当其比值介于1%～3%提示为骨骼肌受损。另外，能反映肌肉损伤的血清酶转氨酶、醛缩酶、LDH(乳酸脱氢酶)等均有不同程度升高。

3、血清电解质及肾功能

由于横纹肌溶解综合征时细胞受损，细胞内的K离子、磷酸盐释放入血，常常出现高钾血症、高磷血症，同时血尿酸升高，血钙下降。当出现肾功能衰竭时肌酐(Cr)、尿素氮(BUN)上升，肌酐增高多大于尿素氮的增高。每日血肌酐上升常超过15～20mg/dl，且BUN/Cr值<10，甚至达2～3。另外，部分患者有凝血功能障碍。血气分析示酸中毒等。

4、血、尿常规

尿隐血多为阳性，有时尿中可见到色素管型。尿糖、尿蛋白阳性提示存在肾小管损伤。部分患者可有血小板减少、贫血、白细胞升高。

5、超声诊断

【1】好发部位：病变位置多较深，常见于小腿、大腿和臀部，可一块或多块肌肉受累。

【2】病变区横纹肌连续性良好。

【3】肌纹理模糊不清，回声增强，呈云雾状或毛玻璃样。

【4】肌间或肌肉与骨表面间见无回声区，呈类梭形或不规则形。

【5】CDFI：病灶内大多没有血流信号，周边组织可有血流信号。

【6】病灶较小者，在正常肌肉中出现局限性均匀低或无回声区域，周边部回声较强且清楚，周围肌肉纹理正常。

【7】病灶较大者，整个肌腹肿大，肌肉内纹理结构消失，回声强弱不均或普遍增高，肌束膜及纤维间隔周围因渗出和水肿，则显示为网状低回声。

【8】鉴别诊断：本病的超声表现是非特异性的，超声诊断应结合病史，血、尿检验进行综合判断。应与肌肉内的外伤性血肿及脓肿鉴别，确诊需要穿刺活检。

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处理措施

1、治疗原则：

横纹肌溶解症的治疗遵循严密监护、早期诊断、及时干预的原则。

2、积极治疗原发病、终止肌细胞破坏：针对引起横纹肌溶解的病因进行治疗，去除破坏肌细胞的因素，遏制肌红蛋白继续入血，避免发生肾损害。如避免过多运动、控制躁动、停止服用相关药物、治疗感染、纠正代谢异常、必要时手术等。

3、积极液体复苏：保证有效循环血量，防止低血容量性休克，保证肾脏灌注，排出肾小管中的肌红蛋白，防止肾功能损害。开始输液速度可达到10～20mL（Kg·h），补液速度依赖于肌红蛋白尿的严重程度，补液目标争取达到尿量>300 ml/h，过多输入0.9%氯化钠可出现高氯性代谢性酸中毒，可输注林格液避免高氯性代谢性酸中毒。若出现急性肾衰，经保守疗法无效时应及早进行血液透析，大多数预后较好。

4、碱化尿液：碱化尿液可减少肌红蛋白分解生成亚铁血红素，防止肾小管损伤，同时对抗代谢性酸中毒和高钾血症，一般静脉应用5%碳酸氢钠碱化尿液，维持尿pH值大于6.5。（保守治疗时亦可口服碳酸氢钠片，1g，3次/日）。

5、利尿加速肌红蛋白的排泄，从而减轻其对肾小管的堵塞和毒性。呋塞米使用不受尿量限制，可优先使用，且有排钾作用，但可加重低钙血症；甘露醇有渗透性利尿作用，还可扩充血容量，改善肾前性缺血，清除氧自由基，减轻对肾脏的氧化损伤，但无尿患者慎用。

6、小剂量糖皮质激素：运动性横纹肌溶解症适量应用小剂量糖皮质激素可预防急性肾衰竭的发生。

7、血液净化治疗：已发生的急性肾衰竭和/或难以纠正的电解质紊乱如高钾血症、持续性代谢性酸中毒，应尽快介入血液净化治疗。

8、低钙血症处理：低钙血症极少需要补钙，因补钙可增加钙在受损肌肉中沉积，而致肌肉损伤，并且在恢复阶段增加血钙水平，而高钙血症需要进行治疗。9、应用抗氧化剂保护肾小管细胞:如去敏铁、谷胱甘肽、维生素E等；丹曲林钠是一种直接作用于骨骼肌的肌松剂，其主要作用部位是骨骼肌的肌浆网，通过抑制肌浆网释放钙离子而减弱肌肉收缩，也可以用来治疗横纹肌溶解症。

10、并发症的治疗：低钙血症一般不主张早期补钙，以免加重横纹肌细胞损伤及恢复期高血钙；急性筋膜间室综合征，甘露醇可降低肌隔室内压力，但无尿患者应慎用，经内科治疗无效的，可行肌筋膜切开减压术；如出现DIC、肝功能不全等应用肝素、保肝等对症治疗。

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如何避免发生横纹肌溶解

1.运动时要循序渐进、量力而行，从小运动量开始，并根据自身情况逐渐增加强度，避免长时间高强度运动。

2、训练前、训练中、训练后，应补充足够的水分和电解质，尤其钠、钾离子，医院治疗横纹肌溶解综合症的方式无非是打点滴（补水）、喊喝水（超级补水）、上厕所（排水），利用自身新陈代谢让肾脏重新健康运作。

3、忌高温高湿环境锻炼，应注意保持通风，避免高温下持续作业，一旦中暑及时降温处理。

4、服用可能引起横纹肌溶解的药物时，不能随意增加剂量，联合用药宜谨慎。特别在应用他汀类药物时更应注意：

5、避免酗酒，防止意外。

6、注意定期做血清肌酶学检查，在使用可能引起横纹肌溶解的药物期间密切关注，一旦出现横纹肌溶解的相关表现如肌肉疼痛，无力，尿液改变等时，应及时就医。

7、一旦出现乏力、肌肉酸痛、尿色改变、尿量减少等，尽早就医。

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