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来源：懋式百科全书 一.概述 MRCP（Magnetic Resonance CholangioPancreatography）磁共振胰胆管成像是采用磁共振技术来显示胆道、胆系及胰胆管的一种成像显示方法。MRCP各位老师都很熟悉，英文Cholangiopancreatography 胆胰管成像可能很多人记不住。医学英语和普通英语一个差别就是词汇多，单词长，发音不好通过单词拼读出来。但是医学英语的词汇一般都是词根组合、前缀+词根+后缀，或者词根于词根之间的组合。cholangio是胆道、胆管的词根；pancreatic是胰腺的的意思，大家应该非常熟悉胰腺的单词是pancreas，而-graphy是成像成像的后缀，医学影像学中有很多技术都有这个后缀词根；不同词根及前后缀之间用o连接，所以这个单词其实也不难记忆。  图1：ERCP示意图 和MRCP类似的一个单词叫做 ERCP （ E ndoscopic R etrograde C holangio P ancreatography），翻译过来就是（经内镜）逆行性胰胆管造影术。 Endo-是内、在内的前缀，-scopic表示观测、观察，当然endoscopic这个词本来就是内窥镜的，用内镜的方式的意思。 Retro-是一个使用比较多的前缀，代表向后的，回顾的，倒退的。 大家还记得我们的回顾性心电门控是怎么表述的吗？ Retrospective，回顾性研究，回顾性分析都是这个前缀。 grade这个单词大家熟悉，可以理解为年级、级别、阶段。 retrograde就很好理解了，为了信达雅和结合技术把它翻译为逆行性的。 而同样的单词cholangiopancreatography在MRCP中翻译为成像，在ERCP中翻译为造影术更恰当。 因为ERCP是一种有创性的手术方式，并且会注入造影剂以使胆囊及胆管系统显影，所以用造影术是比较合适的。   图2、3：ERCP图像 讲了这么多，其实就是一些记忆医学词汇的方式，主要是联想和推理以及举一反三。学医其实不能死记硬背，否则根本不可能记得住，除非是最强大脑，所以只能用巧方法，理解记忆，自己推理，延展类比。 扯回来，胆道系统影像学检查方法很多，除了前面说的MRCP和ERCP，还有X线胆囊造影，CT检查，超声等。不同检查方式有不同的优劣，本期内容我们就不重点讨论这个了。  图4：X线胆囊造影（左边造影前、右边造影后） 二.MRCP 相对于其他的影像技术，MRCP可以在无创的、不引入外来对比剂的情况下，通过胆道系统与其他组织的天然对比来达到影像显示的目的。 MRCP成像的原理其实非常简单，就是一种水成像技术。胆囊、胆系及胆道中有胆汁充盈，由于胆汁是液体组织，一般来说具有长T2的特性。所以采用重T2加权成像的方式成像，使用长TE，其他组织信号已经几乎衰减完全了，而液体组织由于具有长T2，还有信号，这样就形成了对比。 当然，还要注意，胆囊内的胆汁并不是纯水，所以和自由水的长T1长T2值不同。有时候胆汁浓缩以后，呈短T1表现，在T1加权像上甚至能表现为高信号或者分层样的高低信号。  图5：水成像原理示意图（图片来自杨正汉老师讲课视频） 一般的MRCP成像序列都是长TE的重T2加权序列。 当然磁共振水成像内容很多，包括：MRCP、MRU、MRM、MR淋巴管成像（后面有机会再写）。 三.胆道系统解剖 在进行MRCP技术讲解之前，我们还是先来了解一下胆道系统的解剖。学医的应该对于这个比较熟悉，当然我们还要注意，有很多胆胰管的先天性变异及发育异常疾病。  图6：胆汁的流动，反映胆胰系统（图片来源于3D人体解剖书籍）  图7：胆道系统解剖 如上图所示，更好的反映胆胰管系统的解剖。 学好医学影像学（主要是指影像诊断）关键就是必须要学好解剖学（系统解剖学、局部解剖学和断面解剖学）和病理生理学。 上图中，1代表胆囊，这点不用过多解释了；7是肝脏；8和9分别是右、左肝内胆管（注意图中，方向不要搞反了）；8（RHD）和9（LHD）汇合到一起形成10肝总管（CHD）；11是胆囊管Cystic duct；11和10汇合到一起形成12胆总管（common bile duct）；4是胰管、5是胰腺；胆总管和胰管汇合开口于十二指肠大乳头；2代表Oddi括约肌；3是肝胰壶腹（又叫Vater氏壶腹）；6是十二指肠。 正常的大体解剖了解了，后面对于MRCP的图片判读就容易多了。这里再次强调，以上的图片是正常的解剖图片。胆道系统，胰管系统是存在先天性变异及发育异常的，所以有可能大家看到的MRCP胆胰管系统不是这个结构。  图8：Biliary normal variants and artifacts, Radiology 2015  图9：MRCP注意看图中标记的线 有时候，我们组MRCP经常能看到一根比较亮的线竖着穿过胰管。有老师认为是伪影，有老师认为是其他结构。看了一些文献，有的说这个是淋巴管，扫描MRCP出现这个的概率不多。还有文献说和人种有关系，貌似中国人出现这个多。这个位置看着是胸导管？（我们专门有针对胸导管成像的序列，效果非常好）对于这个问题，我也没有过多研究，看看老师们有什么高见，可以留言。   图10-13：飞利浦专业胸导管成像序列 四.扫描前准备 扫描前的准备工作是非常重要的，特别是对于磁共振检查来说。每一位磁共振技师都应该有“磨刀不误砍柴工”的思想。我很早就说过，磁共振图像做得漂亮，“七分靠摆位”。 扫描前的病人准备工作，技师准备工作，线圈、摆位等做好了，一般来说图像都非常好，而且一次检查成功，反而节约时间。 检查前病人一般空腹4~6小时，所以腹部及MRCP检查最好约在上午。大体上MRCP的病人检查前准备工作和腹部相似。 检查前，检查病人身体，MR Safety筛查。 病人体位：一般采用仰卧位，双手上举或者不上举都可以，如果是老年人尽量不上举。 放置好呼吸门控装置（做腹部如果用膈肌导航或者其他方法可以不放，但是MRCP推荐一定要放置，因为MRCP成败和被检查者呼吸情况非常相关）。 训练患者吸气-呼气-屏气等。 另外， 一般大部分医院扫描MRCP之前没有做其他处理；也有部分医院扫描MRCP之前，要注射6-542（山莨菪碱）。这样可以抑制胃肠道蠕动，对胆总管下段显示有利。根据我的经验，注射了6-542以后，大概10分钟病人上去检查是最合适的，这个时候差不多病人感觉口干了，药效开始起作用了。 图14~16：扫描MRCP前注射6-542，十二指肠蠕动得到有效抑制，胆总管下段及十二指肠乳头部显示清楚（图片来源于陕西省汉中市中心医院培训） MRCP检查摆位跟腹部一样。扫描线圈一般采用Torso线圈（腹部多通道相控阵线圈），当然现在基本上大部分公司的磁共振都一体化了，所以线圈摆位相对不复杂。 如果不是一体化系统的线圈，是那种上下两片的相控阵线圈，需要注意一定要使上、下两片对齐。 目前飞利浦的几款磁共振，基本上都是一体化系统的，比如：Ingenia 3.0T，Ingenia DNA 3.0T，Ingenia CX 3.0T（有压缩感知的），Ingenia 1.5T，Multiva 1.5T，Prodiva 1.5T.....。老一点的飞利浦经典的Achieva系列还不是一体化系统的，所以在做腹部或者胆道系统扫描的时候，需要注意线圈的摆位（上、下两片对齐，一致）。 五.MRCP扫描 一般来讲，我们不建议临床医生单独就开一个MRCP检查单过来，因为这样影像信息不全，容易遗漏。大部分医院都是做MRCP必须至少要做一个腹部平扫。当然，中国这么大，不同地方有不同地方的扫描习惯和形成的约定俗成的检查方式。 如果单独扫描MRCP，我们除了扫描定位像，首先需要扫描一个冠状位的T2WI好作为参考。最好再推荐扫描一个T2脂肪抑制的横轴位，这样MRCP的定位就更准确了。 定位的时候，在冠状位和横轴位上面一起定MRCP扫描的角度。 图17：MRCP的定位 关于在横轴位上定位的角度，MRCP有几种不同的打角度方法。 图18：MRCP扫描角度一 如上图所示，第一种扫描角度，是在3D冠状位扫描的时候，在横轴位上，扫描角度平行于主胰管走形。使用该定位角度显示胰管及胆总管下段可能比较好，但是对于肝内胆管，则由于角度问题，不能最好的反映左、右肝管汇合成肝总管的情况。 图19：MRCP扫描角度二 如上图所示，第二种扫描角度，是在3D冠状位扫描的时候，在横轴位上，扫描角度平行于左、右肝内胆管走形。使用该定位角度显示左、右肝内胆管及肝总管比较好，而且大家注意，使用这种角度，配合合适的FOV和扫描层数可以躲避到腹主动脉。而使用第一种定位角度，一般是无法躲避腹主动脉的。 六. 3D MRCP vs 2D ssh MRCP 讲完如何定位以后，我们开始进入MRCP扫描序列。 目前大部分医院MRCP序列都选择 3D薄层冠状位扫描 或者 2D单激发放射状扫描 。 不同医院扫描习惯不同，有的医院只扫描3D MRCP，有的医院觉得3D效果不好或者扫描时间长只扫描2D单激发的。 其实，我们推荐两种都扫描，这里我给大家举个例子就清楚了。 图20：冠状位T2WI，可以发现胆囊内明显的结石 如上图所示，女性，59岁，还不用MRCP，普通冠状位T2WI就可以明显观察到胆囊内多个结石。 分别行3D MRCP和2D MRCP扫描，我们来看看效果。 图21：3D MRCP扫描 如图，3D MRCP扫描，容积采集后，然后做MIP（最大信号强度投影重建）。 3D MRCP优点是：信噪比高，可以出薄层图像，而且可以通过图像后处理MIP形成胆管树形结构图，这种图临床医生非常喜欢看，对胆管系统整体结构显示清晰。 但是，3D MRCP也有致命的缺点，如图，如果没有经验的影像医生或者临床医生只看重建的MIP图，而不看原始的薄层图像，则容易出现假阴性（由于最大信号强度投影的图像后处理算法关系，有可能把本来的充盈缺损，显示结石的给遮掩了）。本来有结石的，结果做了MIP后，无法显示充盈缺损了。另外，3D MRCP序列扫描时间也长。 图22：2D MRCP扫描 如图，2D单激发MRCP扫描。一次激发采集一层或者多层。 2D MRCP优点是：扫描速度快。一次激发采集1层或者多层，直接出图像，能够很好的显示结石的充盈缺损。 缺点是：信噪比比3D的低，一次扫描出1~几层，单层层厚厚，有部分容积效应。 所以，理论上为了保证好的诊断效果，我们推荐3D MRCP和2D ssh MRCP都要扫描。当然，3D MRCP扫描完，一定要看原始薄层图像，有经验的诊断医生不可能只看MIP图去诊断。 图23：3D MRCP，原始的薄层图像（原始图是非常重要的） 3D MRCP扫描完，一般会进行一些图像后处理，比如MIP，当然也有医院为了图像美观进行裁剪，把多余不要的部分修剪掉。当然，直接MIP生成图像也是可以的。临床医生比较喜欢看重建的MIP图，因为它的胆管树形结构显示清楚。但是，作为放射科医生，一定要注意，在诊断的时候，必须看原始的薄层图。 图24：3D MRCP MIP，裁剪后把不需要的修剪掉 2D MRCP一般是采用单激发序列，而且采用的是放射状扫描。该序列的定位如下图。 图25：2D MRCP放射状扫描定位 扫描2D MRCP的时候，有些老师希望能够加快扫描速度。一次屏气扫描几层。 该序列是单激发扫描，理论上单激发扫描序列一次激发即完成扫描。该序列一般需要屏气扫描。 但是我有技巧，仔细观察的老师会发现，该序列的屏气时间和TR是一致的。比如，我TR设置为8000ms，则该序列一次扫描屏气时间是8s；如果TR设置为6000ms，则该序列一次扫描屏气时间会6s。 其实，该序列的采集信号时间只有1200ms，大概就是1s。为什么会屏气8s或者6s呢？其实是等待一个TR时间，组织弛豫恢复。所以，如果病人呼吸平台期好，根本不需要屏气，直接在病人呼吸平台点击扫描，采集数据即可，完成采集数据只需要1.2s，其余时间并没有采集数据，病人是可以呼吸的。这也是为什么做MRCP最好放呼吸门控，监控呼吸的原因。 如果病人身体条件好，屏气时间长，完全可以一次屏气出几层图像，这样可以减少屏气次数。 图26：修改单次屏气扫描的层数 另外，2D MRCP扫描一般是厚层扫描。扫描层厚推荐在30mm~60mm之间。一般我们默认的层厚是50mm。 层厚太厚，部分容积效应明显；层厚太薄，信噪比又太低。所以，一定要权衡。 图27：胰头区囊性占位，肝内胆管、胰管扩张（Ingenia 1.5T图像） 有的时候，如果要诊断胆囊结石或者胆管结石，相对难度不大。明显的结石，经常在常规的横轴位T2WI或者冠状位T2WI上即可显示。难度大的在于胆总管下段的占位或者不确定的梗阻。 图28：横轴位显示明显的胆囊结石 七.其他技巧 MRCP扫描，图像完美与否，除了我们的准备工作，扫描定位，序列设计，还有病人的本身条件，肠道情况，呼吸情况等。 胆囊、胆管及胰管内均为含液体的高信号，而肠道内、脊髓内的液体及淋巴管也是高信号。有时候可以通过口服阴性对比剂来抑制肠道内高信号，或者服用其他东西。 华西医院的唐鹤菡老师在一次讲座中提到，可以口服枸橼酸铁铵来抑制肠道高信号，最简单的甚至可以通过服用红茶。 另外，可以增强后做MRCP，道理和增强后做臂丛一样，可以抑制肠道的高信号。 八.3D MRCP 参数 3D MRCP一般来说参数我们修改得比较少，但是大家仔细研究参数，还是有修改和调节的空间的。 在单激发2D的MRCP中，一般是采用放射状扫描，如图前面文章写的髋臼盂唇扫描一样。 这里需要注意，单激发2D MRCP扫描，TR用户可以自己设置，由于是单激发，所以TR一般比较长。设置为shortest后，系统都默认是5670ms。为了增加信噪比，可以延长TR，一般我推荐把TR设置为8000ms。前文文章说过，增加TR，其实屏气时间不增强，系统显示屏气时间8s，是因为要等待这个TR时间，采集时间一般就是1s左右。另外，单激发扫描的层厚，一般推荐40mm或者50mm：太薄了，信噪比低；太厚了，部分容积效应重。 而3D MRCP则相对来说有很多地方可以修改。 系统默认的原始扫描protocol中，激发模式采用的是multishot多激发，用户可以修改为single-shot单激发。TE一般来说都是非常长的TE，系统默认为shortest，一般能达到500ms以上。如果设置为single-shot，则可以把TE改为400ms左右，不用太长。另外FOV不用过大，有些用户FOV设置为400mm有点大了，而且周边图像不好，一般我们推荐设置为260mm左右（260mm*260mm）。 回波间隔Echo spacing尽量设置为最小。 当然，如果有压缩感知，那么这个MRCP就更好做了，可以使用cs大幅度的加速。 图29、30：常规3D MRCP，扫描时间4:06min 图31、32：使用10倍压缩感知，3D MRCP，扫描时间1:09min 图33、34：使用24倍cs，3D MRCP，扫描时间18s 当然，有老师问，我们没有新机器，没有压缩感知，也想18秒内做完3D MRCP可能吗？有可能，下面就来非常干货的部分。 九.16秒的3D MRCP 16秒的3D MRCP是很多老师最喜欢的，因为确实节约了时间，增加了临床流通量，让病人获益了。 3D MRCP主要采用的是飞利浦的GRASE序列，这个序列其实就是自旋回波和梯度回波序列的结合。该序列在飞利浦中还用来做3D pCASL。 可能有些老师看了文章不知道如何修改参数，基本上参数都写给大家了，照着修改，输入到自己的机器里就可以了。当然，部分参数不会完全一致，比如Achieva和Ingenia可能在回波链大小上面就有区别。我再把主要的参数在这篇文章中写一下。 Scan mode：3D Fast Imaging mode：GraSE shot mode：multishot TSE factor：10~14 turbo direction：Y DRIVE：yes 3D non-selection：yes EPI factor：6~10 epi direction：Y voexl：1.1*1.1mm（推荐） slices：50~60层 TE：shortest TR：shortest SENSE（并行采集）：P2 S2或者P4或者P3.5 Fat suppression：SPAIR 这里修改参数需要注意，使用了GRASE后，用户可以控制TSE factor和EPI factor。这两个参数用户可以组织达到一个最优的值。最后根据扫描层数，体素大小，FOV：260mm*260mm就可以了，最终让扫描时间控制在16~19s，保证一次屏气能完成扫描。 由于采样GRASE序列，TR和TE并不是太长，所以做MRCP的时候会辅以脂肪抑制。 图35：3D MRCP GRASE，50层，扫描时间16s 图36：3D MRCP 60层，增加SENSE，扫描时间不变16s 另外还要注意，3D MRCP 16s这个GRASE序列，在3.0T上效果好。1.5T，大家也可以试着用这个参数调。但是很多老师发现，要么就是这个扫描时间降不下来，要么就是扫描出来效果不理想。因为1.5T信噪比毕竟比3.0T低，所以在1.5T上，我们不推荐这样做。 十.总结 本文总结了MRCP的原理、扫描准备、扫描序列及参数，以及注意事项，希望对各位老师有所帮助。 |
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