|
子宫内膜上皮化生是非肿瘤性的改变 (虽然化生也可以同子宫内膜增生或癌共存，但化生本身是非肿瘤性的)，是指正常子宫内膜上皮被另一种不同类型的分化上皮局灶性地或广泛地取代。各种上皮化生通常是并存的。 化生通常累及非分泌状态的子宫内膜并且常与雌激素过多有关。子宫内膜息肉中常见化生。其他相关因素包括外源性激素治疗(尤其是无对抗雌激素疗法)、放置宫内节育器、慢性子宫内膜炎和子宫积脓。后两种情况与鳞状上皮化生关系密切。 子宫内膜化生性改变思维导图
一、子宫内膜上皮化生 1、鳞状化生 鳞状化生是子宫内膜上皮化生的最常见形式之一，鳞状化生通常只是局灶性改变，但偶尔也会出现广泛性鳞状化生伴腺腔闭塞，以致难以评价原有的腺体成分，特别是桑葚样鳞状化生。鳞状化生常见于子宫内膜样腺癌和子宫内膜增生。鳞状化生也见于子宫内膜息肉中。 鳞状化生分为2型，即典型的鳞状化生和桑葚样化生，二者有时共存。典型的鳞状化生的特征是明显的鳞状分化细胞成片排列，可见细胞间桥、细胞膜清晰或角化，有时还可见角化物引起的组织细胞和巨细胞反应。罕见情况下，典型的鳞状化生累及大部分或全部子宫内膜表面，以至宫腔内表面广泛被覆鳞状上皮，这种情况称为子宫鱼鳞病。
子宫内膜的鳞状化生。典型鳞状化生显示清楚的鳞状分化特征，有界限清楚的细胞膜 桑葚样化生由圆形细胞团或成片的合体细胞样细胞组成，这些细胞团或细胞常充满腺腔，细胞核位于中央，形态温和，呈圆形、卵圆形或纺锤形，分布均匀，有时可见小核仁。细胞边界不清，核分裂象少见或缺乏，可以出现中央坏死。桑葚样化生是否确属鳞状化生还存在分歧，因为桑葚球中缺乏典型鳞状化生的形态学特征，例如角化、细胞间桥及明显的细胞膜。 免疫组化染色，桑葚样化生与鳞状化生对比
桑葚样化生没有鳞状化生的确切免疫组化证据，但不成熟的鳞状特征不能排除。
2、黏液性化生 黏液性化生是子宫内膜上皮化生中相当少见的一种形式，最常见于癌前病变和恶性病变，也可见于子宫内膜息肉。如果子宫内膜上皮细胞被大量胞质内含有黏液的细胞所取代，类似于子宫颈管细胞，即可将其诊断为黏液性化生。正常子宫内膜的上皮细胞可含有少量的细胞内黏液，尤其是分布于朝向腺腔的部位，但出现大量胞质内黏液时应当诊断为黏液性化生。
不伴有恶性或癌前腺体增生的黏液性化生中常有小的微乳头状突起，细胞核小而一致，核分裂象罕见或缺乏。重要的是，子宫内膜的旺炽性黏液性增生是黏液腺癌的特点，即使有子宫肌层的浸润,细胞学改变也可相对温良，几乎没有核分裂活性。因此，子宫内膜复杂性黏液性增生就存在特别的诊断难题，尤其是活检标本需要留意。 在子宫内膜活检标本中，形态结构中具有任何程度的复杂性黏液增生时都应当考虑高分化黏液腺癌，并使用“子宫内膜复杂性黏液性增生”这一术语，可在评注中说明子宫存在高分化黏液腺癌的显著风险。罕见情况下，子宫内膜黏液性化生伴发于女性生殖道其他部位 (如子宫颈管和卵巢)的黏液性病变，可能是区域效应的一种表现，或者发生于Peutz-Jeghers息肉综合征患者。 3、纤毛细胞化生(输卵管上皮化生) 输卵管上皮的所有三种细胞类型（纤毛细胞、分泌细胞和插入细胞）都存在时，使用输卵管上皮化生，而纤毛细胞上皮化生是指上皮细胞主要被纤毛细胞取代，但这两个术语经常互换使用。输卵管化生的纤毛细胞通常胞浆为嗜酸性。 子宫内膜的表面上皮，尤其是处于增殖期的表面上皮中，出现纤毛上皮细胞是正常的。只有当一个或多个子宫内膜腺体内含有纤毛细胞时才诊断为纤毛细胞化生。化生的纤毛细胞形态温和，核呈圆形、轻度复层，有小核仁，通常含有丰富的嗜酸性细胞质。纤毛细胞化生与雌激素刺激密切相关。
粘液化生与纤毛化生共存 4、透明细胞化生 透明细胞化生罕见，其特征是子宫内膜上皮细胞被含有大量透明胞质的细胞所取代，这也是妊娠期的特征之一，与Arias-Stella 反应有重叠。透明细胞化生可能被误诊为透明细胞癌，鉴别要点在于透明细胞化生的细胞核形态温和，并且子宫内膜腺体的结构和分布正常，此外病变局限、没有肉眼可见的肿瘤、没有间质浸润，并且呈ER强阳性。一部分(但非全部 )子宫内膜透明细胞癌呈ER阴性。
5、靴钉样细胞化生 靴钉样细胞化生或鞋钉样细胞改变罕见，其特征是细胞顶部出现圆形泡状突起，可累及子宫内膜表面或者突入腺腔内(细胞核往往位于顶部泡状突起内，形似钉头)。鞋钉样细胞化生可能是子宫内膜刮除术后的修复现象，也可见于子宫内膜息肉表面。鞋钉样细胞化生亦可发生于妊娠时。某些透明细胞癌中也可见鞋钉样细胞，需要进行鉴别。鉴别标准类似于透明细胞化生与透明细胞癌的鉴别标准。
6、嗜酸性化生 嗜酸性化生或嗜伊红性化生较常见，特征是出现含有大量嗜酸性胞质的上皮细胞。细胞质可呈颗粒状，此时称为嗜酸细胞化生。超微结构示细胞质内出现大量线粒体，类似于其他器官的嗜酸细胞的特征。纤毛细胞化生也常有丰富的嗜酸性胞质，与嗜酸性化生有所重叠。嗜酸性化生的上皮细胞的细胞核可以出现明显的非典型性，类似于其他器官嗜酸细胞常见的退变性核非典型性。主要需要鉴别的是子宫内膜样腺癌的嗜酸性亚型，鉴别要点为嗜酸性化生缺乏肉眼可见的病变，并保留正常的腺体结构。
7、乳头状合体细胞化生 它不是真正的化生，而是与月经期或非月经期子宫内膜表面破溃相关的一种退变或修复现象。同义词包括嗜酸性合体细胞改变和表面合体细胞改变。乳头状合体细胞化生的增殖活性和核分裂指数均较低，属于变性和退化现象。乳头状合体细胞化生常见其特征是子宫内膜上皮细胞形成小灶合体细胞样或者微乳头状增生，其中可含有小腺腔，缺乏间质支撑，没有纤维血管间质轴心。细胞质通常呈嗜酸性，常伴有中性粒细胞浸润。也可有轻度核非典型性，少数病例中可见核分裂象。 透明细胞化生和乳头状合体细胞化生，需要与II型子宫内膜癌或浆液性EIC相鉴别。免疫组化对这些病例的鉴别有价值，浆液性EIC和II型子宫内膜癌中通常有细胞核p53弥漫性强阳性反应，而ER一般是阴性或弱阳性。与此相反，大多数化生上皮呈ER阳性，而p53呈弱的异质性反应模式。小部分子宫内膜上皮细胞核的p63免疫反应呈阳性，据推测这些细胞是储备细胞或基底细胞，也是各种化生上皮的起源。 乳头状合体细胞化生的局灶性改变可以发生在子宫内膜样腺癌表面。乳头状合体细胞化生仅限于子宫内膜表面，并伴有其他相关的形态学特征，例如凋亡碎屑、中性粒细胞浸润、腺体融合和间质崩解，从而可与子宫内膜样乳头状腺癌或浆液性癌相鉴别。
图2：组织崩解后，子宫内膜腺体再生，形成表面微乳头状结构，上皮内常见中性粒细胞 8、乳头状增生 通常发生于绝经后女性，其特征包括具有纤维血管轴心的乳头结构，并有不同程度的乳头分支和细胞簇形成。乳头被覆上皮的细胞核形态温和。乳头状增生中通常都有上皮化生 (包括最常见的黏液性化生、嗜酸性化生或纤毛细胞化生)。乳头有时完全位于囊内(乳头伸入囊性扩张的子宫内膜腺体内 )，另一些乳头累及子宫内膜表面。乳头状增生最常见于子宫内膜息肉的表面，在一些病例中呈旺炽性增生。这些现象可能与激素类药物相关。 鉴别诊断中：缺乏核非典型性有助于排除子宫内膜样癌和浆液性癌。 依据结构的复杂性和增生程度，乳头状增生可进一步分为2种类型；第1种类型的特征是乳头结构单一、短小，无明显分支，结局通常良好。因此，有人建议使用“子宫内膜良性乳头状增生”来定义这一类型。 第2种类型的特征是乳头结构相当复杂，病变常常较广泛且多发，复发风险高，常合并发生腺癌。因此，使用“复杂性乳头状增生”来定义。
9、Arias-Stella反应 几乎总是与妊娠(包括宫内妊娠和异位妊娠) 或滋养细胞疾病相关，少数情况下是激素(尤其是孕激素)治疗后的继发性改变。最重要的鉴别诊断是透明细胞癌。如果已知患者妊娠，或可见妊娠相关的其他形态学特征，如间质蜕膜化等，则Arias-Stella反应的诊断一般比较简单。Arias-Stella反应只累及先前存在的正常子宫内膜腺体，没有间质浸润，也没有占位性病变。虽然有核增大和核非典型性，但是核质比不高。
妊娠期Arias-Stella 反应。腺上皮复层排列，胞质空泡化，细胞核增大 二、子宫内膜间叶化生 各种类型的间叶化生均可累及子宫内膜间质，这些化生类型都很罕见。有 2 种理论来解释间叶化生的发生机制:源于子宫内膜间质的化生，或者源于流产或器械操作后的胚胎残余。间叶化生组织应当与癌肉瘤或子宫其他肿瘤中的异源性间叶成分相鉴别。 1、平滑肌化生 子宫内膜中最常见的间叶化生。子宫内有一种多能干细胞，它具有分化为子宫内膜间质和平滑肌的能力，子宫内膜间质中夹杂小灶平滑肌的情况并不少见，这样的病灶有时称为子宫内膜内平滑肌瘤。有些子宫内膜内的平滑肌结节可能是由正常子宫内膜和肌层的不规则连接导致的。 2、软骨化生和骨化生 罕见，大多数病例中软骨和骨可能是胚胎源性，尤其是在有流产史的年轻女性的子宫内膜组织中发现的那些。但子宫内膜癌的间质中也罕见软骨和骨组织。不要将子宫内膜癌中的良性软骨或骨化生误诊为癌肉瘤中异源性肉瘤样成分。罕见情况下，子宫内膜骨化与子宫腔粘连综合征(Asherman 综合征)相关
3、神经胶质化生 罕见。大多数病例的子宫内膜中的神经胶质(必要时可用免疫组化 GFAP阳性确认)是先前流产的结果。 4、脂肪化生 罕见，如果子宫内膜活检或刮除术标本中有脂肪组织，必须高度警惕有子宫穿孔的可能性。子宫内膜活检标本中出现的脂肪组织还可能来源于脂肪瘤、脂肪平滑肌瘤、含有脂肪组织的错构瘤或癌肉瘤 5、髓外造血 罕见情况下，子宫内膜中可见髓外造血灶，通常与潜在的造血疾病相关，偶尔也可能是残余的胚胎组织 来源WHO5版图，留言A-I分别是什么化生，检测一下吧
参考资料： 1、Diagnostic endometrial pathology ,2019 ,T.Yee Khong 2、Blaustein女性生殖道病理学 第7版 薛德彬主译 2023年 3、第5版WHO 女性生殖道肿瘤 |
|
|
