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引言 子宫内膜受刺激后，可出现化生性改变。如对此不了解，可能会造成解读困难、并极有可能误判其风险。请看根据美国阿肯色大学医学院（University of Arkansas for Medical Sciences）病理专家Mallinger、Quick在《SurgicalPathology Clinics》杂志发表的文章而编译-子宫内膜化生性改变。病理医师、妇产科医师、肿瘤科医师、病理学教师、外科医师、规培学员、在校医学生、患者、健康人群。 化生是某些刺激所致的适应性改变，具体表现为细胞质和/或细胞核的形态学改变。最常见的如鳞状化生/桑葚状化生、黏液样化生、输卵管上皮化生；少见类型如乳头状合胞体样化生、分泌性化生、滑膜样化生。某些化生会有相对特异的特征，如桑葚状化生与CTNNB1突变有关、分泌性化生与激素影响有关、乳头状合胞体样化生为反应性改变等。需要注意的是，仅诊断化生性改变并没什么意义，因为化生性改变可见于良性、癌前、恶性子宫内膜；因此实际工作中应先做出主要诊断，其次才是注明化生性改变。
子宫内膜可见到两种形式的鳞状化生，不过只有一种是真正的鳞状化生。所谓真正的鳞状化生、即角化型化生，罕见于子宫内膜，此前曾称之为子宫鱼鳞病（ichthyosis uteri）。这种鳞状化生表现为子宫内膜表面被覆一层成熟鳞状上皮，可能是长期刺激或慢性炎症所致。另一种相对常见的鳞状化生是桑葚状鳞状化生或桑葚状化生，这种化生具有鳞状化生的某些特点，如旋涡状结构、嗜酸性胞质增多，但无鳞状表型（如p63一般阴性或极少许阳性）。桑葚状化生常与AH/EIN及癌有关，免疫组化常表达β-catenin（细胞核/细胞质）、CD10、CDX2。目前已明确，病变中β-catenin表达于细胞核的桑葚状成分并无助于病变进展。关于桑葚状化生有几点需要注意：拟诊AH/EIN而评估腺体与间质比例的时候，病变中的桑葚状成分不应计算在内；桑葚状成分可类似筛状，此时并不代表是癌。尽管桑葚状成分本身并不认为是肿瘤性病变，但出现桑葚状化生应引起注意，因为这一现象与AH/EIN及子宫内膜癌有关。
子宫内膜中常见输卵管上皮化生，这一现象与雌激素刺激增加有关。腺体内衬纤毛细胞，尤其是病态增殖、或无排卵性子宫内膜中腺体更是如此。他莫昔芬治疗患者中输卵管上皮化生增多更支持对其发生原因的推测。输卵管上皮化生可出现细胞学异型性，并因此而考虑到高级别上皮内瘤变可能。免疫组化p53、TERT着色，一定程度上支持这种情况下的异型性是反应性。
子宫内膜可出现黏液样化生，这种情况与雌激素水平过高有关。有研究将其分为A、B、C三组并强调结构复杂性的意义。所谓A型病变是指散在黏液样腺体、或小的上皮簇，无明显的细胞学异型性或结构的复杂性；B型和C型则上皮的结构复杂性逐步增加，C型同时出现细胞学异型性。有研究表明A、B、C型病变后续活检检出癌的几率分别为0%、64.7%、100%。进一步研究表明复杂性黏液样化生中有PAX2染色缺失、KRAS突变，但结构简单的病变中无此异常。这也表明结构逐渐复杂、和出现遗传学异常方面有一定相关性。因此，结构简单的黏液样化生可能可以视为良性，但有黏液分化情况下出现显著结构复杂性则应引起重视，并立即重新取材、或考虑行子宫切除手术。
图9. A，A型黏液样化生，镜下为形态温和的单层黏液上皮；B，B型黏液样化生，常表现为上皮簇，但并无细胞核的异型性；C，C型黏液样化生，上皮结构复杂，且细胞核具有异型性。
所谓乳头状合胞体样化生与子宫内膜崩解、修复有关。上皮可以出现嗜酸性胞质增多、细胞增大，但核浆比无显著改变，细胞核有轻度至中度异型性。常见假乳头状结构及嗜酸性粒细胞浸润。这些特点可能会考虑到癌的可能，如浆液性癌或透明细胞癌。此时细胞学异型性的程度、核浆比是重要判定指标。免疫组化p53、p16、Ki-67有一定帮助，乳头状合胞体样化生时p53应为野生型着色，但部分病例中其着色会高于背景中的着色水平；p16也可出现过表达，因此影响与浆液性癌的鉴别；Ki-67增殖指数低于浆液性癌中的增殖指数。
图10. 嗜酸性/乳头状化生，其部位相对表浅，且有大量中性粒细胞。
滑膜样化生，是最近在11例应用曼月乐（左炔诺孕酮宫内避孕系统）患者中报道的，具体表现为细胞呈栅栏状、扁平样，与子宫内膜表面垂直。免疫组化可局灶表达CD68，不表达ER、PR、CK。滑膜样化生的临床意义尚不明确，但病理医师应了解这一现象、尤其在使用宫内避孕系统的患者。
图11. （A）子宫内膜表面的滑膜样化生，下方间质局灶有扩张的腺体及蜕膜化的间质（箭头所指）；（B）上皮及间质内局灶细胞表达ER，但滑膜样化生的细胞均不表达；（C）免疫组化CD68，间质内及表面的滑膜样化生区域有阳性表达，示树状突样的组织细胞。（该图引自International Journal of Gynecological Pathology, 34(6), 570–575.）
Mallinger WD, Quick CM.Benign andPremalignant Lesions of the Endometrium[J].Surgical pathologyclinics,2019,12(2):315-328.DOI:10.1016/j.path.2019.01.003
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