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丰富你的干巴理论，进来仔细读一遍吧 李克绍自己的医案：发作性嗜睡病 一、案：孟某，女，42岁，会计。初诊于1984年3月5日。2个月来，每晚于时左右出现嗜睡症状，不能自制，沉睡1小时左右便醒，醒后一切如常。每次不管是谈话，还是干活，均可和衣坐着而睡，时间从未错过戌时。患者曾试图趁嗜睡证发作之前早睡，以做纠正，但取卧位后反不能入睡，导致彻夜难眠。亦曾服过治疗嗜睡证的单验方，都未取效，于3月5日由人介绍，请予施诊。察其形体略胖，健康肤色，舌淡红瘦瘪，脉沉实稍数。询知有大便干燥史，几个月前曾有一段时间感到胸闷，余无异常。 处方：生地黄9g,熟地黄12g,当归9g,升麻6g,枳实9g,炒杏仁6g,陈皮9g,甘草6g,红花6g,白蔻仁6g,生姜3片。水煎服，下午二时服，每日1剂。 1剂药进后，当晚未发作嗜睡，仅在七时许稍有困意，但已能自己抑 制。药进4剂，嗜睡症基本痊愈，困倦感亦向后延至九时左右。察舌质如前，脉滑稍数。前方去白蔻，加白芍9g,细辛1g,服法如前。 3月15日二诊。上方药服3剂，嗜睡、困倦等症均已消失。患者追诉过去经常数日不大便，是无便意，大便虽较硬而不是大便困难，胸部时有满闷感。前方加理肺降气药。 处方：生地黄9g,熟地黄12g,炒杏仁9g,当归9g,炙甘草6g,升麻3g,枳壳6g,红花6g,紫菀9g,苏梗6g,生姜2片。上方药共服4剂，痊愈。 【按语】余治此病，认为必然与卫气的循行有关。卫气昼行于阳则寤，夜行于阴则寐，行阳行阴，是睡或醒的关键所在。但卫气由行阳转入行阴，或由行阴转入行阳，也有一个交换时间，这个交换时间，一是在平旦，一是在日入，故《灵枢·营卫生会》篇曰：“平旦阴尽而阳受气矣”，“日入阳衰而阴受气矣。”还要说明的是：卫气的内外出入，虽然与时辰有关，但其或出或入的顺利与否，则又与人体的内而肠胃脏腑、外而皮肤分肉有关。也就是说，肠胃等内脏正常，皮肤分肉滑利，卫气的出入就顺利，否则卫气的出入就困难，所以《灵枢·大惑论》说：“人之多卧者，何气使然?岐伯曰,此人肠胃大而皮肤湿,而分肉不鲜焉,肠胃大则卫气久留，皮肤湿则分肉不解，其行迟。夫卫气者，昼日常行于阳，夜行于阴。故阳气尽则卧,阴气尽则寤。故肠胃大,则卫气久留,皮肤湿,分肉不解则行迟，留于阴也久，其气不精则欲瞑，故多卧矣。”由此可见，卫气运行的通道，不管是脏腑还是皮肤分肉，只要艰涩而不滑利，就可以改变卫气运行的常度。 如何治疗卫气运行失常？《灵枢·决气》篇论及治疗失眠证时说：“调其虚实，以通其道，而去其邪，饮以半夏汤一剂，阴阳以通，其卧立至。”“以通其道”,“阴阳已通”,都说明营卫运行之道的通畅与不通畅,是寤或寐是否正常的关键。 本患者的突然性嗜睡，是可以用卫气运行失常来说明的。日夕是卫气由行阳转入行阴的关键时刻，午后七时，正是申、酉之交，日夕之时。《灵枢·顺气一日分为四时》篇说：“日入为秋”，“夕则人气始衰”。《素问·生气通天论》说：“日西而阳气已虚，气门乃闭，是故暮而收拒。”以上这些 文献都有力地说明，申酉之交出现突然性嗜睡，是卫气由行阳将要转入行阴的外在反应。本患者阴虚血燥，大便常秘，清气当升而不升，故嗜睡不能自制；浊气当降而不降，卫气行阴之路也不畅，因此倏地又醒。申酉是阳气已虚之时，此时嗜睡不能自制，说明卫气已有下陷之势，故方中用升麻以助其升；又因肾阴虚，肝血燥，卫气行阴之道涩，故从滋阴养血，升降阴阳着手，拟就本方。本方的基础是通幽汤，方中有升麻以升清，以防卫气按时而下陷，又加入枳壳之降，以“通其道”，使当降者按时而降。总之，是以药物之升降，助卫气恢复其行阴行阳之常。养阴润燥，是调其脏腑以通其道，并使之有伸缩的余地。加白蔻仁者，是宽胸散结，以利升降；加杏仁、紫菀、苏梗等是调肺气，既可改善便秘以利于降浊，亦有助于卫气的运行，因为肺主诸气，肺气一调，既可改善便秘以利于降浊，亦有助于卫气的运行，患者服第1剂后，使嗜睡状态从晚7时推移至晚9时，由不可抗拒的嗜睡，转变为只是身体怠惰，乃是阴阳之路初通未畅之故。本案是以升降阴阳法治疗睡眠失常。卫气行阴行阳，亦必与肺气关。 以升降阴阳法治疗睡眠失常，并非我的创见。《圣济总录》之坐拿丸，亦系升降并用法，该方主治膈上虚热，咽喉噎塞，小便赤涩，神困多睡。方为：坐拿草、大黄、赤芍、木香、升麻、枳壳、黄芪、木通、麦冬、酸枣仁、薏苡仁等份为末，蜜丸如梧子大，每服20丸，麦冬汤下。本案中升麻、枳壳并用，就是取义于此方。 我：上篇和下篇都被发过了医案，不允许重复发，只允许转发别人的，所以就放一起发吧，两篇文章都很好，放一起阅读，学习效果不错。 二、术附汤治肩周炎的体会 《医论医话》李克绍 王某，中年男性，1984年8月9曰在千佛山医院就诊。自述左肩胛喜暖卡怕凉，活动受限已半年余。睡时必须用被严密盖好，否则自觉有凉风外袭。抚摸患部肌肉较无病处明显发凉。曾多方治疗未见好转。诊断：此乃肩关节周围炎，或称凝肩，重者称漏肩风，乃局部受寒，气血凝结所致。予以近效方术附汤（药量酌改）处方：生白术30g，炮附子15g，生姜3片，枣2枚，水煎服。 3剂后疼痛减轻，继服10余剂，痊愈。 二、分析 术附汤见于巜金匮要略·中风历节篇》，原文是＂治风虚，头重眩、苦极、不知食味，暖肌、补中、益精气。＂＂风虚＂是病理，＂头重眩、苦极、不知食味＂是症状，＂暖肌、补中、益精气＂是指本方的药理作用。这段文字里要特别注意的是＂风虚＂和＂暖肌＂这两点，才能灵活地运用本方。＂风虚＂因虚受风，这就提示我们应把治疗的重点放在＂虚＂字上，＂风＂则是次要的。＂头重眩、苦极、不知食味＂等，则提示病人脾虚不能运化精微所带来的一系列症状的重点举例。术附汤的作用，既然能＂补中益精气＂，那么头眩等症亦必迎刃而解。但风虚病人，其头眩等症，是可有可无，可多可少的，例如本案病人，没有这些症状。所以本案用此方的主导思想，是把重点放在＂暖肌＂二字上。受风后只发凉，没有寒热症状，这当然是虚性反应。张璐云：＂肩背痛有因寒伏结者，近效白术附子汤＂。这是因为白术生用，善走肌肉，配附子之辛热，走而不守，内温脏腑，外暖肌肉。《伤寒论》之去桂枝加白术汤，服后半日许为什么能＂其人身如痹＂？方后就说＂此以附子、术，并走皮内逐水气未得除…＂云云。正因为附子与术合用，有走皮内、暖肌肉、逐寒湿、镇疼痛的效果，所以《伤寒论》中少阴病，身体痛、骨节痛等用附子汤，就是因为附子汤中是术附并用的。 白术附子合用，既然有暖肌、袪寒、镇痛的明显作用，所以临床遇到风寒湿痹等症，除了新发者可加入羌活、独活、细辛、防风等治标之药物以外，对于反复发作的慢性病人，一般只是重用术附，更觉药简效速。白术要生用，要重用，至少每剂30克，可足加至60克、90克。附子一般用15克即可。据历年试用，本方在一般情况下，三五剂即可有效，重者需服至三四十剂。尤其对于常服羌活、独活、细辛、防风、川乌、草乌等方效果不大，或随愈随发的病人，改用本方更为理想。因为本方是补益精气之品，不但可以纠正攻邪伤正之偏，而且可以久服无弊。 附：术附汤原方 白术二两 炮附子一枚半 灸甘草一两 上三味，每五钱匕，生姜五片，大枣一枚，水盏半，煎七分，去滓，温服。 （注：药量为汉制） |
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