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一 我们都知道，生命就是一个时间流逝的过程，时间是线性的，一去不复返。可以说，生命的所有生理和病理现象都离不开时间。中医认为，“天覆地载，万物悉备，莫贵于人，人以天地之气生，四时之法成……”，这里即明确地告诉我们，生命与时间相关。 再如，圣人提出：“春夏养阳，秋冬养阴，以从其根”。显然，圣人参天则地而发现生命与时间相关。可以说，整个中医的学术思想其实就包含着“四时五脏阴阳”的整体观、天人相应理论、生命的对立统一观等，且这些理念和观点无不与时间相对应。 中医有五运六气理论，五运六气理论的核心即是人与天地相参，而天地产生时间，故时间影响着人的生命与健康状态。如果能正确理解并掌握时间，不但有益于养生，即预防疾病，亦有益于治疗疾病。 二 由此说来，疾病即与时间相关。我们要想保持健康，要想治愈疾病，都离不开对时间的把握。本文只以咳嗽为例，来讨论时间与咳嗽的关系。 咳嗽是生活中极为常见的一个疾病。而且，咳嗽发作与时间有着密切的相关性。若能深刻分析咳嗽的时间性，对于精确辨证和指导用方用药无疑是极有价值的。 其一，一日之内随昼夜变化与咳嗽的规律 《内经》明言：“阳气者，一日而主外，平旦人气生，日中而阳气隆，日西而阳气已虚，气门乃闭。”说明随着昼夜推移而人体的阳气有盛衰之变化，而阴阳盛衰之失衡又是病情变化的根本原因。 可以说，一天昼夜交替，随着天地阳气状态的不断变化，人的生理与病理亦跟着产生变化。从生理上讲，早晨阳气生发，中午阳气旺盛，下午阳气收藏，晚上阳气闭藏。 在病理上，疾病大多白天较轻，夜晚加重。正如《内经》所强调的：“百病者，多以旦慧昼安，夕加夜甚。” 按阴阳变化的道理，白昼为阳，夜晚为阴。就咳嗽而言，若咳嗽为阳邪所感，在白天则两阳相搏，外邪引动内邪，故咳嗽加重；但若咳嗽为阴邪所感，因白日阳气旺盛，阴阳互搏，故阴邪减弱，故咳嗽减轻。 若咳嗽为阴邪所感，在夜晚外邪引动内邪，则阴邪两感旺盛，故咳嗽加重；但若咳嗽为阳邪所感，在夜晚则阴阳相搏，阳邪减弱，咳嗽减轻。 再从一日的阴阳消化变化来分析：夜半之后天地之间阳气渐升，阴气始衰，此时阴中有阳。若有热邪，得天地阳气之助，其势渐张，由此说半夜之后虽以阳虚型咳嗽较多，但热性咳嗽亦见增多，乃至发展成上午的主要咳嗽证型。 日中至黄昏，天地之间阳气渐衰，阴气始增，此时阳中有阴。若属阴液亏损之人，逢此时阴气当盛而不盛，影响人体阳气敛藏，则虚火上越，肺失清肃，故以虚热性咳嗽多见。 合夜至鸡鸣，天地之间阳气入脏，阴气独盛，《内经》有谓：“合夜至鸡鸣，天之阴，阴中之阴也。”此时若感受寒湿之邪，则往往凝结不化，导致人体气机不畅，故阳虚型咳嗽多见。 而且，随昼夜节律变化而产生的咳嗽往往与病机的阴阳属性相关。以小儿内伤咳嗽为例，即与昼夜节律之间存在相关性。一般来说，黎明前咳嗽以食积居多；清晨咳嗽以痰热壅肺居多；午前咳嗽以肺热炽盛居多；午后、黄昏、夜间咳嗽均以阴虚为主。 再如，《幼幼集成》提出：“清晨嗽者属痰火，午前嗽者属胃火，午后嗽者属阴虚，黄昏嗽者火浮于肺，五更嗽者食积滞于三焦”。 其二，一日之内随十二时辰变化与咳嗽的规律 再者，人体气血在十二经脉内流行不止，一天分为十二时辰，分属十二经。其对应规律是：寅属肺，卯属大肠，辰属胃，巳属脾，午属心，未属小肠，申属膀胱，酉属肾，戌属心主，亥属三焦，子属胆，丑属肝。 十二经脉分属十二时辰，这是把经脉与时间完美地结合了起来。这说明人体气血周流与日月变化产生的日周期相配合，有兴有衰的规律。 大体可以这样说，当患病时，某一时辰疾病发作明显，即当为所主时辰相对应的脏腑气血旺盛，正邪相争所致。由此说，我们可以根据疾病发作的时辰，推衍出病邪在哪个脏腑。 关于这个理念，《内经》明确提出：“五脏各以其时受病。”说明时间的规律性对疾病的影响是非常重要的。姚止庵认为：“五脏虚则应王不王，邪乘虚入；五脏之受病仅在应王之时，故云各以其时受病也。” 以咳嗽为例，朱丹溪在《丹溪心法》一书中结合一日之中的咳嗽时间，分析病机进行论治。他说：“上半日多嗽者，此属胃中有火……午后嗽者，多属阴虚”。以下从医理来分析一天不同时间咳嗽的可能病机。 上午咳嗽：上半日为午前，即辰时、巳时，为阳中之阳。从以上时辰与脏腑相对应的理论来分析，相对应正好为足阳明胃经及足太阴脾经所主，故考虑此时咳嗽为胃火犯肺所致。 再者，上午为阳气升腾之时，易助阳邪伤肺致咳嗽加重，多伴有口干、咽痛，痰黄稠等热性。反之，若上午咳嗽减轻者，则为寒饮，此为阳长阴消之故。 下午咳嗽：午后为阳中之阴，为阴分所主，按照《内经》“邪气盛则实，精气夺则虚”的理论，其咳嗽加重说明阴分不足，故属阴虚。《古今医统大全》曰：“午后嗽多者，属阴虚。”从临床来分析，午后咳的阴虚多由阳邪作祟所致。下午本为阴长之时，火热伤阴以致阴血不足以润肺，肺燥邪扰则咳嗽。 上半夜咳嗽：上半夜指的是酉至亥时（17点至23点）。黄昏咳剧多为虚火，《血证论》曰：“黄昏咳嗽，为阳将入阴，浮火不能内敛，入肺而咳。”即以肺脾或肾阳虚为本，浮火为标。 半夜咳嗽：半夜咳嗽大体说来主要有两种，一种是阴虚，一种是寒饮。 半夜阳长阴消，若肺阴受损，或肾阴亏虚，不能上滋肺金，则肺失滋润，气逆为咳。多表现为久咳，无痰或少痰，咽干隐痛难忍。《幼幼集成》云：“咳而久不止，并无他证，乃肺虚也。”即是指此类阴伤之咳。 寒饮为阴邪，半夜阳气初长不足以制之，入夜则凝聚，阻碍肺气而咳，至日中得阳化则咳减。 清晨咳嗽：清晨起床前后咳嗽加剧多为有形之邪阻滞。朱丹溪在《丹溪心法》中认为是“胃中食积”，而林珮琴在《类证治裁》中则认为是“宿痰”。两者在临床中均为常见，其理由是：早晨人清醒后，肝气疏泄元气至周身，人体才能活动。但内有宿痰或食积阻滞（多为肺脾气虚所致），肝气舒展受阻，机体欲清气道而上逆为咳，咳后有形之邪被咳出或移居一隅，无碍元气疏布则咳嗽消失。故病机以脾肺气虚、宿痰食积，肝气不畅为主，治宜健脾肺、化痰食、理肝气。 另有一种痰饮为患的咳嗽，也表现为晨咳明显，但与时辰无关，主要是因为痰饮流动性较大，体位改变时痰饮流动，刺激气道而致咳，故其咳嗽不止在清晨，凡人体起、卧，甚至坐、立皆可导致咳嗽加剧，此单单降逆化痰即可。 子（午）时咳嗽：子午时是阴阳的转折点，子为阴退阳进，午为阳退阴进。故子午时咳嗽发作频繁常提示阴阳失调，为气机的升降中枢紊乱，脏腑辨证当归于脾气虚弱，肝胆不宁，阴阳失调。临证时多见脾气虚弱症候，如面色㿠白，倦怠乏力，头晕心悸，舌淡苔白，脉弦细。《金匮要略心典》谓：“欲求阴阳之和者，必于中气，求中气之立者，必以建中也。” 有学者对喉源性咳嗽患儿进行研究发现，喉源性咳嗽有明显的时间节律性，主要咳嗽时间在晨起、睡前和夜半，其中风邪犯肺以及卫外不固型主要发生在清晨5-7时；脾虚痰浊型主要发生在21-23时，阴虚火旺型主要发生在1-3时。其咳嗽性质以中度咳嗽为主。 也有学者通过对小儿肺炎支原体感染后咳嗽发作时间规律的调查得出，风热引起的咳嗽主要在清晨以及夜间戌时发作，风寒犯肺证的咳嗽有集中在夜间19-21时的趋势，而肺气虚证咳嗽其没表现出明显的发作时间。 有学者研究了1040例咳嗽，发现在定时咳嗽的病例中有半数以上发生于晨，即寅卯两时。从中医来分析，此时正是气血流注肺、大肠二经之时。气血流注如潮汐之长，肺、大肠经气血旺盛，与病邪相搏，故咳嗽易于在此时发作。 其三，一年之内随四时变化与咳嗽的规律 《内经》明言：“阴阳四时者，万物之终始也，死生之本也。逆之则灾害生，顺之则苛疾不起……”，说明四时季节变化对人的生命活动及疾病有着深刻的影响。 正常情况下，一年四时气候呈现出春温、夏热、秋燥、冬寒的节律性变化，因此人体也就出现了相应的变化。但是当气候剧变超过人体适应自然环境的能力，则就会出现疾病。 以咳嗽为例，尤其是外感咳嗽，即有着明显的季节性体征。《内经》对此有着详细的记述，如“秋伤于湿，冬生咳嗽”；“秋伤于湿，上逆而咳”。这些都说明秋冬季节为咳嗽多发之时。 从五行关系来说，肺脏所主之季为秋，变动为咳；而秋季主清静肃杀之气，其性收敛下行。湿为长夏之气，具有生化受纳之性，与秋令之气不符。如果长夏湿盛，又因秋季过早收敛，则会使外湿入内，如此一来，待到严寒冬令，外寒引动内湿则作咳嗽。 且咳嗽的病位在肺，而肺主治节，即调节人体跟上天地变化的节律。若肺气虚，主治节的能力减弱，就容易在睡、醒变化之时尤显调节之力不足，加之肺气失宣，就容易在肺当令之时出现咳嗽。 从生活中来观察，咳嗽以秋冬多见，而其他季节亦可发生。春季万物复苏，人体气血活动增强，而春又为肝所主，此时咳嗽当考虑春季阳气生发和肝气旺盛的因素；夏季气候炎热，气血运行旺盛，同时津液外泄，而夏又为心所主，此时咳嗽当考虑夏季外界气候炎热及身体内热亢盛的因素。 《万病回春》提出如下论述，颇为精当：“春是上升之气，夏是火炎上最重，秋是湿热伤肺，冬是风寒外束。” 三 为什么要分辨咳嗽与时间的关系呢？我的思考是，这样有助于掌握时间，从而提升辨证的精确度，这也为我们在临证治疗咳嗽用方用药时可以多一份把握。 比如《丹溪心法》就提出：“上半日多嗽者，此属胃中有火，用贝母石膏降胃火。午后嗽多者，属阴虚，必用四物汤加炒加炒蘗、知母降火；黃昏嗽者，是火气浮于肺，不宜用凉药，宜五味子、五倍子敛而降之。五更多嗽者，此乃胃中有食积，至此时火气流入肺，以知母、地骨皮降之。”朱丹溪不但提出了咳嗽因时发作的现象，还提供了治疗的思路和方药，这些最值得我们临床参考。 大体说来，咳嗽病因多端，故治法亦多，包括疏风宣肺、利咽宣肺、清燥宣肺、涤痰清肺、泻肺化痰、宣肺利湿、导滞化痰、养阴润肺、补肺健脾等等。但万变不离其宗，必以顺应肺之宣降功能为其要旨。我的思考是，若能把握咳嗽的时间规律，即有助于调节肺失宣降的病机，从而提升治疗咳嗽的疗效。 以小儿咳嗽为例，《小儿药证直诀》提出：“治嗽大法，盛即下之，久即补之。更量虚实，以意增损”，认为邪盛者当先去实，脏腑虚损者当以补益为主，并根据小儿病情变化迅速的特点要随时审视病情，根据虚实变化调整用药。我的思考是，除按以上思路辨证用方用药之外，还要考虑咳嗽发作的时间因素。凡是咳嗽与时间相关的，都应该考虑其与时间的相关性，从而提高用方用药的精确度。 比如，咳嗽变异性哮喘常在夜间起夜时咳嗽，这是什么原因呢？按医理来分析，卫气白天则在阳分，夜则入于阴，由此导致夜间时护卫肌表的功能下降。《景岳全书》指出“卫气者，阳气也。入于寐时，则卫气入于阴分。此其时，非阳虚于表者而何？”显然，夜间卫阳虚于表，夜间气温低，外寒加于表，加重肌表郁遏，直伤卫气、肺气，而此时，肺宣发治节能力最弱，夜间起夜，卫气虚相应调节的能力差，难以适应寐醒之变化，故短暂起夜时即表现出咳嗽。收起 |
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